朱其波 孫菊光 谷濤

[摘要] 目的 探討柴胡桂枝湯聯(lián)合沖擊波治療肩袖損傷的效果。 方法 選取本院2017年1月～2018年1月在我院因肩袖損傷進(jìn)行治療的100例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療的時(shí)間先后進(jìn)行編號(hào)后采用隨機(jī)數(shù)字法分組，分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例，其中觀察組采用柴胡桂枝湯聯(lián)合沖擊波療法，而對(duì)照組單獨(dú)采用沖擊波療法。1療程后對(duì)兩組患者的疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)評(píng)分和治療療效進(jìn)行觀察比較分析。結(jié)果 兩組患者治療后VAS評(píng)分和UCLA評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療的VAS評(píng)分和UCLA評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的治療總有效率為98.0%，顯著高于對(duì)照組的86.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在沖擊波療法上加用柴胡桂枝湯可以有效治療肩袖損傷，緩解疼痛同時(shí)，療效更優(yōu)，值得在臨床上進(jìn)行推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 柴胡桂枝湯;沖擊波;肩袖損傷;VAS;UCLA

[中圖分類號(hào)] R246.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）13-0115-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Chaihu Guizhi decoction combined with shock wave on rotator cuff injury. Methods 100 patients who were treated for rotator cuff injury in our hospital from January 2017 to January 2018 were enrolled in the study. The patients were numbered according to the time of treatment， and grouped by random number method. The patients were divided into control group and the control group， with 50 cases in each group. The observation group was treated with Chaihu Guizhi decoction combined with shock wave therapy， while the control group was treated with shock wave therapy alone. After 1 course of treatment， the pain score， joint mobility， shoulder joint score and therapeutic effect between two groups were observed and compared. Results The VAS scores and UCLA scores of the two groups after treatment were significantly better than those before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The VAS score and UCLA score of the observation group were significantly better than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The joint mobility of the two groups after treatment was significantly better than that before treatment. The difference was statistically significant （P<0.05）. The joint activity in the observation group after treatment was significantly better than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 98.0%， which was significantly higher than that of the control group （86.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The Chaihu Guizhi decoction combined with shock wave therapy can effectively treat rotator cuff injury， relieve pain， and has better curative effect. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Chaihu Guizhi decoction; Shock wave; Rotator cuff injury; VAS; UCLA

肩袖損傷作為常見的肩關(guān)節(jié)損傷，已經(jīng)成為了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)常見的病癥之一?？砂l(fā)生于任何年齡段但多見于40歲以上人群，尤其是重體力勞動(dòng)者更是容易發(fā)生肩袖損傷[1]。既往針對(duì)肩袖損傷采取的治療方案以沖擊波治療為主，雖然能夠取得一定療效但肩關(guān)節(jié)功能改善效果并非十分理想。中醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為肩袖傷歸屬于肩背痛的范疇，在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)以太陽(yáng)和少陽(yáng)兩經(jīng)為主[2]。中藥小桂枝湯通過(guò)和解功效來(lái)改善肩部的疼痛，其中肩部為少陽(yáng)穴。通過(guò)小柴胡湯來(lái)緩解少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)的邪氣，同時(shí)以桂枝成分來(lái)改善肌肉部位血?dú)怵鰷瑺I(yíng)養(yǎng)損傷部位，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)肩袖傷的治療。本次研究將通過(guò)在沖擊波治療的基礎(chǔ)上配合柴胡桂枝湯取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2018年1月在我院因肩袖損傷進(jìn)行治療的100例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各50例。兩組患者性別比例、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)了本院倫理學(xué)會(huì)討論通過(guò)。見表1。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肱骨大結(jié)節(jié)處或肩峰下區(qū)域壓痛;肩墜落試驗(yàn)陰性;撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性;疼痛弧征和垂臂實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性;單一肌腱斷裂范圍小于肌腱橫徑的1/2;MRI提示出現(xiàn)不規(guī)則或液體信號(hào)，在T2WI上出現(xiàn)高信號(hào)[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肩臂拘攣疼痛，活動(dòng)加劇，伴氣短、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌淡苔白，脈細(xì)弱[4]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）符合肩袖損傷診斷且中醫(yī)證型為筋脈失養(yǎng)型者[5];（2）病程1～3個(gè)月者;（3）同意參與本研究并簽署知情同意書，能配合完成治療并隨訪3個(gè)月者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）合并其他肩關(guān)節(jié)疾病者;（2）組成肩袖的肌腱完全斷裂者;（3）癲癇及有精神疾病病史者;（4）正處于妊娠期或者哺乳期者;（5）研究開始前4周接受過(guò)其他治療方案者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）治療過(guò)程中未能完整完成治療療程者;（2）未能有效完成隨訪者;（3）治療過(guò)程中出現(xiàn)局部皮膚青紫瘀斑、血腫等不良反應(yīng)者。

