宋曉霞 謝秋紅 徐宏濤

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡局部進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選取2015年11月～2017年10月在我院行胃癌根治術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌患者82例作為研究對(duì)象，2015年11月～2016年10月的41例患者納入對(duì)照組，對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用常規(guī)干預(yù)，2016年11月～2017年10月的41例患者納入觀察組，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用基于加速康復(fù)外科理念下的綜合干預(yù)。比較兩組患者胃腸功能康復(fù)、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間指標(biāo)及并發(fā)癥。 結(jié)果 觀察組排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、空腸營養(yǎng)管拔除時(shí)間、胃管拔除時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為18.480、8.998、13.310、13.160，P<0.001）;觀察組下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為20.837、4.696，P<0.001）;觀察組患者總滿意率為97.56%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（73.17%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.762，P=0.002）;觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為12.20%，明顯低于對(duì)照組（36.59%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.613，P=0.010）。 結(jié)論 加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡局部進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果佳，可有效縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，患者滿意度高。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科理念;腹腔鏡;局部進(jìn)展期胃癌;根治術(shù)中;應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R656 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）13-0079-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of accelerated rehabilitation surgery on laparoscopic local advanced gastric cancer radical surgery. Methods A total of 82 patients with locally advanced gastric cancer who underwent radical gastrectomy in our hospital from November 2015 to October 2017 were enrolled. 41 patients from November 2015 to October 2016 were included in the control group. The control group was given routine intervention based on conventional treatment. 41 patients from November 2016 to October 2017 were included in the observation group. The observation group was treated with the comprehensive intervention based on the accelerated rehabilitation surgery concept. The gastrointestinal function recovery， activity time， hospital stay indicators and complications were compared between the two groups. Results The exhaust time， oral feeding time， jejunal tube removal time and gastric tube removal time were significantly shorter in the observation group than those in the control group（t=18.480， 8.998， 13.310， 13.160， P<0.001）. The time of going out of bed and the length of hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group. The difference was statistically significant（t=20.837， 4.696， respectively， P<0.001）. The total satisfaction rate of the observation group was 97.56%， which was significantly better than the control group（73.17%）， and the difference was statistically significant（χ2=9.762， P=0.002）. The overall incidence of complications in the observation group was 12.20%， significantly lower than that of the control group（36.59%）， and the difference was statistically significant（χ2=6.613， P=0.010）. Conclusion The concept of accelerated rehabilitation surgery is effective in the treatment of locally advanced laparoscopic radical gastrectomy， which can effectively shorten the postoperative recovery time， with high patient satisfaction.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgery concept;Laparoscopy;Local advanced gastric cancer;Radical surgery;Application effect

