李勵軍　林力華　方福珍　池慧娟

【摘要】 目的：探討陰式剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術及子宮瘢痕修補術治療子宮瘢痕妊娠的臨床應用價值。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2014年4月-2018年6月行陰式剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術及子宮瘢痕修補術的28例患者的臨床資料。結果：除1例因病灶直徑太大改開腹手術，以及另1例因切口位置高無法縫合改腹腔鏡下縫合外，其余26例均手術順利。手術時間平均（64.46±21.99）min，術中出血量平均（176.33±73.04）ml，下床活動時間平均（8.37±1.04）h，術后住院天數平均（5.08±0.84）d，住院費用平均（7 263.22±1 650.11）元，術后血β-hCG恢復正常時間平均（16±5）d，

月經復潮時間平均（30.46±6.05）d。結論：陰式剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術及子宮瘢痕修補術是一種安全、有效、微創(chuàng)、經濟的治療方法，值得臨床應用推廣。

【關鍵詞】 剖宮產瘢痕妊娠; 陰式手術; 子宮瘢痕修補術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.067 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）11-0-03

Clinical Effect Analysis of Vaginal Cesarean Scar Pregnancy Focus Resection and Uterine Scar Repair/LI Lijun，LIN Lihua，FANG Fuzhen，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（11）：-149

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of vaginal cesarean scar pregnancy focus resection and uterine scar repair in the treatment of uterine scar pregnancy.Method：The clinical data of 28 patients who underwent vaginal cesarean scar pregnancy focus resection and uterine scar repair from April 2014 to June 2018 were retrospectively analyzed.Result：Except for one case who underwent laparotomy because of the focal diameter was too large and one case who could not be sutured because of the high incision position，all the other 26 cases were successfully operated.The average operation time was （64.46±21.99）min，the average amount of bleeding during the operation was （176.33±73.04）ml，the average time of getting out of bed was （8.37±1.04）h，the average hospitalization days were （5.08±0.84）d，the average hospitalization cost was （7 263.22±1 650.11）yuan，and the average time of recovering blood β-hCG after the operation were （16±5）d.The average time of menstruation were （30.46±6.05）d.Conclusion：Vaginal cesarean scar pregnancy focus resection and uterine scar repair is a safe，effective，minimally invasive and economical treatment method，which is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Cesarean scar pregnancy; Vaginal surgery; Uterine scar repair

First-authors address：Putian University Affiliated Hospital，Putian 351100，China

剖宮產瘢痕部位妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種特殊的異位妊娠[1]。CSP可以造成清宮手術中及術后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴重威脅婦女的生殖健康甚至生命。CSP的診治原則是：早診斷，早終止，早清除[2]。因此，早期診斷和正確處理至關重要。目前尚無統(tǒng)一的治療標準和方案，應根據患者具體情況實施個性化的治療方案。本文對2014年4月-2018年6月筆者所在醫(yī)院28例陰式剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術及子宮瘢痕修補術病例進行回顧性分析，旨在探討該術式的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年4月-2018年6月筆者所在醫(yī)院收治的28例行陰式剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術及子宮瘢痕修補術的CSP患者的臨床資料，年齡27～40歲，平均（33.71±4.27）歲;末次剖宮產距該次妊娠時間10個月～13年，有2次剖宮產史者10例，1次剖宮產18例;28例均有停經史，停經時間42～71 d，平均（54.43±9.36）d;陰道不規(guī)則出血18例，刮宮后出血6例，停經后無癥狀系超聲發(fā)現的4例;術前hCG為110.54～145 744 mIU/ml，8例中有2例稽留流產，行刮宮術中因陰道出血多即行陰式剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術及子宮瘢痕修補術，其余26例術前均經陰道超聲或MRI檢查確診;病灶直徑2～7.5 cm，平均（4.1±1.5）cm;根據超聲檢查顯示著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向，以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型[3]，28例CSP中Ⅰ型5例，Ⅱ型19例，Ⅲ型4例。

