勵莉 王戀春 劉燕萍

[摘要] 目的 探討喉部分切除吞咽功能評估方法。 方法 隨機選取2016年8月～2018年8月我院喉癌患者22例，均接受喉部分切除術(shù)，采用電子鼻咽喉鏡及內(nèi)鏡影像圖文顯示系統(tǒng)（EPM-3500型，日本PENTAX）進行FEES檢查、X線數(shù)字胃腸機（Iconos R200型，德國SIEMENS）進行MBS檢查，將二者連接起來，在造影檢查過程中錄像。術(shù)后≥1周～<0.5個月、≥0.5～<1個月、≥1～<1.5個月、≥1.5～<3個月、≥3～<6個月分別動態(tài)觀察與評估患者的吞咽功能。 結(jié)果 22例患者術(shù)后≥0.5～<1個月、≥1～<1.5個月、≥1.5～<3個月、≥3～<6個月MBS評估流食吞咽功能正常分別為0例、4例、4例、10例、12例，吞咽功能未恢復(fù)正常的10例患者中，固體、半流均誤侵2例，流食誤侵4例，流食誤吸4例，流食隱匿性誤吸2例。22例患者術(shù)后≥0.5～<1個月、≥1～<1.5個月、≥1.5～<3個月、≥3～<6個月FEES評估流食吞咽功能正常分別為0例、6例、8例、12例、16例，吞咽功能未恢復(fù)正常的6例患者中，固體、半流、流食均誤侵2例，流食誤吸4例。22例患者MBS、FEES檢查結(jié)果的一致性檢驗顯示，固體的Kappa值為0.802，半流的Kappa值為0.844，流食的Kappa值為0.529（P均<0.05），在固體、半流的吞咽功能評估中具有較強的吻合度，但在流食的吞咽功能評估中具有一般的吻合度。 結(jié)論 喉部分切除吞咽功能評估方法主要為MBS、FEES，F(xiàn)EES較MBS具有更為簡便的操作，且無輻射，因此在臨床更為適用。

[關(guān)鍵詞] 喉癌;喉部分切除;吞咽功能;電子鼻咽喉鏡

[中圖分類號] R739.65 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）13-0049-04

[Abstract] Objective To investigate the method of evaluating the swallowing function of partial laryngectomy. Methods 22 patients with laryngeal cancer in our hospital were randomly selected from August 2016 to August 2018. All patients underwent partial laryngectomy. They underwent FEES examination using electronic nasopharyngoscopy and endoscopic image display system （EPM-3500， Japan PENTAX） and MBS examination using X-ray digital gastrointestinal machine （Iconos R200 type， SIEMENS， Germany）. The two were connected， and video was recorded during the contrast examination. The patients' swallowing features were dynamically observed and evaluated at postoperative ≥1 week-<0.5 months， ≥0.5-<1 month， ≥1-<1.5 months， ≥1.5-<3 months， ≥3-<6 months， respectively. Results Of the 22 patients， there were 0， 4 cases， 4 cases， 10 cases and 12 cases of normal swallowing function of liquid food assessed by MBS at postoperative ≥0.5-<1 month， ≥1-<1.5 months， ≥1.5-<3 months， ≥3-<6 months. Among the 10 cases of swallowing function not returning to normal， 2 cases were accidentally invaded by solid and semi-flow， 4 cases were accidentally invaded by flow food， 4 cases were aborted by flow food， and 2 cases were concealed by liquid food. Among 22 patients at postoperative ≥0.5-<1 month， ≥1-<1.5 months， ≥1.5-<3 months， ≥3-<6 months， there were 0， 6 cases， 8 cases， 12 cases and 16 cases of normal swallowing function of liquid food assessed by FEES. In 6 cases of swallowing function not returning to normal， 2 cases were accidentally invaded by solid， semi-flow， and fluid food， and 4 cases were accidentally invaded by fluid aspiration. The consistency test of MBS and FEES results in 22 patients showed that the Kappa value of the solid was 0.802， the Kappa value of the semi-flow was 0.844， the Kappa value of the liquid food was 0.529 （P<0.05）. There was a strong agreement in the assessment of swallowing function in solid and semi-flow， but there was a general agreement in the evaluation of swallowing function of the fluid food. Conclusion The evaluation methods of laryngectomy and swallowing function are mainly MBS and FEES. FEES has a simpler operation than MBS and has no radiation， so it is more suitable in clinical practice.

[Key words] Laryngeal cancer; Partial laryngectomy; Swallowing function; Electronic laryngoscope

現(xiàn)階段，在喉癌的治療中，環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)（SCPL）是臨床通常采用的手術(shù)術(shù)式，其達到75%～95%的5年生存率[1]，類似于喉全切除術(shù)，由于較好地保留了喉的發(fā)音與呼吸功能，因此，現(xiàn)階段在需要接受開放式手術(shù)的聲門上型喉癌、聲門型喉癌的治療中得到了廣泛應(yīng)用[2]。但是，由于SCPL術(shù)式改變了喉的解剖結(jié)構(gòu)，將喉的保護生理功能破壞，因此對患者的吞咽功能造成了不良影響，術(shù)后患者極易有誤吸發(fā)生，從而對術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量造成了不良影響[3]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[4]，SCPL術(shù)后達到了32%～89%的誤吸率，其中隱匿性誤吸率、吸入性肺炎發(fā)生率分別為26.7%、4.3%～23%，嚴重的情況下還會對患者的生命造成威脅。因此，準(zhǔn)確評估SCPL術(shù)后患者的吞咽功能，對康復(fù)治療進行指導(dǎo)，促進誤吸及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的減少具有極為重要的臨床意義[5]。本研究探討了喉部分切除吞咽功能的評估方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2016年8月～2018年8月我院喉癌患者22例，其中男20例，女2例，年齡44～71歲，平均（55.6±9.4）歲。在疾病類型方面，聲門型18例，聲門上型4例;在TNM分期方面，Ⅱ期8例，Ⅲ期8例，ⅣA期6例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均接受喉部分切除術(shù);（2）均符合喉癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（3）均經(jīng)病理檢查診斷為鱗狀細胞癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌證;（2）有其他嚴重疾病;（3）有精神病史。

