葉靈曉，汪莉莉，王燕敏，張麗萍，3

（1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 寧波 315040；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 臨床技能中心，浙江 溫州 325027）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大多數(shù)心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段，具有易復(fù)發(fā)和預(yù)后差的特征。據(jù)報(bào)道，CHF患者出院后的1個(gè)月和6個(gè)月的再入院率分別是27%和50%[1]。研究證明，心臟康復(fù)在糾正心血管危險(xiǎn)因素、降低心血管病死率及改善患者生活質(zhì)量方面效果確切[2]，但參與康復(fù)的人數(shù)較少，很多患者還會(huì)中途退出[3]。 在我國(guó)心臟康復(fù)的發(fā)展多為心血管內(nèi)科模式[4]，正處于起步階段，如何提高心內(nèi)科護(hù)士參與心臟康復(fù)的積極性及采用何種參與形式目前尚處于探索階段。本研究總結(jié)分析心內(nèi)科護(hù)士采用講解-模擬-練習(xí)-溝通-支持（explain-simulate-practice-communication-support，ESPCS）護(hù)理模式對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行心臟康復(fù)健康宣教的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年10月至2018年11月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院收治的152例CHF患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成觀(guān)察組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]標(biāo)準(zhǔn)確診為CHF；②NYHA分級(jí)為I- III級(jí)，且病情穩(wěn)定；③年齡大于18歲；④能夠配合完成康復(fù)工作和調(diào)查問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心力衰竭患者（包括新發(fā)的急性心力衰竭和CHF急性發(fā)作）；②合并嚴(yán)重的精神或神經(jīng)疾病（如嚴(yán)重卒中、癲癇等）；③合并嚴(yán)重的軀體疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、肝腎功能衰竭等）；④溝通障礙或不能很好理解問(wèn)卷內(nèi)容。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料：自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，分為兩部分：①社會(huì)人口學(xué)特征，包括年齡、性別、學(xué)歷；②臨床資料特征，包括病程、NYHA分級(jí)、住院次數(shù)、超聲心動(dòng)圖參數(shù)。

1.2.2 心力衰竭自我護(hù)理指數(shù)（self-care of heart failure index，SCHFI）量表：該量表是由RIEGEL等[6]在2009年編制的基礎(chǔ)上修改而成，量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.86，重測(cè)信度系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度指數(shù)為0.975。內(nèi)容包括自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理和自我護(hù)理信心3部分，共22個(gè)條目。采用4級(jí)評(píng)分法（1～4分），總分88分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的自我護(hù)理能力越高。

1.2.3 心力衰竭疾病相關(guān)知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷（heart failure knowledge test，HFKT）：采用經(jīng)邵欣等[7]翻譯修正的中文版心力衰竭知識(shí)問(wèn)卷，該量表的Cronbach’s α值為0.76，內(nèi)容效度指數(shù)為0.96。內(nèi)容包括心力衰竭發(fā)生的原因、心力衰竭的癥狀、低鹽食物的選擇、藥物的作用和不良反應(yīng)，以及患者需要堅(jiān)持的生活方式，共有12個(gè)選擇題和1個(gè)填空題。計(jì)分方式為答對(duì)1題算1分，共13分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者掌握的知識(shí)水平越高。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：實(shí)行常規(guī)護(hù)理，配合心臟康復(fù)治療師完成各項(xiàng)護(hù)理，包括入院時(shí)疾病健康宣教、心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物指導(dǎo)、持續(xù)性心理護(hù)理、嚴(yán)密觀(guān)察病情等。

1.3.2 觀(guān)察組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施ESPCS模式引導(dǎo)下的心臟康復(fù)，并在患者的出院小結(jié)上給出心臟康復(fù)家庭治療計(jì)劃[8]。

