□ 李香菊

腎癌是泌尿系統(tǒng)腫瘤最常見的惡性腫瘤之一，約占我國所有惡性腫瘤的3%。據(jù)全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，2014年全國腎癌新發(fā)病例數(shù)為6.83萬例，死亡病例為2.56萬例，發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的第15位。近年來國內(nèi)外腎癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重威脅到人類的健康。本期我們就來了解一下腎癌病理學(xué)。

在了解腎癌病理學(xué)之前，我們先了解一下腎臟正常的組織形態(tài)。我們知道腎臟表面有腎被膜，分為三層，由內(nèi)向外分別是纖維膜、脂肪囊和腎筋膜。腎實(shí)質(zhì)是由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成的，而腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位——腎單位則由腎小球、近端腎小管、髓袢和遠(yuǎn)端腎小管組成的。血液在腎小球內(nèi)經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和腎小球上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）形成的濾過屏障生成原尿，再經(jīng)腎小管的重吸收、濃縮等生成尿液。腎小球毛細(xì)血管有系膜，系膜細(xì)胞具有巨噬細(xì)胞的特點(diǎn)，可支持和保護(hù)腎小球毛細(xì)血管、吞噬轉(zhuǎn)運(yùn)大分子物質(zhì)、調(diào)節(jié)毛細(xì)血管血流量、產(chǎn)生多種細(xì)胞因子等，具有多種生理功能。而腎小球和腎小管之間是腎間質(zhì)，由間質(zhì)細(xì)胞、纖維和基質(zhì)組成。

腎癌的病理學(xué)診斷主要依靠組織病理學(xué)，標(biāo)本主要通過腎活檢和術(shù)中取材獲得，腎活檢多數(shù)采用穿刺針經(jīng)皮穿刺，病理醫(yī)師不僅要在光學(xué)顯微鏡觀察，必要時(shí)還要行免疫組化、免疫熒光和電子顯微鏡檢查。細(xì)胞病理學(xué)無創(chuàng)或微創(chuàng)，在腎癌的診斷中也有其獨(dú)特的優(yōu)勢，可通過對常規(guī)尿液、腎盂尿液或膀胱沖洗液等標(biāo)本進(jìn)行診斷，但陽性率相對較低，而對逆行腎盂刷片或經(jīng)皮細(xì)針穿刺獲得的標(biāo)本診斷陽性率高，與組織病理學(xué)有很高的符合率。

腎癌（腎細(xì)胞癌）通常發(fā)生在成人，平均年齡為55～60歲，而發(fā)生于兒童的腎細(xì)胞癌較少，且多與基因異常相關(guān)。男性腎癌患者更為多見，男女比例約為2∶1。多為單側(cè)發(fā)生，據(jù)報(bào)道雙腎發(fā)生率僅為1%。血尿、腰痛和腹部腫塊是腎細(xì)胞癌患者常見的癥狀，但三者很少同時(shí)出現(xiàn)，腎癌患者還可出現(xiàn)體重減輕、貧血、發(fā)熱等全身癥狀。大體上，腎細(xì)胞癌多數(shù)位于腎皮質(zhì)，界限清楚，周圍有纖維性假包膜，切面實(shí)性，常為金黃色，且常因出現(xiàn)出血、壞死、囊性變使得腫瘤呈多彩狀，色彩斑斕。顯微鏡下可見實(shí)性腫瘤細(xì)胞巢或腫瘤細(xì)胞呈腺管樣排列，實(shí)性細(xì)胞巢有間質(zhì)分隔，間質(zhì)可有不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤或可見成簇狀的紅細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞較大，細(xì)胞邊界清楚，細(xì)胞質(zhì)豐富，可因大量糖原沉積表現(xiàn)為透明細(xì)胞（圖1），也可因有明顯的嗜酸性顆粒表現(xiàn)為嗜酸性細(xì)胞。電子顯微鏡下可清楚地看到透明細(xì)胞可見內(nèi)有豐富的糖原、數(shù)量不等的脂類物質(zhì)及少量細(xì)胞器，細(xì)胞頂面有纖細(xì)的為絨毛和大量發(fā)育良好的細(xì)胞連接；而嗜酸性細(xì)胞內(nèi)則含有大量細(xì)胞器及少量糖原和脂類物質(zhì)。兩者形態(tài)差別主要由于細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器和糖原、脂類物質(zhì)的含量不同造成的。癌細(xì)胞細(xì)胞核居中，有時(shí)可見奇異核。免疫組化檢查顯示上皮性標(biāo)記如角蛋白、EMA、CEA等呈陽性，且常為角蛋白和波形蛋白雙陽性。細(xì)胞遺傳學(xué)異常方面最常見的是3號染色體短臂末端缺失，從1區(qū)3帶開始。這種細(xì)胞遺傳學(xué)異常導(dǎo)致了VHL基因異常，從而使VHL蛋白缺失，VHL蛋白原本應(yīng)結(jié)合的低氧誘導(dǎo)因子-α亞單位（HIF-A）聚集，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血小板源性生長因子B（PDGF-B）等增多，血管增生，為腫瘤輸送更多的營養(yǎng)，促進(jìn)腫瘤生長。索菲拉尼、舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制劑（TKI）類靶向藥物即是通過阻斷VEGF形成發(fā)生作用的，而另一類靶向藥物mTOR抑制劑如依維莫司和替西羅莫司則是通過影響HIF-A的形成發(fā)揮作用。

