曾智海

一、引言

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央高度重視公立醫(yī)院綜合改革，同時隨著新政府會計制度的全面落實，醫(yī)院財務工作的要求變得越來越高，傳統(tǒng)的財務管理模式已經難以滿足新時代發(fā)展的實際需要。為實現我國公立醫(yī)院改革的目標，從宏觀上看，應該建立有效的醫(yī)院管理制度和補償規(guī)則，不斷完善醫(yī)院的服務體系，從醫(yī)院本身看，應該不斷提高醫(yī)院自身醫(yī)療技術，建立適合本院的管理模式，促進公立醫(yī)院的快速發(fā)展，不斷提高管理效率和資源利用效率，建立良好的醫(yī)患關系，從而形成現代化、制度化的醫(yī)院管理模式。

面對有限的醫(yī)療資源，以及丞待提高的醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)院管理水平顯得尤為迫切。因此，通過開展全面預算從而提升醫(yī)院財務管理工作，已經成為醫(yī)院財務管理發(fā)展的當務之急。然而，醫(yī)院全面預算管理并不是一個簡單的工作過程。在此情況下，分析醫(yī)院財務總體特點，結合PDCA 循環(huán)理論，從計劃、實施、檢查、和處理四個維度探討醫(yī)院全面預算管理的實施，充分發(fā)揮全面預算的作用，對提高財務工作質量，提升醫(yī)院綜合能力，促進醫(yī)院整體發(fā)展，具有十分重要的意義。

二、醫(yī)院全面預算管理的困境

1.預算編制參與部門不夠全面

全面預算管理涉及到醫(yī)院醫(yī)療、教學和科研等方方面面，與日常經營活動和醫(yī)院的長遠發(fā)展息息相關，因此在整個預算編制過程中，除了預算管理委員會相關人員，還要有臨床專業(yè)技術人員、行政后勤人員的共同參與，但是目前大多數醫(yī)院的預算編制工作是由財務部門主導，行政后勤人員配合，臨床科室并沒有充分參與討論研究，導致預算編制結果與實際收支情況相差甚遠。

2.預算編制的過程不夠全面

全面預算管理的整個過程中，目前大多數醫(yī)院僅滿足于預算指標的編制與執(zhí)行上，對預算的前期調研和分析不夠重視，甚至對預算考核獎懲機制尚未建立，也未通過預算對醫(yī)院的經營進行管理，未能將全面預算對醫(yī)院經營活動的指導和管理作用發(fā)揮出來，大多數醫(yī)院的預算工作只是為了完成上級部門分配的任務，根據上級部門下達的預算指標和任務完成預算編制工作，導致預算結果失真，降低了預算的科學性和準確性。

3.預算編制不夠精細化

醫(yī)院全面預算管理是一系列流程構成的經營機制，是醫(yī)院經營管理系統(tǒng)中重要的環(huán)節(jié)。由于我國實施全面預算的工作較晚，目前大部分醫(yī)院的預算編制是以醫(yī)院戰(zhàn)略要求和總體目標為基礎的，預算管理的執(zhí)行力和各部門參與度均較低，預算編制工作仍未具體到科室或具體業(yè)務，未充分考慮相關工作量指標，這種粗放式的預算編制方式將嚴重影響預算管理的作用。

4.全面預算缺乏考核、激勵機制

目前，醫(yī)院全面預算工作的重心更多是放在預算的編制和調整上，對于預算的考核，以及考核結果的應用相對較少。這無疑會影響預算編制的積極性，對于按照醫(yī)院計劃和醫(yī)院資源認真編制的部門或個人，不給予獎勵；對于違規(guī)超預算的或造成資金浪費的部門或個人，沒有給予處罰，考核工作流于形式，將會影響預算資金的使用效率，長期以往，將會影響預算編制的積極性，以及醫(yī)院的長遠發(fā)展。

三、PDCA 循環(huán)理論概述

PDCA 循環(huán)理論是全面質量管理的基本工作方法，由美國質量管理專家戴明提出，具體是指在質量管理工作中，對于各項工作遵照“計劃（Plan）——實施（Do）——檢查（Check）——處理（Action）”這四個流程的順序不斷循環(huán)，從而改善管理質量的一種方法。PDCA 循環(huán)理論能夠有效提高單位管理質量，其四個流程的不斷循環(huán)，就是不斷解決問題的過程，當舊的問題解決了，可能還會存在未解決的或者產生新的問題，從而進入下一個PDCA 循環(huán)過程，整個工作不斷循環(huán)，逐步優(yōu)化，逐步完善。從PDCA 循環(huán)理論的概述可以看出，其理論同樣適合于醫(yī)院的經營管理，當然也包括醫(yī)院的全面預算管理，能夠為全面預算的提供一種系統(tǒng)的、科學的、有效的方法。