1.2 方法

入院后完善一系列術前相關檢查，明確無手術禁忌證。對血β-hCG水平較高者，術前均先肌注MTX和口服米非司酮治療。28例患者中12例術前予以藥物治療。

手術方法：采用腰硬聯合麻醉，患者取膀胱截石位，陰道拉鉤充分暴露陰道和宮頸后，用宮頸鉗鉗夾宮頸上唇向下牽引，暴露陰道前穹隆。子宮頸陰道間隙局部浸潤注射生理鹽水（內含縮宮素20 U），水壓分離膀胱宮頸間隙。子宮頸外口上方2 cm處橫行切開宮頸陰道部黏膜全層，分離膀胱子宮間隙至膀胱腹膜反折處，打開膀胱反折腹膜進入腹腔。置入陰道拉鉤暴露病灶，可見子宮峽部局部隆起，表面呈紫藍色，予垂體后葉素6單位注射于子宮肌壁，切開病灶，即見妊娠組織伴血塊突出，組織鉗鉗夾切口邊緣，卵圓鉗迅速鉗出妊娠組織及凝血塊，吸引器吸引宮腔至宮壁四周粗糙感，修剪切緣周圍瘢痕組織，沖洗病灶局部，以1-0愛惜康可吸收線連續(xù)全層縫合子宮切口，以2-0愛惜康可吸收線連續(xù)縫合陰道壁切口加固一道，術畢陰道塞紗2塊，術后24 h取出，留置尿管24～48 h，術后應用抗生素48 h，術后第3天開始監(jiān)測血β-hCG變化。出院后囑患者每周監(jiān)測血β-hCG水平直至降至正常值，以及術后1個月復查子宮雙附件彩超。

1.3 觀察指標

觀察記錄患者的治療情況、恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。治療情況包括手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后住院天數及住院費用。恢復情況包括β-hCG恢復至正常水平時間及月經恢復時間。

2 結果

28例患者中1例因病灶直徑太大，子宮下段切緣邊界不清，術中出血洶涌而改開腹手術，另1例因子宮下段切口兩端有活動性出血，但位置高無法縫合而改腹腔鏡下縫合，其余26例均手術順利，清除出的組織物送病理檢查均證實為胎盤絨毛組織。手術時間和術中出血量除中轉開腹手術的耗時長、出血多外，其他27例手術時間為35～105 min，平均（64.46±21.99）min;術中出血量50～600 ml，平均（176.33±73.04）ml;下床活動時間6～12 h，平均（8.37±1.04）h;術后住院4～8 d，平均（5.08±0.84）d;住院費用為4 667～11 732.79元，平均（7 263.22±1 650.11）元;術后血β-hCG恢復正常時間為10～25 d，平均（16±5）d;月經復潮時間22～40 d，平均（30.46±6.05）d。28例患者除中轉腹腔鏡縫合術后并發(fā)腹腔感染外，其余術后均無陰道傷口愈合不良、感染、膀胱陰道瘺及持續(xù)性宮外孕等并發(fā)癥。

3 討論

近年來由于國內剖宮產率居高不下，加上二胎政策的實行，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢。Litwicka等[4-5]報道CSP的發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800，占剖宮產史婦女的1.15%，占前次剖宮產史婦女異位妊娠的6.1%，作為剖宮產一種常見的遠期并發(fā)癥，其危害嚴重。

目前CSP的病因尚不明確，其可能機制是剖宮產瘢痕及子宮內膜之間存在微小裂隙，受精卵穿過此裂隙后，著床并種植于子宮切口瘢痕處，從而發(fā)生底蛻膜缺失或蛻膜化不足[6]。CSP早孕期無特異性的臨床表現，多為停經后不規(guī)則陰道出血，或刮宮后陰道大出血，部分患者可無任何癥狀，僅在早孕超聲檢查時發(fā)現，本組28例中陰道不規(guī)則出血18例，刮宮后出血6例，停經后無癥狀系超聲發(fā)現的4例。

隨著彩色多普勒超聲的應用及超聲診斷標準的建立使得越來越多的CSP患者得到早期診斷，經陰道彩超檢查是診斷CSP的重要依據，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關系。Fylstra[7]提出的典型超聲表現為：（1）宮腔及宮頸管內未見妊娠囊;（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層;（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄甚至消失;（4）CDFI顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。此外，根據超聲檢查顯示著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向，以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度將CSP分為三型，Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度>3 mm;Ⅱ型為在Ⅰ型基礎上瘢痕處肌層厚度<3 mm;Ⅲ型為妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸[3]。