1.2方法

兩組患者在入院后經(jīng)影像學(xué)資料確定為肩袖損傷后進(jìn)行治療，其中對(duì)照組進(jìn)行沖擊波治療，首先選擇肩袖痛點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，涂抹耦合劑，將沖擊頭貼定位于此位置，進(jìn)行輸出調(diào)節(jié)，于患肩緩慢推動(dòng)尋找敏感痛點(diǎn)，每個(gè)敏感壓痛點(diǎn)治療沖擊波頻次：1000次/沖擊點(diǎn)，沖擊過(guò)程中保證不要超過(guò)2個(gè)壓痛點(diǎn)，1次/5 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。所用儀器為瑞士進(jìn)口的EMS沖擊波治療儀，觀察組在此基礎(chǔ)上加服柴胡桂枝湯，配方組成：柴胡16 g，桂枝12 g，黃芩10 g，炙甘草8 g，白芍12 g，大棗12 g，片姜黃12 g、半夏10 g，生姜10 g，黨參8 g，外有微熱者加肉桂10 g;瘀血內(nèi)結(jié)加延胡索10 g、桃仁8 g;兼寒者加肉桂12 g;氣滯者加香附、郁金各8 g。服用劑量：1 g/d，采用開水煎服，每次600 mL，每日兩次分別在清晨和晚上服用，以7 d為1個(gè)療程，共服用3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛評(píng)分：采用視覺疼痛評(píng)分（VAS）：分值為0～10分，其中0分為無(wú)痛，而10分為難以忍受的疼痛;（2）關(guān)節(jié)功能評(píng)分：采用UCLA功能評(píng)分表（美國(guó)洛杉磯大學(xué)研制）;（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)度：利用關(guān)節(jié)量角器測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度，由兩位專業(yè)技師進(jìn)行測(cè)量，取平均值。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前后UCLA功能評(píng)分和VAS評(píng)分得分情況對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：（1）痊愈：疼痛消失，并且肩部活動(dòng)恢復(fù)正常;（2）有效：疼痛出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，但肩部活動(dòng)受到一定限制;（3）無(wú)效：疼痛未緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限癥狀沒有得到改善甚至惡化;總有效率=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[6];上述指標(biāo)中VAS評(píng)分、UCLA功能評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均于治療前、療程結(jié)束即刻測(cè)定，總有效率于療程結(jié)束后即刻測(cè)定。本次實(shí)驗(yàn)采用雙盲方法不向患者透露，同時(shí)對(duì)于指標(biāo)測(cè)定者也不進(jìn)行治療方法的告知，避免觀察指標(biāo)測(cè)定的偏移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)，或者采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的VAS評(píng)分和UCLA功能評(píng)分情況比較

治療后，兩組患者VAS評(píng)分和UCLA評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后的VAS評(píng)分和UCLA評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組患者治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者的臨床療效比較

觀察組的治療總有效率為98.0%顯著高于對(duì)照組的86.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

3.1 肩袖傷結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制分析

肩袖（rotator cuff）是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)。這些肌腱對(duì)于穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)和保證肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)具有重要的意義。肩袖損傷過(guò)程的內(nèi)在因素以肩袖肌腱的年齡老化為主，此外，匱乏血管區(qū)也是該部位解剖學(xué)上的固有特點(diǎn)[7]。外部因素的創(chuàng)傷與撞擊會(huì)造成肩袖肌群功能的退化進(jìn)而發(fā)生斷裂。肩袖損傷的嚴(yán)重程度分為挫傷、不完全斷裂及完全斷裂三類。作為一種可修復(fù)性的肩部肌肉損傷，在肩袖損傷的過(guò)程中以肌腱充血、水腫乃至發(fā)生纖維變性為主要特征。該病的主要臨床表現(xiàn)為疼痛和壓痛、功能障礙、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)繼發(fā)性的攣縮。在臨床診斷過(guò)程中，該病與肩周炎的臨床表現(xiàn)類似，經(jīng)常會(huì)因?yàn)榘凑占缰苎字委煻诱`了該病的治療，導(dǎo)致結(jié)果欠佳[8，9]。

