廖元軍 傅文輝

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。 方法 選取2016年10月～2018年1月我院老年股骨粗隆間骨折患者160例。對(duì)照組應(yīng)用微創(chuàng)DHS內(nèi)固定治療。研究組應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療。比較兩組患者的治療效果、并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間。 結(jié)果 研究組患者在治療基本情況方面優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，研究組患者臨床治療效率為97.50%，高于對(duì)照組的77.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者Harris評(píng)分為（88.57±5.04）分，高于對(duì)照組的（82.02±4.68）分（P<0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率（3.75%）低于對(duì)照組（17.50%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)DHS內(nèi)固定和PFNA內(nèi)固定對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療，均有一定療效，但綜合來(lái)看，PFNA內(nèi)固定效果更佳理想，不僅對(duì)機(jī)體損傷程度低，而且術(shù)后并發(fā)癥低，患者康復(fù)快，可行性強(qiáng)。

[關(guān)鍵詞] PFNA內(nèi)固定;微創(chuàng)DHS內(nèi)固定;老年;股骨粗隆間骨折

[中圖分類號(hào)] R683.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）13-0053-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of minimally invasive DHS internal fixation and PFNA internal fixation for the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods A total of 160 elderly patients with intertrochanteric fractures in our hospital from October 2016 to January 2018 were enrolled. The control group was treated with minimally invasive DHS internal fixation. The study group was treated with PFNA internal fixation. The treatment effect， complications and operation time， surgical bleeding volume， hospitalization time， weight-bearing time， and healing time were compared between the two groups. Results The patients in the study group were superior to the control group in the basic treatment， and the difference between two groups was significant（P<0.05）. After treatment， the clinical treatment efficiency of the study group was 97.50%， higher than that of the control group （77.50%）. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The Harris score of the study group was （88.57±5.04）， which was higher than that of the control group（82.02±4.68）（P<0.05）. The complication rate of the study group was 3.75%， lower than that of the control group （17.50%）， with significant difference（P<0.05）. Conclusion Minimally invasive DHS internal fixation and PFNA internal fixation both have a certain effect for the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures. But comprehensively， the effect of PFNA internal fixation is better， which has not only lower damage to the body， but also lower incidence of complications. The patient recovers quickly， and the feasibility is strong.

[Key words] PFNA internal fixation; Minimally invasive DHS internal fixation; Elderly; Intertrochanteric fracture

股骨粗隆部位血管豐富，治療周期長(zhǎng)，骨折愈合慢，出現(xiàn)畸形愈合或者髖內(nèi)翻的機(jī)率高，這對(duì)患者的身體和心理均會(huì)產(chǎn)生影響。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)股骨粗隆間骨折治療手段也有所提高，目前微創(chuàng)動(dòng)力髖關(guān)節(jié)螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定與股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定臨床療效均較為理想，但是兩種治療方法在療效與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面一直受到醫(yī)學(xué)研究者的爭(zhēng)議[1]。因此，本文針對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用微創(chuàng)DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療，觀察其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2018年1月我院160例老年股骨粗隆間骨折患者。將患者就診順序單雙號(hào)進(jìn)行隨機(jī)分組，各80例。對(duì)照組中：男45例，女35例。年齡60～85歲;受傷原因：車禍傷26例，墜落傷24例，意外摔倒30例。骨折嚴(yán)重程度：輕度33例，中度35例，重度12例?；颊邚氖軅饺朐簳r(shí)間為4～21 h，平均（11.24±2.01）h。研究組中：男44例，女36例。年齡61～86歲;受傷原因：車禍傷25例，墜落傷26例，意外摔倒29例。骨折嚴(yán)重程度：輕度30例，中度34例，重度16例?；颊邚氖軅饺朐簳r(shí)間為4～20 h，平均（11.78±2.35）h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①老年股骨粗隆間骨折;②自愿簽訂知情同意書(shū);③年齡在60歲以上;④精神狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者;②精神系統(tǒng)疾病;③心肺疾病;④意識(shí)障礙;⑤語(yǔ)言障礙;⑥免疫性疾病;⑦血液傳染性疾病;⑧嚴(yán)重高血壓、糖尿病疾病。