四、PDCA 循環(huán)理論在醫(yī)院全面預算管理中的應用

1.計劃階段（Plan）

在計劃階段主要包括預算目標、原則、職責的確定。

（1）預算目標。確定年度的預算目標是計劃階段的關鍵。預算目標作為全面預算的開始，必須緊跟國家宏觀政策，以及醫(yī)院的戰(zhàn)略目標、總體規(guī)劃，結合醫(yī)院自身實際情況制定。預算目標制定的結果，將影響醫(yī)院戰(zhàn)略在各部門的落實情況，讓各部門明確各自的目標和職責，并對預算執(zhí)行情況進行科學明確的分析。預算目標的制定是全面預算的重中之重，也是醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標的具體體現，因此，預算管理部門應根據醫(yī)院有限的資源以及重點工作，綜合考慮分析，將預算目標層層分解，全方位落實到各部門、各環(huán)節(jié)，甚至到具體的崗位，明確預算執(zhí)行責任主體，保證預算的目標得以實現，而各部門應該按照預算目標分解的各部門預算任務，開展部門重點工作，嚴格執(zhí)行預算進度，并根據預算目標指導部門的具體工作。

（2）預算編制原則。根據本年度財政部門對預算的相關規(guī)定和標準等，在對上一年度預算執(zhí)行情況進行深入分析的前提下，對下一年度業(yè)務活動進行準確定位，遵循收支平衡、統(tǒng)籌兼顧，為預算目標確定好編制原則。

（3）預算編制職責。根據預算目標和預算原則，明確各預算管理部門和各執(zhí)行部門的職責，完善預算分析和考核指標，細化預算編制的內容，并將預算考核與各執(zhí)行部門的績效掛鉤，落實預算的責任。

2.實施階段（Do）

在實施階段主要包括預算編報、預算審批和預算執(zhí)行。

（1）預算編報。作為全面預算的關鍵環(huán)節(jié)，必須滿足全面、全員的要求，全面是指預算必須涉及到醫(yī)院的各個業(yè)務范圍，包括醫(yī)療業(yè)務、科研教學業(yè)務等，全員是指預算必須涉及到醫(yī)院的每個部門、每位員工。預算管理委員會根據計劃階段確定的預算目標和原則，提出編制要求，各部門必須根據要求認真編報下一年度的預算和編制說明，由此自上而下，自下而上的多次修改編報，同時要與其他相關部門緊密聯系，減少預算的重復編報，逐步完善年度預算編報工作，在保證預算科學合理的前提下，提交預算草案到預算管理委員會審批。

（2）預算審批。預算審批是全面預算的必經程序，醫(yī)院預算管理委員會應該根據上報的年度預算考核結果進行詳細分析后，對下一年度預算進行審議，主要審批年度預算的總體目標與醫(yī)院的戰(zhàn)略方向和工作重點是否相輔相成，在保證年度預算編報準確科學的原則上，審議通過后上報醫(yī)院院長辦公會，審批通過后再上報上級部門和財政部門，最終經過人大會議審議通過后，下達年度預算指標到醫(yī)院，預算管理委員會及時將批準后的年度預算分解，并分別送達各職能部門和臨床業(yè)務科室嚴格執(zhí)行。

（3）預算執(zhí)行。經人大審議通過后的年度預算，與其他法律一樣具有相同的法律效力，因此各執(zhí)行部門應該嚴格執(zhí)行預算，未經上級管理部門批準，不得隨意變更、調整預算數據。經過分解下達后的部門預算，是控制醫(yī)院日常經營活動的依據和標準，各部門負責人應該嚴格遵照執(zhí)行，并對本部門的預算執(zhí)行情況負責，根據部門工作的開展情況，嚴格執(zhí)行預算，科學合理開展預算資金的執(zhí)行進度，并嚴格按照醫(yī)院的經費審批制度進行經費的開支，并做好預算執(zhí)行進度的記錄，否則，財務部門有權拒絕支付相關經費。醫(yī)院預算管理辦公室應定期通報各部門的執(zhí)行進度，并對執(zhí)行情況不理想的部門分析原因，及時發(fā)現偏差，并對部門負責人進行約談，確保各部門預算的順利進行。在年度結束后，向全院職工代表報告醫(yī)院年度預算執(zhí)行情況。

