鄭法啟

[摘要] 目的 探討硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉與全身麻醉對老年腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化與術(shù)后認(rèn)知功能的影響。 方法 選擇2017年3月～2018年6月?lián)衿谛懈共渴中g(shù)的老年患者180例，按照入院先后順序，以隨機(jī)數(shù)字表法分為硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉（復(fù)合組）與全身麻醉組（全麻組）。觀察兩組患者麻醉前（T1）、麻醉后30 min（T2）、拔管前15 min（T3）、拔管時(shí)（T4）、拔管后1 h（T5）患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）變化。酶聯(lián)免疫吸附法檢測T1、T4時(shí)間點(diǎn)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6），免疫比濁法檢測血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平變化。觀察兩組患者手術(shù)前與術(shù)后第1天認(rèn)知功能情況以及圍手術(shù)期液體負(fù)荷量。 結(jié)果 麻醉前，兩組患者M(jìn)AP與HR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。麻醉后，兩組患者麻醉后30 min（T2）、拔管前15 min（T3）、拔管時(shí)（T4）、拔管后1 h（T5）患者M(jìn)AP、HR水平變化顯著，但復(fù)合組下降幅度<15%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉后，復(fù)合組患者血清IL-6、hs-CRP水平明顯低于全麻組，組內(nèi)與組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，復(fù)合組患者M(jìn)MSE評分高于全麻組，譫妄發(fā)生率也顯著降低，圍手術(shù)期輸液量減少，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉可有效抑制圍手術(shù)期應(yīng)激炎性反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中液體負(fù)荷，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 認(rèn)知障礙;復(fù)合麻醉;全身麻醉;硬膜外麻醉;炎性反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）13-0104-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of epidural anesthesia combined with general anesthesia and general anesthesia on perioperative hemodynamic changes and postoperative cognitive function in elderly patients undergoing abdominal surgery. Methods A total of 180 elderly patients undergoing elective abdominal surgery from March 2017 to June 2018 were enrolled. According to the order of admission， they were divided into epidural anesthesia combined with general anesthesia （combined group） and general anesthesia group according to random number table method. The changes of mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） of the patients in the two groups before the anesthesia （T1）， at 30 minutes after anesthesia （T2）， at 15 minutes before the extubation （T3）， at the time of extubation （T4）， and at 1 h after the extubation （T5） were observed. Serum interleukin-6 （IL-6） was detected by enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA） at the time of T1 and T4， and the level of serum high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） was detected by immunoturbidimetric assay. The cognitive function and perioperative fluid load before surgery and on the 1st day after surgery were observed. Results Before anesthesia， there was no significant difference in MAP and HR between the two groups （P>0.05）. The MAP and HR levels of patients in the two groups were significantly changed 30 minutes after anesthesia （T2）， at 15 minutes before extubation （T3）， at the time of extubation （T4）， and at 1 h after extubation （T5）. However， the combined group was decreased by <15%， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. After anesthesia， serum IL-6 and hs-CRP levels in the combined group were significantly lower than those in the general anesthesia group. There was significant difference within and between the two groups （P<0.05）. After operation， the MMSE score of the combined group was higher than that of the general anesthesia group， and the incidence of sputum in the combined group was also significantly decreased， and the perioperative infusion volume was decreased. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Epidural anesthesia combined with general anesthesia can effectively inhibit perioperative stress inflammatory response， maintain hemodynamic stability， reduce intraoperative fluid load， and reduce the incidence of postoperative delirium.

[Key words] Cognitive impairment; Combined anesthesia; General anesthesia; Epidural anesthesia; Inflammatory response

腹部手術(shù)是臨床常見的腹部疾病解決方案，對于老年高齡患者，由于其伴有不同程度的高血壓病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，且臟器功能存在不同程度的增齡性器官功能衰退。圍手術(shù)期患者呼吸、循環(huán)功能負(fù)荷極大增加，顯著加大了術(shù)中麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)。特別是隨著腹腔鏡等復(fù)雜手術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)時(shí)間延長、人工氣腹的使用均顯著加大了患者的臟器功能負(fù)荷，給術(shù)中麻醉管理增加了難度。對于老年腹部手術(shù)患者，選擇合適的麻醉方式一直是臨床研究的重要課題[1-2]。既往全麻手術(shù)是老年腹部手術(shù)患者常見的麻醉方式，但存在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度大、術(shù)中液體管理難度大、術(shù)后患者譫妄發(fā)生率等特點(diǎn)[3-4]。硬膜外麻醉是既往傳統(tǒng)腹部手術(shù)麻醉方式，臨床特點(diǎn)為對全身影響較小。本研究主要探討硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉與全身麻醉對老年腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化與術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月～2018年6月?lián)衿谛懈共渴中g(shù)的老年患者180例，男89例，女91例，年齡40～65歲，平均（55.78±8.53）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)合美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)者;②擇期行腹部手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性心力衰竭者;②慢性肝腎功能不全;③慢性阻塞性肺疾病、肺心病者。按照入院先后順序，以隨機(jī)數(shù)字表法分為硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉（復(fù)合組）與全身麻醉組（全麻組），每組90例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療均獲得患者及家屬知情同意。