1.3 方法

對(duì)照組：應(yīng)用微創(chuàng)DHS內(nèi)固定治療。對(duì)患者實(shí)施麻醉后，保持平臥位，使用C型臂X線對(duì)其骨折部位進(jìn)行準(zhǔn)確觀察，并進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位成功后，進(jìn)行手術(shù)治療，選擇合適的切口，并使用DHS內(nèi)固定治療方法。在患側(cè)髖部外側(cè)，選擇正確方式切入，將股骨大粗隆和股骨干上段外側(cè)完全暴露出來(lái)，在大轉(zhuǎn)子下端1～3 cm部位進(jìn)行鉆孔，將導(dǎo)針角度定位器置入后再將導(dǎo)針?lè)胖玫杰浌窍?～10 mm位置，隨后利用C型X線透視機(jī)對(duì)患者的骨折部位進(jìn)行觀察，復(fù)位，在復(fù)位理想后，選擇導(dǎo)針并放入到股骨頭的中央，注意準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)針的長(zhǎng)度，隨后在導(dǎo)針上方將防旋轉(zhuǎn)導(dǎo)針平行放入，并利用導(dǎo)針的指引擰入動(dòng)力髖螺釘，再擰入皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板，最后對(duì)患者進(jìn)行負(fù)壓引流，并縫合切口。

研究組：應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療。對(duì)患者選擇正確麻醉方式，讓患者平臥，使用C型臂X線透視機(jī)進(jìn)行透視，并于患者的大粗隆頂端約4～9 cm部位做一個(gè)切口，一般長(zhǎng)度為4～5 cm之間，于患者的大粗隆頂端置入導(dǎo)針至股骨髓腔，并使用空心鉆將髓腔近端擴(kuò)大，隨后沿著導(dǎo)針的方向插入PFNA，拔出導(dǎo)針，并通過(guò)X線將導(dǎo)針?lè)湃氲焦晒穷^頸內(nèi)，使其位于股骨頭中線，并通過(guò)導(dǎo)針對(duì)股骨頭內(nèi)置入螺旋刀片，直至到達(dá)相應(yīng)部位后，將刀片固定好，并擰入螺釘和尾帽子，反復(fù)沖洗操作部位，隨后縫合切口。

兩組患者在手術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染，并使用抗凝劑對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行預(yù)防，給予止血消腫等處理，術(shù)后48 h將引流管拔出，并引導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者治療過(guò)程中基本情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、愈合時(shí)間和負(fù)重時(shí)間等方面。（2）對(duì)患者的術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]，顯效：術(shù)后骨折部位愈合理想，臨床不適癥狀全部好轉(zhuǎn)，患者精神狀態(tài)良好;有效：術(shù)后骨折部位愈合一般，臨床不適癥狀有所好轉(zhuǎn)，患者精神狀態(tài)良好;無(wú)效：術(shù)后骨折部位愈合緩慢甚至出現(xiàn)畸形等情況，臨床不適癥狀無(wú)任何好轉(zhuǎn)，患者精神狀態(tài)非常差;總有效率為顯效率與有效率之和。（3）使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能判斷，包括疼痛、功能、是否有下肢畸形、髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍等，滿分為100分，評(píng)分在90分以上為優(yōu)秀，80分以上為良，70分以上為可，低于70分為差。（4）術(shù)后，加強(qiáng)對(duì)患者重視度，觀察其是否有并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、愈合時(shí)間和負(fù)重時(shí)間組間以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);治療效果和并發(fā)癥為計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的治療基本情況比較

研究組患者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量等基本情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組臨床治療效果比較

研究組患者臨床治療效率為97.50%，高于對(duì)照組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%，低于對(duì)照組的17.50%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩種手術(shù)方法的髖關(guān)節(jié)功能比較

研究組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分為（88.57±5.04）分，高于對(duì)照組的（82.02±4.68）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.518，P<0.05）。

3 討論

臨床上老年股骨粗隆間骨折治療方法很多，例如PFN內(nèi)固定、DHS內(nèi)固定、PFNA內(nèi)固定方法等[3]。但是以微創(chuàng)DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定應(yīng)用較多，這兩種治療方法不僅臨床效果理想，還可以有效改善患者的預(yù)后效果[4]。