圖1 腎透明細(xì)胞癌

腎細(xì)胞癌除上述經(jīng)典型之外，還有很多亞型，根據(jù)其形態(tài)學(xué)特征、細(xì)胞遺傳學(xué)異常等不同介紹如下：

1.乳頭狀腎細(xì)胞癌：約占腎細(xì)胞癌的15%，長期血液透析者易發(fā)生此類型。常多中心、雙腎發(fā)生，大多僅局限于腎。顯微鏡下可見有復(fù)雜的乳頭狀結(jié)構(gòu)形成，間質(zhì)中常見中性粒細(xì)胞或泡沫狀巨噬細(xì)胞浸潤，還可見到大量砂粒體。免疫組化顯示CK7陽性。細(xì)胞遺傳學(xué)異常與經(jīng)典腎細(xì)胞癌不同，沒有3號染色體短臂的缺失，而是3號染色體長臂、7、8、12、16、17和20號染色體呈三倍體及Y染色體缺失。一些遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌還與c-MET癌基因突變有關(guān)。乳頭狀腎細(xì)胞癌預(yù)后比經(jīng)典型要好。

2.腎嫌色細(xì)胞癌。占腎細(xì)胞癌的5%，腫瘤為實(shí)性邊界清楚的腫塊，切面灰白或褐色，均質(zhì)，與經(jīng)典型不同，沒有出血或壞死。顯微鏡下可見腫瘤細(xì)胞呈巢狀或腺泡狀排列（圖2）。癌細(xì)胞邊界清，胞漿豐富，核周圍可見透明區(qū)，這是由于胞漿內(nèi)含有大量小泡所致，這些小泡Hale膠體鐵染色陽性?？捎锈}化。免疫組化顯示EMA、CK7、CD9、CD82等陽性，CD10表達(dá)率高，波形蛋白陰性。嫌色細(xì)胞癌需要與嗜酸細(xì)胞腺瘤區(qū)分，前者細(xì)胞核皺褶、染色質(zhì)濃染，后者細(xì)胞核呈圓形，且前者Hale膠體鐵染色陽性，后者陰性。細(xì)胞遺傳學(xué)異常多為1、2、6、10、13、17和21號染色體缺失?？傮w預(yù)后好于經(jīng)典型腎細(xì)胞癌，但如有肉瘤樣成分預(yù)后很差。

