高源

[摘要] 目的 觀察新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭應(yīng)用機(jī)械通氣與肺表面活性物質(zhì)（Pulmonary surfactant，PS）治療的效果。方法 方便選取2017年1月—2018年7月該院收治的重癥肺炎伴呼吸衰竭新生兒78例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（機(jī)械通氣+PS，39例）與對(duì)照組（機(jī)械通氣，39例）。比較兩組血氧分壓（Partial pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧分?jǐn)?shù)（Fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2），PaO2/FiO2、血二氧化碳分壓（Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2）、PaO2、乳酸值、治療時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組PaO2/FiO2為（284.47±48.09）、PaO2為（9.78±1.36）kPa高于對(duì)照組的（237.91±49.26）、（7.92±1.13）kPa，PaCO2為（4.82±0.63）kPa低于對(duì)照組的（5.68±0.73）kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.224、6.569、5.570，P=0.000）;觀察組吸氧總時(shí)間為（96.62±18.07）h、機(jī)械通氣為（95.47±17.40）h、住院時(shí)間為（21.29±4.58）d均短于對(duì)照組的（116.71±28.09）h、（112.57±20.19）h、（27.11±5.13）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.756、4.007、5.285，P=0.000）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.26%低于對(duì)照組的28.20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.044，P=0.044）。結(jié)論 針對(duì)新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒，應(yīng)用機(jī)械通氣聯(lián)合PS治療利于增強(qiáng)氧合功能，優(yōu)化動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，改善患兒預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 新生兒重癥肺炎;呼吸衰竭;機(jī)械通氣;PS

[中圖分類號(hào)] R722 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（b）-0078-03

[Abstract] Objective To observe the effect of mechanical ventilation and pulmonary surfactant （PS） in the treatment of severe pneumonia with respiratory failure in neonates. Methods A total of 78 neonates with severe pneumonia and respiratory failure admitted to our hospital from January 2017 to July 2018 were convenient selected and enrolled. The patients were randomly divided into observation group （mechanical ventilation + PS， 39 cases） and control group （mechanical ventilation， 39 cases）. Comparison of Partial pressure of oxygen （PaO2）/Fraction of inspiration O2 （FiO2）， PaO2/FiO2， Partial Pressure of Carbon Dioxide （PaCO2）， PaO2， lactate value ， treatment time and complications. Results PaO2/FiO2 in the observation group was （284.47±48.09）， PaO2 was （9.78±1.36） kPa higher than that in the control group （237.91±49.26）， （7.92±1.13） kPa， and PaCO2 was （4.82±0.63） kPa lower than the control group of （5.68±0.73） kPa， the difference was statistically significant （t=4.224， 6.569， 5.570， P=0.000）. The total oxygen infusion time of the observation group was （96.62±18.07） h， and the mechanical ventilation was （95.47±17.40）h， hospital stay was （21.29±4.58） d were shorter than the control group （116.71±28.09）h， （112.57±20.19）h， （27.11±5.13）d， the difference was statistically significant （t=3.756， 4.007， 5.285， P=0.000）; the incidence of complications in the observation group was 10.26% lower than that in the control group （28.20%）， and the difference was statistically significant （χ2=4.044， P=0.044）. Conclusion ?In the treatment of neonatal severe pneumonia with respiratory failure， the application of mechanical ventilation combined with PS treatment is beneficial to enhance oxygenation， optimize arterial blood gas analysis indicators， and improve the prognosis of children.

[Key words] Neonatal severe pneumonia; Respiratory failure; Mechanical ventilation; PS

新生兒肺炎屬于新生兒時(shí)期嚴(yán)重呼吸道病癥?；純捍嬖诳人?、發(fā)熱、呼吸困難等多種表現(xiàn)，部分不發(fā)熱患兒咳喘嚴(yán)重，可發(fā)生敗血癥、心力衰竭、呼吸衰竭，甚至死亡[1]。重癥肺炎患兒除癥狀加重外，還存在持續(xù)、嚴(yán)重全身高熱中毒癥狀，且合并其他重要臟器功能損傷，需及時(shí)進(jìn)行治療干預(yù)。PS是來(lái)源于肺泡上皮細(xì)胞的磷脂蛋白混合物，由中性磷脂（10%）、蛋白質(zhì)（10%）以及磷脂（70%～80%）組成，在維護(hù)新生兒肺功能正常、降低肺泡液氣平面張力、預(yù)防呼氣末肺塌陷等方面存在一定優(yōu)勢(shì)[2]。相關(guān)研究表明，將PS與機(jī)械通氣聯(lián)合應(yīng)用于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒臨床治療過(guò)程中可有效促進(jìn)氧合功能改善，增強(qiáng)肺功能，促進(jìn)健康恢復(fù)，改善患兒預(yù)后[3]。為確保臨床治療效果，促進(jìn)患兒健康恢復(fù)，該研究進(jìn)一步探討機(jī)械通氣聯(lián)合PS治療2017年01月—2018年7月該院78例新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒78例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為2組，各39例。觀察組男23例，女16例;孕周37～40周，平均（38.93±0.85）周;體重2 429～3 986 g，平均（2 753.26±62.54）g;呼吸困難發(fā)生時(shí)間3～5 h，平均（3.67±0.52）h。對(duì)照組男22例，女17例;孕周37～40周，平均（38.89±0.81）周;體重2 401～3 979 g，平均（2 744.98±61.33）g;呼吸困難發(fā)生時(shí)間3～5 h，平均（3.70±0.55）h。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬對(duì)該研究知情，并簽署知情同意書(shū)。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對(duì)比。