1.3.3 在醫(yī)院ESPCS模式下的心臟康復(fù)健康教育計(jì)劃：首先對(duì)患者進(jìn)行全面綜合評(píng)估，根據(jù)患者心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷情況，并結(jié)合個(gè)人喜好，量身制定個(gè)體化心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方：①講解：患者入院后的第1～第2天，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的文化程度、生活背景、個(gè)性特征及對(duì)疾病的認(rèn)知情況制定具有針對(duì)性的健康宣教方案，使患者全面、正確認(rèn)識(shí)疾病；第3～第4天，責(zé)任護(hù)士仔細(xì)向患者講解常見(jiàn)并發(fā)癥的癥狀、危害及預(yù)防措施，并針對(duì)患者存在的不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，幫助患者建立對(duì)治療和預(yù)后的信心；第5～第7天，責(zé)任護(hù)士向患者講解康復(fù)鍛煉的必要性和優(yōu)勢(shì)，配合康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療師詳細(xì)介紹鍛煉方式，使患者知曉每種鍛煉方式需注意的要點(diǎn)，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練形成一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)，建立主動(dòng)配合的意識(shí)，并通過(guò)最大耐力測(cè)試評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力，將他們歸類(lèi)于適當(dāng)?shù)腻憻捤?。每一個(gè)患者都有專(zhuān)用的記錄本，記錄體育鍛煉期間的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及臨床參數(shù)，護(hù)師和康復(fù)師可以互相評(píng)估功能改善或者取得的進(jìn)步。②模擬：制作視頻材料，由經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的護(hù)理人員進(jìn)行演示和錄制，分為健康教育和康復(fù)鍛煉兩部分。健康教育部分包括CHF發(fā)生的原因、常見(jiàn)癥狀、治療原則、常用藥物服用法和注意事項(xiàng)、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理?？祻?fù)鍛煉包括熱身活動(dòng)、訓(xùn)練實(shí)施、放松恢復(fù)三個(gè)階段，根據(jù)靶心率（target heart rate，THR）=HRmax×60%～HRmax×85%確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行床上腹式呼吸、腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)、床上坐位練習(xí)、有托站立、獨(dú)自站立、床邊行走、病室外行走、上下樓梯、步行、慢跑、醫(yī)療體操、穴位按摩。從第2周開(kāi)始，每日為患者播放1次，持續(xù)1周，責(zé)任護(hù)士在播放過(guò)程中為患者講解動(dòng)作要點(diǎn)。③練習(xí)：責(zé)任護(hù)士分3次（分別是入院后第7天、視頻健康教育后、患者出院時(shí)）對(duì)健康教育的內(nèi)容進(jìn)行抽查，對(duì)患者未掌握的部分查漏補(bǔ)缺。在患者病情進(jìn)入穩(wěn)定期后，與家屬一起輔助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可單人練習(xí)，也可和其他患者成組練習(xí)，遵循循序漸進(jìn)的原則，使患者掌握康復(fù)鍛煉的要領(lǐng)。④溝通：責(zé)任護(hù)士與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出治療過(guò)程中遇到的困難之處，盡最大可能給予幫助，使患者獲得情感上的滿(mǎn)足。選擇行為習(xí)慣好且積極應(yīng)對(duì)治療和護(hù)理的患者分享對(duì)病情控制有關(guān)的生活習(xí)慣，幫助患者掌握更多的自我管理方法和技巧。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者在治療和護(hù)理過(guò)程中的配合行為進(jìn)行肯定，增強(qiáng)患者完成治療和護(hù)理的信心。⑤支持：告知患者家屬在與患者相處過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)，盡自身最大可能創(chuàng)造溫馨的氛圍。引導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予其安慰和鼓勵(lì)，盡量滿(mǎn)足患者提出的合理要求，從而以良好的狀態(tài)接受治療和護(hù)理。

1.3.4 家庭康復(fù)治療計(jì)劃：①規(guī)律服藥；②每日監(jiān)測(cè)體質(zhì)量變化；③每周堅(jiān)持居家心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)[8]（病室外行走、上下樓梯、步行、慢跑、醫(yī)療體操、穴位按摩等），患者自測(cè)心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用s表示，采用獨(dú)立樣本t檢 驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 共納入152例患者，觀(guān)察組和對(duì)照組各76例，2組患者年齡、性別構(gòu)成、病程、心功能分級(jí)、住院次數(shù)等情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 患者SCHFI及HFKT得分比較 2組患者在實(shí)施護(hù)理前SCHFI及HFKT得分無(wú)明顯差異（P＞0.05）。觀(guān)察組在出院時(shí)、出院后1個(gè)月SCHFI及HFKT得分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.001），見(jiàn)表2。

2.3 2組左心室功能和再住院率比較 出院后1個(gè)月超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者左心室功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，因心臟原因再住院率低于對(duì)照組（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表2 2組患者SCHFI及HFKT得分比較（每組76例±s，分）

HFKT護(hù)理前 出院時(shí) 出院1個(gè)月后 護(hù)理前 出院時(shí) 出院1個(gè)月后對(duì)照組 62.15±11.59 59.21±0.92 57.35±12.54 3.28±0.16 5.91±0.14 3.09±1.45觀(guān)察組 62.81±11.36 73.64±0.46 78.27± 1.57 3.65±0.24 8.28±0.16 8.15±0.89 t 0.35 3.21 9.09 0.21 7.54 8.32 P＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 SCHFI組別