3.檢查階段（Check）

在檢查階段主要包括預算控制和預算調整。

（1）預算控制。預算控制是一個全過程的控制流程，其包括事前控制、事中控制和事后控制，是保證醫(yī)院年度預算能夠順利完成的關鍵。受到外部環(huán)境和內部環(huán)境的改變影響，編制預算的基礎條件可能會發(fā)生變化，因此預算的執(zhí)行也可能會發(fā)生偏離，為了及時糾正這種偏差，更好執(zhí)行預算工作，就必須根據醫(yī)院預算控制原則進行預算的分析工作，并做好預算調整的準備工作。傳統(tǒng)的預算管理，缺乏對預算控制的重視，導致全面預算的落實得不到保障，因此，醫(yī)院應該加強預算控制的建設，這將對預算目標的實現打下堅實的基礎。

（2）預算調整。年度預算一經批復后，原則上是不得調整的，醫(yī)院應該在計劃階段明確預算調整的前提條件，在預算編制基礎發(fā)生重大變化時，方可進行預算調整。但是預算的調整仍應該以醫(yī)院的戰(zhàn)略目標為導向，根據年度的經營狀況和現實狀況進行調整，重點應該對編制基礎發(fā)生的變化，進行科學分析，對執(zhí)行過程中發(fā)現的變化進行優(yōu)化調整。預算的調整仍應該按照預算管理制度執(zhí)行，并經過預算委員會審批通過后，方可調整并執(zhí)行年度預算。

4.處理階段（Action）

在處理階段主要包括預算分析和預算考核。

（1）預算分析。預算分析是醫(yī)院全面預算的重要環(huán)節(jié)，是進行預算考核的重要依據，因此預算管理辦公室應定期編制預算執(zhí)行分析報告，掌握預算與實際的差異，重點分析預算執(zhí)行中的差異環(huán)節(jié)，對偏離預算較大的業(yè)務活動進行專項分析，及時提交預算委員會審議，制定相關措施，按照預算責任的相關規(guī)定約談責任部門，確保醫(yī)院預算目標能夠順利達成。

（2）預算考核。建立完善的預算考核機制是確保預算目標順利完成的關鍵，也是全面預算持續(xù)改善的重要保證，嚴格落實預算考核工作，增強預算的嚴肅性，將各責任部門的年度預算執(zhí)行結果，與本年度的績效掛鉤，也作為職位晉升的重要參考指標，從而達到發(fā)揮全面預算管理的作用，激勵各部門開源節(jié)流，提高醫(yī)院資金的使用效率和效益，提高部門預算的執(zhí)行率和完成率，為醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現打下基礎，也能提高醫(yī)院的管理水平。預算考核結果也將作為下一年度各部門編制預算的參考因素，從預算執(zhí)行結果中發(fā)現問題，在下一年的預算編制過程中不斷優(yōu)化，將全面預算工作不斷的改進，不斷提升預算管理水平和醫(yī)院財務管理水平。

五、結論

面對日益復雜的經營環(huán)境，醫(yī)院只有提升整體綜合能力水平，才能取得長遠的發(fā)展。醫(yī)院應該綜合考慮國家醫(yī)療改革的情況，行業(yè)發(fā)展的趨勢，以及自身資源等因素，制定科學、合理的戰(zhàn)略目標，確定不同發(fā)展階段的工作目標和任務，同時必須規(guī)范醫(yī)院財務工作，實現醫(yī)院綜合能力的提升。在這個過程中，必須通過開展全面預算從而提升醫(yī)院財務水平，只有在醫(yī)院運營能力得到提升、財務行為得到規(guī)范后，才能使醫(yī)院的發(fā)展朝著戰(zhàn)略目標前行，而全面預算管理不是一個簡單的編制過程，它是一個需要不斷優(yōu)化、改善的，因此全面預算管理結合PDCA 循環(huán)理論顯得尤為重要，通過PDCA 循環(huán)理論不斷解決預算過程中產生的問題，才能充分發(fā)揮全面預算的管理作用，從而提升醫(yī)院的綜合發(fā)展能力。