1.2 ?入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②均存在呼吸窘迫、皮膚黏膜發(fā)紺、明顯三凹征以及肺部濕羅音，并經(jīng)X線檢查確診。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性支氣管發(fā)育異常、胸廓畸形、先天性心臟病、膈疝者;②羊水未發(fā)現(xiàn)胎糞樣污染;③孕母存在產(chǎn)前感染史或出現(xiàn)胎膜早破。

1.3 ?方法

所有患兒均予以保暖、抗感染、鎮(zhèn)靜、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合干預(yù)措施。對(duì)照組單用機(jī)械通氣，儀器選擇Babyloog 8 000 plus型呼吸機(jī)，結(jié)合患兒孕周、病情以及體質(zhì)量等設(shè)置初調(diào)值，吸氣峰壓（Peak inspiratory pressure，PIP）=16～25 cmH2O、FiO2=0.5～0.8、呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）=4～5 cmH2O、吸氣時(shí)間（Inspiratory time，Ti）=0.45～0.60 s、呼吸頻率（Respiratory Rate，RR）=30～45次/min，通氣模式為同步間歇指令通氣，平均動(dòng)脈壓（Mean artery pressure，MAP）值為0.8～1.4 kPa，需防止正壓過(guò)高引發(fā)氣壓傷，且氧療期間應(yīng)維持PaO2=6.7～10.8 kPa。觀察組予以機(jī)械通氣聯(lián)合PS治療，機(jī)械通氣方法與對(duì)照組同;另使患兒保持仰臥體位，在口腔與氣管內(nèi)分泌物清除干凈后，通過(guò)一次性快速氣管以100 mg/kg的劑量注入PS（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20080429），給藥之后需使用復(fù)蘇囊加壓給氧0.5～1 min，6 h內(nèi)避免吸痰操作，1次/d。

1.4 ?評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組氧合指數(shù)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、乳酸值、治療相關(guān)時(shí)間指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。①分別于治療1 d、7 d后，抽取空腹靜脈血，儀器使用美國(guó)BEG Letrolytes 1402血?dú)夥治鰞x，計(jì)算并記錄兩組PaO2/FiO2值。②分別于治療前、治療1d后，抽取清晨空腹動(dòng)脈血，通過(guò)丹麥雷度ABL80血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組PaCO2以及PaO2值。③分別于治療1、7 d后，抽取空腹靜脈血，通過(guò)德國(guó)5030運(yùn)動(dòng)型血乳酸分析儀、分光光度法檢測(cè)血乳酸值。④分別于治療1、7 d后記錄兩組吸氧總時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間。⑤記錄兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、肺出血、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎以及氣胸發(fā)生情況。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間用非獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 氧合指數(shù)

觀察組PaO2/FiO2值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ?血?dú)夥治?/p>

觀察組PaCO2值低于對(duì)照組，PaO2值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 ?乳酸

觀察組治療1 d時(shí)乳酸值為（3.01±1.06）mmol/L、治療7 d時(shí)乳酸水平為（1.28±0.70）mmol/L，對(duì)照組治療1 d時(shí)乳酸值為（2.84±0.96）mmol/L、治療7 d時(shí)乳酸水平為（1.18±0.69）mmol/L;組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.742、0.635，P=0.460、0.527）。

2.4 ?治療相關(guān)時(shí)間指標(biāo)

觀察組吸氧總時(shí)間為（96.62±18.07）h、機(jī)械通氣為（95.47±17.40）h、住院時(shí)間為（21.29±4.58）d均短于對(duì)照組（116.71±28.09）h、（112.57±20.19）h、（27.11±5.13）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.756、4.007、5.285，P=0.000）。

2.5 ?并發(fā)癥

觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷3例、氣胸1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.26%（4/39）;對(duì)照組呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷5例、肺出血2例、氣胸1例、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為28.20%（11/39）;組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.044，P=0.044）。