3.2肩袖傷的沖擊波治療

隨著影像學(xué)的發(fā)展，該病能夠更好地被確診和治療，目前對(duì)于該病的治療主要包括常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練、針灸和中藥外敷等方式[8]。該病屬于軟組織范疇，沖擊波療法作為一種新型的物理療法，可以通過(guò)沖擊波能量誘導(dǎo)組織發(fā)生微創(chuàng)傷，啟動(dòng)機(jī)體的應(yīng)答系統(tǒng)，縮短機(jī)體的愈合反應(yīng)時(shí)間，改善局部的微循環(huán)，對(duì)局部的低氧環(huán)境及代謝異常過(guò)程產(chǎn)生影響，加速致痛物質(zhì)的排出以促進(jìn)血管的生成，從而緩解癥狀[10]。體外沖擊波的原理是通過(guò)沖擊波的高能量在壓痛點(diǎn)皮膚表面來(lái)對(duì)軟組織進(jìn)行局部松解，緩解肩袖肌腱等軟組織的局部黏連，進(jìn)而促進(jìn)損傷的關(guān)節(jié)肌肉恢復(fù)。作為一種電子水壓裝置、電磁裝置等產(chǎn)生的一種聲波，目前沖擊波療法被成功的用于多種骨科疾病的治療并且取得了一定的滿意效果。沖擊波治療開始階段，多數(shù)患者感覺受沖擊部位有脹痛和刺痛感，應(yīng)根據(jù)患者自覺癥狀調(diào)整“能量柱”的沖擊強(qiáng)度、沖擊位置及深度，隨著沖擊次數(shù)增加，患者痛覺癥狀可逐漸減輕，個(gè)別患者治療中會(huì)有瘀斑、血腫等不良反應(yīng)，可以通過(guò)冰袋外敷進(jìn)行消除[11，12]。有文獻(xiàn)報(bào)道[13，14]沖擊波療法在改善肌肉恢復(fù)雖然具有一定作用，但是在改善患者的局部疼痛方面的效果較差。目前對(duì)于沖擊治療劑量的確定仍然處于研究階段。有部分學(xué)者建議在物理沖擊波療法的治療基礎(chǔ)上配合中藥治療肩袖損傷能夠取得更好的療效[15，16]。

3.3柴胡桂枝湯聯(lián)合沖擊波治療結(jié)果分析

本次研究中，兩組患者治療后VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，UCLA評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。沖擊波治療能夠直接作用于病變部位，利用設(shè)備產(chǎn)生的沖擊波所形成的應(yīng)力作用、空化效應(yīng)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)、代謝激活來(lái)實(shí)現(xiàn)治療的目的[17]。但該療法注重治標(biāo)，以緩解肩袖損傷所帶來(lái)的不適癥狀為主，并未從根本上祛除肩袖損傷的病因病機(jī)，遠(yuǎn)期效果并非十分理想。在沖擊波療法的基礎(chǔ)上進(jìn)行柴胡桂枝加減湯聯(lián)合治療能夠有效改善肩袖損傷的臨床癥狀，能夠從根本上祛除肩袖損傷的病因。柴胡桂枝湯為《傷寒論》中治療太陽(yáng)和少陽(yáng)的方劑，主要是由小柴胡湯和桂枝湯各半組成，主要針對(duì)太陽(yáng)和少陽(yáng)兩個(gè)穴位發(fā)病所引起的發(fā)熱和肢體疼痛等癥狀[18]。中醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為在肩袖傷整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)以太陽(yáng)和少陽(yáng)兩經(jīng)為主，其中肩部為少陽(yáng)穴，通過(guò)小柴胡湯和解來(lái)改善肩部的疼痛。加之所用方劑中多味中藥材具有對(duì)抗炎癥反應(yīng)藥理功效，使得由該病并發(fā)炎癥所引起的疼痛能夠從根本上進(jìn)行有效治療。小柴胡湯緩解少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)的邪氣，以桂枝成分來(lái)改善肌肉部位血?dú)怵鰷瑺I(yíng)養(yǎng)損傷部位，可以更好的促進(jìn)局部的組織功能恢復(fù)。桂枝成分對(duì)于祛除太陽(yáng)經(jīng)中的濕氣作用明顯。此外，方中加入了姜黃具有破血散瘀、行氣止痛之功效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為久痛入經(jīng)，血?dú)獗仞鰷霸邕M(jìn)行淤血祛除具有重要的意義[19]。柴胡桂枝湯實(shí)現(xiàn)了真正意義上的內(nèi)外兼修，在進(jìn)行府內(nèi)調(diào)節(jié)的同時(shí)改善太陽(yáng)和少陽(yáng)兩經(jīng)部位的血?dú)膺\(yùn)行，提高病變部位血液循環(huán)效果[20]。然而，中醫(yī)治療的不足之處在于治療周期長(zhǎng)，短期療效欠佳，長(zhǎng)期用藥治療過(guò)程中患者依從性隨之下降，療效難以得到有效保障。在本次研究中，采用聯(lián)合治療的治療總有效率為98.0%，顯著高于對(duì)照組的86.0%。在沖擊波療法的基礎(chǔ)上加服柴胡桂枝湯，能夠充分避免兩種方法治療的不足之處的基礎(chǔ)上發(fā)揮其治療優(yōu)勢(shì)，兩種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用在改善肩袖傷患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)和治療效果上，相比于單獨(dú)應(yīng)用沖擊波治療具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。此外，隨著中醫(yī)的全面復(fù)興，作為我國(guó)祖?zhèn)麽t(yī)學(xué)的中醫(yī)療法在臨床應(yīng)用中更容易得到患者的認(rèn)可，從而為柴胡桂枝湯聯(lián)合沖擊波治療方案的推廣使用掃清了障礙。

綜上所述，在沖擊波療法上加用柴胡桂枝湯可以有效的治療肩袖損傷，緩解疼痛的同時(shí)，療效更優(yōu)，值得在臨床上進(jìn)行推廣使用。

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（收稿日期：2019-01-24）