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）概念最早由丹麥外科醫(yī)生Wilmore 和 Kettle在2001年提出，旨在基于患者病情等多方面評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同手術(shù)方式，使用有針對(duì)性的操作及干預(yù)手段，促進(jìn)患者恢復(fù)[1]。局部進(jìn)展期胃癌是指腫瘤浸潤或粘連鄰近器官，并侵入到了內(nèi)膜下肌層以下，在局部進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行規(guī)范化臨床治療中，腹腔鏡胃癌根治術(shù)是治療胃癌的有效手段[2]。FTS理念建立在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)上，在臨床上日益受到重視，目前已應(yīng)用于多個(gè)外科領(lǐng)域[3-4]，在胃腸外科也有不少報(bào)道，但應(yīng)用于局部進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)中的研究還未見報(bào)道。因此，本研究收集82例局部進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料，旨在探討加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡局部進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年11月～2017年10月收治的局部進(jìn)展期胃癌患者82例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床或影像學(xué)檢查，確診為局部進(jìn)展期胃癌者;②術(shù)前評(píng)估臨床原發(fā)腫瘤分期為T2～T3期者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并梗阻、出血及穿孔者;②術(shù)前行新輔助化療或?yàn)檗D(zhuǎn)發(fā)性胃癌者;③存在嚴(yán)重溝通障礙或精神疾病史者。2015年11月～2016年10月的41例患者納入對(duì)照組，2016年11月～2017年10月的41例患者納入觀察組。觀察組：男22例，女19例，年齡21～64歲，平均（42.36±8.69）歲;病理分類：低分化腺癌9例，中分化腺癌14例，高分化腺癌3例，印戒細(xì)胞癌4例，鱗癌10例，未分化癌1例。對(duì)照組：男21例，女20例，年齡22～65歲，平均（43.02±8.57）歲;病理分類：低分化腺癌7例，中分化腺癌16例，高分化腺癌3例，印戒細(xì)胞癌5例，鱗癌9例，未分化癌1例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組術(shù)中采用常規(guī)5孔法操作，氣腹壓力維持在13～14 mmHg，進(jìn)行腹腔鏡局部進(jìn)展期胃癌根治術(shù)遵循無瘤原則，整塊切除腫瘤及周圍組織。手術(shù)前后采用常規(guī)干預(yù)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，在圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科理念進(jìn)行干預(yù)。加速康復(fù)外科理念內(nèi)容：①手術(shù)前健康教育及心理疏導(dǎo)。手術(shù)前，評(píng)估患者疾病知識(shí)了解程度，根據(jù)患者文化水平、個(gè)人習(xí)慣向患者講解手術(shù)流程，對(duì)手術(shù)效果、可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行相應(yīng)解疑，以患者為中心，傾聽患者心中疑慮，根據(jù)患者個(gè)人性格及病情，進(jìn)行人性化、個(gè)性化心理干預(yù)，首先需安撫患者情緒，再對(duì)患者進(jìn)行耐心安慰、疏導(dǎo)，激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，通過溝通技巧，聯(lián)合患者家屬營造積極向上的氛圍，幫助患者勇敢面對(duì)手術(shù)、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②術(shù)中保溫。手術(shù)時(shí)注意患者四肢保暖，將棉套置于患者手臂、腳、肩部，輸注液體加熱為至35℃～36℃。③術(shù)后干預(yù)。麻醉清醒后即刻嚼木糖醇，以刺激消化反射頭相的恢復(fù)，術(shù)后1 d，患者可在干預(yù)人員的指導(dǎo)下沿床邊站立活動(dòng)約10 min，應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑減少患者惡心、嘔吐不適等臨床癥狀，術(shù)后前3 d患者采用鼻飼進(jìn)食在同時(shí)口服溫5%葡萄糖混合氯化鈉溶液，劑量：200～250 mL，期間叮囑患者及家屬，日常對(duì)于管道脫落防護(hù)術(shù)后。第4天根據(jù)患者病情口服全力EN乳劑800～1000 mL，患者開始進(jìn)食少許半流飲食，停止腸外營養(yǎng)輸液，如患者未出現(xiàn)不適癥狀，即刻合理增加半流飲食量，至術(shù)后第6天開始完全半流質(zhì)飲食。制訂早期下床活動(dòng)方案，術(shù)后麻醉清醒早期半臥位并翻身;術(shù)后18～24 h協(xié)助首次床邊站立和行走;術(shù)后24～36 h協(xié)助室內(nèi)活動(dòng);術(shù)后48 h室外走廊行走，自行洗漱;活動(dòng)量及時(shí)間逐漸延長，以患者不勞累為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者胃腸功能康復(fù)、下床活動(dòng)和出院指標(biāo)，包括排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、空腸營養(yǎng)管拔出時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間[5]。采用我院基于既往研究成果提煉自制的滿意度調(diào)查表，對(duì)患者干預(yù)滿意度進(jìn)行評(píng)估，調(diào)查表總分100分，得分越高表示滿意度越佳，滿意度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]：①滿意：滿意度調(diào)查表得分≥90分;②較滿意：滿意度調(diào)查表得分61～89分;③不滿意：滿意度調(diào)查表得分<60分。比較兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、咽喉疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者胃腸功能康復(fù)指標(biāo)比較

觀察組排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、空腸營養(yǎng)管拔除時(shí)間、胃管拔除時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為18.480、8.998、13.310、13.160，P<0.001）。見表1。

2.2 兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為20.837、4.696，P<0.001）。見表2。

2.3 兩組干預(yù)滿意度比較

觀察組患者總滿意率為97.56%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（73.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.762，P=0.002）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為12.20%，明顯低于對(duì)照組（36.59%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.613，P=0.010）。見表4。