3 ?討論

新生兒肺炎包括吸入性、感染性肺炎兩大類型，其中，吸入性肺炎的出現(xiàn)與胎兒呼吸受缺氧刺激、吸入胎糞、羊水以及陰道分泌物有關(guān);出生時(shí)或?qū)m內(nèi)發(fā)生的感染性肺炎具有廣泛的病理改變，以間質(zhì)性肺炎與支氣管肺炎為主，其肺泡滲出液中存在少量紅細(xì)胞以及單核細(xì)胞、多核細(xì)胞，病變分散，易出現(xiàn)肺氣腫與肺不張。本病易伴病毒與細(xì)菌感染，其中病毒可降低Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞功能，細(xì)菌能夠通過(guò)分泌磷脂酶削弱PS作用，進(jìn)而減少肺表面活性蛋白以及二棕櫚酰磷膽堿含量，增強(qiáng)肺泡通透性，促使蛋白質(zhì)漏出、PS活化作用受到抑制。

新生兒重癥肺炎患兒應(yīng)用外源性PS進(jìn)行干預(yù)能夠有效降低肺泡表面的張力，改善氧合功能，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，其作用機(jī)制主要與PS能夠防止蛋白滲出，緩解機(jī)械通氣相關(guān)氣道與肺損傷相關(guān)。臨床上認(rèn)為，新生兒重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的臨床治療重點(diǎn)在于及時(shí)、有效地開(kāi)放萎陷肺泡，提升肺泡順應(yīng)性，促使氧合功能改善。在使用外源性PS基礎(chǔ)上，予以機(jī)械通氣，可增加功能殘氣量，促進(jìn)肺泡舒張，增強(qiáng)肺順應(yīng)性，同時(shí)依據(jù)患兒病情對(duì)吸入氧濃度進(jìn)行更為針對(duì)有效地調(diào)節(jié)，利于確保氣道壓情況能夠加快萎縮肺泡開(kāi)放，進(jìn)而優(yōu)化通氣血流比，改善患兒氧合狀態(tài)。

乳酸屬于早期評(píng)價(jià)組織灌注以及氧供不足的敏感指標(biāo)，新生兒出現(xiàn)乳酸酸中毒的關(guān)鍵在于氧代謝障礙[5]。臨床上可通過(guò)氧合指數(shù)評(píng)價(jià)肺換氣功能，進(jìn)而評(píng)估氧代謝障礙情況。該研究結(jié)果顯示，兩組乳酸水平較治療前均降低，但組間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)閮山M患者氧合功能均得到增強(qiáng)，氧代謝障礙有所緩解有關(guān)。該研究中，觀察組PaO2/FiO2為（284.47±48.09）、PaO2為（9.78±1.36）kPa明顯高于對(duì)照組的（237.91±49.26）、（7.92±1.13）kPa，PaCO2為（4.82±0.63）kPa明顯低于對(duì)照組的（5.68±0.73）kPa。其中，氧合功能指標(biāo)與吳景蓮[6]在45例應(yīng)用機(jī)械通氣+PS治療的新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒中所獲得治療7 d后數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異[PaO2/FiO2=（284.48±48.11）]。提示，相較于單純應(yīng)用機(jī)械通氣，聯(lián)合PS治療在氧合功能與血脈分析指標(biāo)改善方面存在明顯優(yōu)勢(shì)。觀察組吸氧總時(shí)間為（96.62±18.07）h、機(jī)械通氣為（95.47±17.40）h、住院時(shí)間為（21.29±4.58）d明顯短于對(duì)照組的（116.71±28.09）h、（112.57±20.19）h、（27.11±5.13）d。表明機(jī)械通氣與PS聯(lián)合治療可進(jìn)一步縮短吸氧時(shí)間、機(jī)械通氣以及住院時(shí)間。另外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.26%低于對(duì)照組的28.20%，說(shuō)明聯(lián)合治療可在一定程度上提高治療安全性，這對(duì)于維護(hù)患兒健康意義重大。究其原因：PS可緩解肺泡內(nèi)與肺泡壁表面張力，對(duì)于保持肺泡穩(wěn)定性具有積極促進(jìn)作用，一旦其水平過(guò)低，就會(huì)提高肺泡表面張力，引發(fā)肺泡萎陷性改變，削弱肺換氣、通氣功能，引起二氧化碳潴留與低氧血癥，而予以外源性PS進(jìn)行干預(yù)，可直接作用于肺泡表面，緩解患兒肺泡表面張力，避免呼氣末肺泡萎陷，復(fù)張已萎縮的肺泡，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，還利于協(xié)助機(jī)械通氣治療，加快PS代謝，阻止蛋白滲進(jìn)肺泡間隙，降低機(jī)械通氣引發(fā)的氣道與肺損傷，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[7-8]?？傊瑱C(jī)械通氣聯(lián)合PS治療重癥肺炎伴呼吸衰竭肺通氣改善效果更佳，應(yīng)當(dāng)成為更多新生兒患兒治療的優(yōu)先選擇。

綜上所述，針對(duì)新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒，應(yīng)用機(jī)械通氣聯(lián)合PS治療利于增強(qiáng)氧合功能，優(yōu)化動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，對(duì)促進(jìn)健康恢復(fù)，改善患兒預(yù)后意義重大。

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（收稿日期：2019-01-27）