1.2 麻醉方法

復(fù)合組患者給予硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉;全麻組患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1.2.1 全麻方法 ?患者給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插管成功后接麻醉劑控制呼吸，參數(shù)：VT 8～12 mL/kg，RR 12～14次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，吸呼比1：2。術(shù)中采用微量泵持續(xù)靜脈泵入咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg與維庫溴銨0.1 μg/（kg·min），七氟醚持續(xù)吸入進(jìn)行麻醉維持。

1.2.2 硬膜外麻醉方法 ?以L2～L3椎間隙為穿刺點(diǎn)，術(shù)中給予間斷硬膜外注射0.5%羅哌卡因與1%利多卡因維持麻醉平面。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉前（T1）、麻醉后30 min（T2）、拔管前15 min（T3）、拔管時(shí)（T4）、拔管后1 h（T5）患者平均動(dòng)脈壓（MAP，mmHg）、心率（HR，次/min）變化與白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。應(yīng)用簡易智力狀態(tài)量表評分（MMSE）觀察患者全麻術(shù)前與術(shù)后第3天患者認(rèn)知功能情況。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

入組研究者于不同時(shí)間點(diǎn)抽取靜脈血5 mL，置肝素化離心管內(nèi)充分混勻，3000 r/min離心，離心時(shí)間15 min，分離血清，取上清液置-20°C冰箱備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測T1、T4時(shí)間點(diǎn)血清IL-6，免疫比濁法檢測血清hs-CRP水平變化。觀察兩組患者手術(shù)前與術(shù)后第1天認(rèn)知功能情況及圍手術(shù)期液體負(fù)荷量。

認(rèn)知功能檢查采用簡易智能狀態(tài)檢查法（MMSE）量表，量表內(nèi)容包括定向、記憶、計(jì)算、言語、空間辨別力等6項(xiàng)，總分30分，評分越低，障礙程度越重。簡易智能狀態(tài)檢查評分<24分，代表認(rèn)知功能損傷[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

麻醉前，兩組患者M(jìn)AP與HR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。麻醉后，兩組患者麻醉后30 min（T2）、拔管前15 min（T3）、拔管時(shí)（T4）、拔管后1 h（T5）患者M(jìn)AP、HR水平變化顯著，但復(fù)合組下降幅度<15%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者血清IL-6、hs-CRP水平比較

麻醉后，復(fù)合組患者血清IL-6、hs-CRP水平明顯低于全麻組，組內(nèi)與組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者血清腎素、去甲腎上腺素水平比較

麻醉后，復(fù)合組患者血清腎素、去甲腎上腺素水平明顯低于全麻組，組內(nèi)與組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后MMSE量表、譫妄發(fā)生率與術(shù)中輸液量比較

術(shù)后，復(fù)合組患者M(jìn)MSE評分高于全麻組，譫妄發(fā)生率也顯著降低，術(shù)中輸液量減少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

圍手術(shù)期患者因?yàn)槭中g(shù)刺激、疼痛等反應(yīng)多存在不同程度的氧化應(yīng)激炎性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)-內(nèi)分泌軸興奮性增加，釋放一系列促炎分泌因子，機(jī)體表現(xiàn)為一系列炎癥級(jí)聯(lián)爆發(fā)反應(yīng)，引起機(jī)體臟器功能負(fù)荷增加，出現(xiàn)一系列炎性應(yīng)激損傷[6]。特別是隨著腹部手術(shù)難度的增加，腹腔鏡、人工氣腹等方式的應(yīng)用，顯著增加了術(shù)中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加大了麻醉管理難度。

缺氧損傷是術(shù)中管理的重點(diǎn)，術(shù)中氧供不足可以造成患者細(xì)胞內(nèi)缺氧，機(jī)體氧債發(fā)生，這也是術(shù)后患者發(fā)生多器官功能損傷、以致器官功能衰竭的基礎(chǔ)。特別是老年高齡患者，強(qiáng)調(diào)術(shù)中充足氧供一直是臨床重點(diǎn)。既往[7-9]對于術(shù)中缺氧問題的重視，以氣管插管為主的全身麻醉成為腹部手術(shù)主要麻醉方式，其主要優(yōu)勢為可以充分保證患者術(shù)中氧供，有效阻斷迷走神經(jīng)興奮。但其也存在弊端，主要表現(xiàn)在對血流動(dòng)力學(xué)影響干預(yù)較大，術(shù)中麻醉藥物使用量大、種類多，術(shù)中血管擴(kuò)張，圍手術(shù)期液體負(fù)荷量大，術(shù)后患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙幾率加大，譫妄發(fā)生率高[10-11]。