微創(chuàng)DHS內(nèi)固定應(yīng)用一種高強(qiáng)度套管鋼板，能夠?qū)β葆斣黾舆m度的壓力，進(jìn)而將活動(dòng)拉力螺釘與側(cè)方套管鋼板形成一種有效的連接，因此可以使股骨干與股骨頭頸段形成良好的固定，且此方法可以起到加壓和滑動(dòng)的作用，并且在髖螺釘與鋼板套簡(jiǎn)的交接處，DHS的力臂短，抗彎理想，從而達(dá)到符合臨床需求的抗彎性，同樣也符合機(jī)體髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)[5-6]。雖然微創(chuàng)DHS內(nèi)固定療效理想，但是其也存在一定弊端，此方法對(duì)周邊軟組織會(huì)產(chǎn)生較多損傷，對(duì)血液運(yùn)行會(huì)產(chǎn)生傷害，不僅會(huì)影響患者治療后機(jī)體康復(fù)狀體，還會(huì)誘發(fā)一系列并發(fā)癥[7-8]。

PFNA內(nèi)固定屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，此方法可以對(duì)骨折部位實(shí)施復(fù)位并取得成功，將主釘置入到患者的髓腔內(nèi)，能夠?qū)崿F(xiàn)負(fù)荷傳導(dǎo)，并可以形成內(nèi)膨脹擠壓式，提升股骨內(nèi)外側(cè)的應(yīng)力，從而達(dá)到整體穩(wěn)定目的[9-10]。此外，髖部應(yīng)力負(fù)重能夠傳導(dǎo)到股骨干，進(jìn)而降低股骨距所承擔(dān)的載荷。但是，主釘中心軸和股骨負(fù)重軸的距離變短，從而使負(fù)重力臂變短，導(dǎo)致所承受的軸心出現(xiàn)內(nèi)移，所以，選擇正確的主釘位置對(duì)預(yù)后效果有著重要意義[11-12]。

此次研究中：實(shí)施PFNA內(nèi)固定治療患者在手術(shù)時(shí)間（67.87±3.04）min、手術(shù)出血量（180.75±8.22）mL、住院時(shí)間（15.23±1.00）周、負(fù)重時(shí)間（5.32±0.51）周以及術(shù)后愈合時(shí)間（10.21±1.22）周，均優(yōu)于實(shí)施微創(chuàng)DHS內(nèi)固定患者，治療后，實(shí)施PFNA內(nèi)固定治療患者臨床治療效率（97.5%）高于實(shí)施微創(chuàng)DHS內(nèi)固定（77.5%），實(shí)施PFNA內(nèi)固定治療患者Harris評(píng)分為（88.57±5.04）分，高于對(duì)照組的（82.02±4.68）分;實(shí)施PFNA內(nèi)固定治療患者并發(fā)癥為3.75%，比實(shí)施微創(chuàng)DHS內(nèi)固定的17.5%要低，這充分表明了PFNA內(nèi)固定治療的優(yōu)勢(shì)性，不僅安全可行性強(qiáng)，且對(duì)機(jī)體所產(chǎn)生的損傷小，利于患者術(shù)后快速康復(fù)，確保愈合效果，術(shù)后并發(fā)癥率低，從而獲得醫(yī)師的認(rèn)可，在臨床中應(yīng)用率越來(lái)越高[13]。根據(jù)相關(guān)研究表明：對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷表，對(duì)微創(chuàng)DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，PFNA內(nèi)固定獲得患者滿意率為98.33%，微創(chuàng)DHS內(nèi)固定獲得患者滿意率為89.99%，這表明PFNA內(nèi)固定治療更可獲得患者的認(rèn)可，這多與此方法對(duì)機(jī)體損傷小，術(shù)后疼痛程度低有關(guān)[14]。需要注意的是，術(shù)后需要醫(yī)師指導(dǎo)患者鍛煉方式以及負(fù)重訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)量要循序漸進(jìn)，負(fù)重訓(xùn)練遵從醫(yī)師的安排，機(jī)體若有不適情況，及時(shí)告知醫(yī)師，以免影響整體治療效果[15-17]。

綜上所述，微創(chuàng)DHS內(nèi)固定和PFNA內(nèi)固定對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療，均有一定療效，但綜合來(lái)看，PFNA內(nèi)固定效果更佳理想，不僅對(duì)機(jī)體損傷程度低，減少患者在院時(shí)間，而且術(shù)后并發(fā)癥低，可行性強(qiáng)。

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（收稿日期：2018-02-01）