表3 1個(gè)月后左心室功能和再住院情況比較（每組76例）

3 討論

3.1 CHF患者心力衰竭知識(shí)和自我護(hù)理技能掌握情況 心力衰竭是65歲及以上人群住院和再住院最常見(jiàn)的原因[9]。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）急慢性心力衰竭診斷與治療指南提出，對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行多學(xué)科的管理，提高其心力衰竭知識(shí)水平和自我護(hù)理技能[10]。 從本研究資料可以看出，CHF患者在實(shí)施護(hù)理前SCHFI及SCHFI得分均較低，與史云霞等[11]調(diào)查結(jié)果相似。全世界范圍內(nèi)的大樣本調(diào)查[12-13]也發(fā)現(xiàn)存在患者心力衰竭自我護(hù)理技能得分低的問(wèn)題，且中國(guó)的得分比發(fā)達(dá)國(guó)家低很多。低水平的得分一方面可能與患者的高年齡和低文化水平有關(guān)[14]，另一方面也與患者的社會(huì)支持系統(tǒng)密切相關(guān)[15]。心力衰竭為心血管疾病的終末期綜合征，反復(fù)多次的住院消磨了患者和家屬對(duì)疾病治療的積極性，同時(shí)也使他們?cè)谛睦砗托袆?dòng)上存在消極應(yīng)對(duì)等情緒[16]。

3.2 ESPCS模式應(yīng)用于心臟康復(fù)的理論基礎(chǔ) 心臟康復(fù)作為重要的二級(jí)預(yù)防內(nèi)容，已愈來(lái)愈受到臨床醫(yī)師重視。目前我國(guó)心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論與實(shí)踐尚處于起步階段，且多為心血管內(nèi)科模式[4]。由于心內(nèi)科醫(yī)師工作繁忙，心臟康復(fù)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益相對(duì)也較差，使心臟康復(fù)沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。郝云霞等[17]研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展護(hù)士主導(dǎo)的心臟康復(fù)工作，有利于護(hù)士根據(jù)患者情況實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，擴(kuò)大心血管疾病康復(fù)的覆蓋面積和輻射作用，使患者有更大的可能參與其中。ESPCS模式通過(guò)模擬教育模式轉(zhuǎn)變而來(lái)，最早在臨床教學(xué)工作中被應(yīng)用，在緩解學(xué)生焦慮方面發(fā)揮出明顯優(yōu)勢(shì)。在臨床中，ESPCS模式關(guān)注康復(fù)過(guò)程中患者對(duì)康復(fù)問(wèn)題的反饋，注重實(shí)踐過(guò)程中出現(xiàn)康復(fù)問(wèn)題的解決，隨時(shí)改進(jìn)工作，評(píng)估不同時(shí)間段患者的需求，針對(duì)不同患者、不同康復(fù)階段制定個(gè)體化的健康計(jì)劃。在將ESPCS模式應(yīng)用到腦卒中[18-19]患者康復(fù)中，患者日常生活活動(dòng)能力得到明顯增強(qiáng)，且焦慮和抑郁情緒得到明顯緩解。劉曉芳等[20]研究認(rèn)為，合理評(píng)估后的個(gè)體化健康教育計(jì)劃有助于改善患者的心臟功能，增加心肌供氧，降低復(fù)發(fā)率和病死率。

3.3 ESPCS模式應(yīng)用于心臟康復(fù)的效果 本研究顯示，將ESPCS護(hù)理模式應(yīng)用到CHF患者的心臟康復(fù)健康教育的護(hù)理工作中后，觀(guān)察組SCHFI和HFKT得分分別由原來(lái)的（62.81±11.36）分和（3.65±0.24）分提高到（78.27±1.57）分和（8.15±0.89）分，患者對(duì)心力衰竭疾病相關(guān)知識(shí)和心力衰竭自我護(hù)理技能掌握牢固，隨著時(shí)間推移得分呈上升趨勢(shì)（1個(gè)月內(nèi)），其再住院率（為1.32%）和左心室功能也得到明顯改善。ESPCS模式既將健康知識(shí)和康復(fù)鍛煉有關(guān)知識(shí)充分結(jié)合，又通過(guò)視頻的方式將兩者直觀(guān)地展現(xiàn)在患者眼前，患者更容易理解和掌握，配合和完成治療的信心更強(qiáng)，從而主動(dòng)學(xué)習(xí)，自動(dòng)規(guī)避不利于病情康復(fù)的因素，并掌握豐富的康復(fù)技巧，且護(hù)士在觀(guān)察組患者的護(hù)理過(guò)程中分3次對(duì)患者的健康宣教內(nèi)容知識(shí)進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，一定程度上強(qiáng)化了患者對(duì)心力衰竭相關(guān)知識(shí)和心力衰竭自我護(hù)理技能的掌握程度。

綜上所述，ESPCS護(hù)理模式能有效提高CHF患者的心臟康復(fù)參與率，提高患者的心力衰竭知識(shí)得分和心力衰竭自我護(hù)理技能，降低患者再住院率，從而提高患者生活質(zhì)量。但參與本研究的CHF患者人數(shù)較少，且出院隨訪(fǎng)時(shí)間較短，存在一定的局限性，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間以完善。