3.集合管癌。占腎細(xì)胞癌的1%～2%，多見于年輕男性，多位于腎髓質(zhì)，顯微鏡下可見管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)，周圍有結(jié)締組織增生反應(yīng)。腫瘤周圍集合管上皮細(xì)胞常見非典型增生。植物血凝素和高分子量角蛋白陽性，黏蛋白一般陽性。細(xì)胞學(xué)遺傳學(xué)異常表現(xiàn)為1、6、14、15和22號染色體呈單體，而沒有經(jīng)典腎細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌的細(xì)胞遺傳學(xué)改變。惡性度高，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖2 腎嫌色細(xì)胞癌

4.肉瘤樣腎細(xì)胞癌。也稱為梭形細(xì)胞癌、間變性癌或癌肉瘤，占成人腎細(xì)胞癌的1%。主要有梭形腫瘤細(xì)胞和多形性瘤巨細(xì)胞構(gòu)成，需要與惡性纖維組織細(xì)胞瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤等形態(tài)相似的肉瘤區(qū)分。預(yù)后差。

其他類型如腎小管囊性癌及黏液小管和梭形細(xì)胞癌預(yù)后較好，而腎髓質(zhì)癌惡性度極高，預(yù)后差。

由上述可知，不同病理類型的腎細(xì)胞癌惡性度不同，預(yù)后差別極大，因此明確腎癌的病理類型至關(guān)重要。另外，還有一部分腎癌與以下疾病或綜合征相關(guān)：①von Hippel-Lindau?。╒HL）。這是一種常染色體顯性遺傳病，基因位于3p2.5.5，此病表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、常為小腦和視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤，腎、胰腺和肝囊腫，多部位（包括內(nèi)耳）的透明細(xì)胞腫瘤以及嗜鉻細(xì)胞瘤。據(jù)報(bào)道50%及以上的VHL患者合并腎細(xì)胞癌，常為多灶性，有囊腫形成。②遺傳性平滑肌瘤病腎細(xì)胞癌綜合征。這也是一種常染色體顯性遺傳病，特征是皮膚和子宮平滑肌瘤及腎細(xì)胞癌。③獲得性多囊腎病。約有半數(shù)長期血液透析患者發(fā)生獲得性多囊腎病，部分此類患者可同時(shí)發(fā)生腎細(xì)胞腺瘤和腎細(xì)胞癌。④成人型多囊腎病和多囊性腎瘤。此種情況并發(fā)的腎細(xì)胞癌，常雙側(cè)多灶。⑤結(jié)節(jié)性硬化癥。有報(bào)道結(jié)節(jié)性硬化癥患者中腎細(xì)胞癌發(fā)生率較高。此外，有報(bào)道惡性淋巴瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤可與腎細(xì)胞癌共存，肺癌與腎細(xì)胞癌的共存也不少見。

目前隨著人們健康意識的提高和體檢的普及，越來越多的腎臟疾病得以早期發(fā)現(xiàn)，常有親戚朋友體檢發(fā)現(xiàn)腎腫物或腎囊腫，焦慮不安地前來咨詢或就診。其實(shí)，腎囊腫性疾病者包括遺傳性、散發(fā)性、發(fā)育異常性和獲得性腎囊腫等多種類型，其中以單純性腎囊腫最為常見，絕大多數(shù)為良性病變。但對腎囊腫也不可掉以輕心，通過前面的敘述我們知道一部分囊腫可以并發(fā)腎癌，還有一部分本身就是囊性腎癌，要找專業(yè)醫(yī)生就診。如果體檢報(bào)告顯示為腎實(shí)性占位或者患者出現(xiàn)血尿、腰痛、腹部腫塊、體重減輕、貧血、發(fā)熱等癥狀，更要盡早就醫(yī)，行腎盂靜脈造影、超聲、CT或MRI檢查和病理檢查明確診斷。對于VHL、遺傳性平滑肌瘤病腎細(xì)胞癌綜合征、獲得性多囊腎病、成人型多囊腎病和多囊性腎瘤以及硬化性結(jié)節(jié)病等易合并腎癌或腎癌高發(fā)的疾病或綜合征更是要注意，復(fù)查中著重檢查腎臟，以期早發(fā)現(xiàn)早治療。