3討論

胃癌是消化系統(tǒng)中較為常見的惡性腫瘤疾病，較多文獻(xiàn)報(bào)道，近年來我國胃癌發(fā)病率和死亡率均呈逐漸上升趨勢(shì)發(fā)展，且日趨年輕化，胃癌惡性程度較高，具有侵襲性和轉(zhuǎn)移的特性，因早期病灶較小且患者臨床癥狀不明顯，易被患者忽視，至出現(xiàn)上腹不適、疼痛不緩解等癥狀就診時(shí)，大多以為中晚期，而胃癌根治術(shù)是目前臨床上胃癌治療首選手段之一，相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，更有利于縮短患者手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，但較多文獻(xiàn)表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)需要結(jié)合科學(xué)的干預(yù)以縮短手術(shù)后康復(fù)時(shí)間[7-10]。如何減少患者手術(shù)創(chuàng)傷并加速術(shù)后康復(fù)一直是臨床重點(diǎn)關(guān)注的重點(diǎn)之一，故加速康復(fù)外科理念因此而生。加速康復(fù)外科理念本質(zhì)是指導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行圍手術(shù)期優(yōu)化相關(guān)措施，對(duì)于降低患者術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)痛苦意義重大[11-15]。

本研究采用兩種不同的干預(yù)方案對(duì)行腹腔鏡局部進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的患者進(jìn)行了對(duì)照分析，觀察患者胃腸功能康復(fù)、下床活動(dòng)和出院指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、空腸營養(yǎng)管拔除時(shí)間、胃管拔除時(shí)間明顯短于對(duì)照組，同時(shí)觀察組下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯也短于對(duì)照組，表明加速康復(fù)外科理念更有利于縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。FTS倡導(dǎo)早期下床活動(dòng)，是對(duì)術(shù)后康復(fù)治療的強(qiáng)化。傳統(tǒng)干預(yù)也提倡術(shù)后早期下床，但由于在術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面沒有相應(yīng)措施，導(dǎo)致術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間延遲。本研究中，醫(yī)護(hù)人員在有效鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，對(duì)患者術(shù)后如何有效實(shí)施早期下床活動(dòng)進(jìn)行有計(jì)劃地干預(yù)，對(duì)術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、方式、頻次和持續(xù)時(shí)間制定具體方法，詳細(xì)介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)以及術(shù)后早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)和方法，對(duì)術(shù)后拒絕下床活動(dòng)的患者反復(fù)強(qiáng)化宣教，減輕焦慮、恐懼的負(fù)面情緒以取得積極配合，提高了患者術(shù)后下床活動(dòng)的依從性。護(hù)士對(duì)加速康復(fù)組患者在早期活動(dòng)時(shí)間選擇、方式方法、活動(dòng)頻次方面進(jìn)行了詳細(xì)的計(jì)劃，能主動(dòng)協(xié)助、督促、鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床，這其中FTS理念對(duì)圍手術(shù)期干預(yù)起到了非常積極的作用。

本研究中加速康復(fù)外科理念內(nèi)容主要包括三個(gè)方面，分別為手術(shù)前健康教育及心理疏導(dǎo)、術(shù)中保溫、術(shù)后干預(yù)，在手術(shù)前、中、后對(duì)患者圍手術(shù)期進(jìn)行了干預(yù)，在對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)講解前，評(píng)估患者疾病知識(shí)了解程度，以患者為中心進(jìn)行人性化、個(gè)性化心理干預(yù)，在手術(shù)前幫助患者勇敢面對(duì)手術(shù)、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。手術(shù)中將患者上下肢進(jìn)行保暖措施，避免因胃癌患者自身因免疫力下降而出現(xiàn)體溫降低影響術(shù)后恢復(fù)。在術(shù)后飲食方案中，患者麻醉后即刻咀嚼口香糖，根據(jù)較多文獻(xiàn)報(bào)道，麻醉手術(shù)后嚼口香糖可通過頭-迷走神經(jīng)反射激發(fā)胃腸激素釋放，間接加速胃腸功能的恢復(fù)[16-19]。同時(shí)在此期間患者口服溫5%葡萄糖混合氯化鈉溶液，在患者身體條件允許下開始流質(zhì)飲食，及早的營養(yǎng)支持可加快患者康復(fù)。在滿意度中，觀察組患者總滿意率為97.56%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（73.17%），且觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為12.20%，明顯低于對(duì)照組（36.59%），進(jìn)一步說明了加速康復(fù)外科理念可提高患者滿意度并降低手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果相似[20]。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡局部進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果佳，可有效縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，患者滿意度高。

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（收稿日期：2019-01-15）