CSP的治療需要根據患者的具體情況，如年齡、陰道出血情況、血β-hCG水平、CSP分型、患者的生育要求和經濟狀況等選擇個體化的治療方案。CSP的治療方法有藥物治療、清宮術、子宮動脈栓塞術、經腹、陰道或經宮腔鏡、腹腔鏡下妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術等，也可以是幾種方法的聯合。藥物治療有效，但治療總時間長，有治療失敗的可能[8-9]。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案[10]。筆者所在醫(yī)院近4年共收治62例CSP患者，無一例單純行藥物治療。子宮動脈栓塞術是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術治療聯合可更有效地處理CSP，但因其費用高及遠期并發(fā)癥如卵巢早衰、宮腔粘連等使這種方法的應用受到限制。筆者所在醫(yī)院62例CSP患者有24例行介入+清宮術，住院總費用12 729.826 094.8元，平均（17 076.92±3 878.58）元，明顯高出其他方法的費用，并有2例術后出現閉經。清宮術雖然簡便、費用低、損傷小、恢復快，但易引起術中大出血，特別是對于Ⅱ型和Ⅲ型CSP，而且子宮瘢痕處的缺損仍然存在，本研究中就有1例術前Ⅱ型CSP擬行刮宮術，術中刮出妊娠物后超聲下見子宮下段瘢痕處活動性出血，即急行陰式子宮瘢痕修補術。宮腔鏡下妊娠物清除術對Ⅰ型CSP有一定效果，但對施術者要求高，而且也無法修復子宮瘢痕，故臨床應用不多。經腹、腹腔鏡或經陰道是在清除妊娠物的同時切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補，修復薄弱的前壁肌層，恢復正常的解剖結構，避免子宮被切除，保留了生育功能，還可減少再次發(fā)生子宮瘢痕妊娠的可能。近年來經陰道手術因其具有創(chuàng)傷小、術后機體恢復快、手術并發(fā)癥少、治療效果好的優(yōu)點而得到推廣[11]。陰式手術是利用婦女陰道自然腔道的一種手術方式，對盆腔其他臟器影響較小，符合微創(chuàng)的理念。本文作者通過回顧分析這28例實施該術式的患者的臨床資料，體會如下：（1）經陰道切除術能夠在完整清除妊娠組織的同時切除既往瘢痕組織，恢復局部解剖結構，保留生育功能，預防瘢痕妊娠復發(fā)，有一舉兩得的效果。（2）該術式沒有腹壁切口，患者術后疼痛感輕微，下床時間早，住院時間短。本研究中患者術后下床時間平均（8.37±1.04）h，術后住院時間平均（5.08±0.84）d。（3）該術式可在直視下鉗夾止血，避免術中大出血，縮短手術時間。本組除1例因病灶直徑太大改開腹手術，以及另1例因切口位置高無法縫合改腹腔鏡下縫合外，其余手術均順利，平均手術時間（64.46±21.99）min，術中平均出血量（176.33±73.04）ml。（4）該術式對設備要求不高，手術費用低廉，本組患者平均住院費用（7 263.22±1 650.11）元，明顯低于子宮動脈栓塞術的費用。（5）CSP患者有過子宮下段剖宮產史，可能存在子宮下段與膀胱粘連致密致分離困難，陰式手術可通過水壓分離技術及手指鈍性分離方法順利進入子宮下段切口瘢痕處，解決了經腹腔鏡推離膀胱困難的問題，本組28例手術術中分離膀胱均順利，無一例損傷到膀胱。

但值得注意的是，陰式手術因陰道空間小、手術視野狹窄，操作難度較高，術中可因不易鉗夾到子宮切口邊緣的血竇而導致大出血，或因子宮下段切口位置高致縫合困難。本組1例中轉開腹手術者因病灶直徑太大，約7.5 cm，子宮下段切緣邊界不清，術中出血洶涌而改開腹手術，以及另1例因子宮下段切口兩端有活動性出血，但位置高無法縫合而改腹腔鏡下縫合。所以經陰道手術要求術者有豐富的經陰道手術的經驗[12]。對于妊娠周數超過10周或包塊直徑大于6 cm者則不宜選擇經陰道手術[2]，還有術前經陰道超聲提示病灶位置較高者可選擇腹腔鏡輔助陰式手術[13]。如術中出現難以控制的出血，應在壓迫止血的同時及時中轉開腹手術或腹腔鏡手術，以確保患者的安全。

綜上所述，陰式剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術及子宮瘢痕修補術是一種安全、有效、微創(chuàng)、經濟的治療方法，只要掌握適應證，做好術前評估，大部分CSP患者都可經陰道行病灶切除及子宮修補手術。

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