1.3 方法

采用電子鼻咽喉鏡及內(nèi)鏡影像圖文顯示系統(tǒng)（EPM-3500型，日本PENTAX）進行FEES檢查、X線數(shù)字胃腸機（Iconos R200型，德國SIEMENS）進行MBS檢查，將二者連接起來，在造影檢查過程中錄像。術(shù)后≥1周～<0.5個月、≥0.5～<1個月、≥1～<1.5個月、≥1.5～<3個月、≥3～<6個月分別動態(tài)觀察與評估患者的吞咽功能。具體操作如下。

1.3.1 改良X線吞咽造影（MBS） ?患者取左側(cè)站立位，將進口62.34%優(yōu)維顯（碘普羅胺注射液）的固體食物（面包）依次吞咽下去，其大小為1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm，將適量食用凝固粉加入5 mL優(yōu)維顯調(diào)成半流食（糊狀）、5 mL與10 mL流食等不同形狀的食物，如果患者有大量誤吸發(fā)生，則將檢查停止。在檢查過程中選取可能的代償體位，如側(cè)臥位，偏向?qū)㈣紶钴浌潜Ａ粝聛恚瑥亩鴮ふ夷軌虼龠M誤吸減少的進食體位。在患者將食物吞咽下去后督促其取正位，對其肺部誤吸發(fā)生情況進行觀察。對檢查路線進行反復(fù)回看，依據(jù)食團向喉腔進入、從聲門越過情況、對咳嗽反射誘發(fā)的情況、對被咳嗽出的食團量進行估計，與改良誤侵誤吸積分量表有機結(jié)合評估誤吸程度為1～6分，分為4個等級，即正常、誤侵、誤吸、隱匿性誤吸，分別評定為1分、2～3分、4～5分、6分?；颊叩恼`吸程度隨著評分的提升而加重，吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險隨著評分的提升而提升[7]。

1.3.2 纖維內(nèi)鏡吞咽檢查（FEES） ?對患者鼻腔進行表面麻醉，然后取平臥位，將纖維內(nèi)鏡用電子喉鏡替代，經(jīng)一側(cè)鼻腔向口咽插入，首先對咽部、喉腔術(shù)后黏膜水腫、杓狀軟骨運動等解剖結(jié)構(gòu)變化進行觀察，然后讓患者將固體食物（將適量美藍染色注入的面包）、半流食（將適量食用凝固粉加入稀釋美藍中調(diào)成糊狀）、流食（稀釋美藍）等不同形狀的食物依次吞咽下去，大小分別為1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm、5 mL、5 mL與10 mL，如果患者有大量誤吸發(fā)生，則停止檢查。在檢查過程中選取可能的代償體位，比如，頭向保留杓狀軟骨側(cè)偏，從而尋找能夠促進誤吸減少的進食體位。將食團吞咽下去后繼續(xù)向患者下咽、喉腔甚至聲門以下等部位插入電子喉鏡，對食團向喉腔進入、從聲門越過情況、對咳嗽反射的誘發(fā)情況進行重點觀察，同時對被咳嗽出的食團量進行估計。對檢查錄像進行現(xiàn)場觀察和反復(fù)回看，與MPAS有機結(jié)合評估分級誤吸程度[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

分析22例患者不同時間段吞咽不同形狀食物的MBS評估MPAS分級結(jié)果，檢驗22例患者MBS、FEES檢查結(jié)果的一致性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。用Kappa檢驗MBS與FEES的一致性，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 22例患者不同時間段吞咽不同形狀食物的MBS評估MPAS分級結(jié)果分析

22例患者術(shù)后≥1周～<0.5個月，≥0.5～<1個月、≥1～<1.5個月、≥1.5～<3個月、≥3～<6個月MBS評估流食吞咽功能正常分別為0例、4例、4例、10例、12例，吞咽功能未恢復(fù)正常的10例患者中，固體、半流均誤侵2例，流食誤侵4例，流食誤吸4例，流食隱匿性誤吸2例，見表1。

2.2 22例患者不同時間段吞咽不同形狀食物的FEES評估MPAS分級結(jié)果分析

22例患者術(shù)后≥1周～<0.5月，≥0.5～<1個月、≥1～<1.5個月、≥1.5～<3個月、≥3～<6個月FEES評估流食吞咽功能正常分別為0例、6例、8例、12例、16例，吞咽功能未恢復(fù)正常的6例患者中，固體、半流、流食均誤侵2例，流食誤吸4例，見表2。

2.3 22例患者MBS、FEES檢查結(jié)果的一致性檢驗

22例患者MBS、FEES檢查結(jié)果的一致性檢驗顯示，固體的Kappa值為0.802，半流的Kappa值為0.844，流食的Kappa值為0.529（P均<0.05），在固體、半流的吞咽功能評估中具有較強的吻合度，但在流食的吞咽功能評估中具有一般的吻合度，見表3。

3 討論

MBS、FEES、吞咽動作的X線動態(tài)造影檢查（VFSS）等方法是臨床客觀評估吞咽功能過程中通常采用的方法[9]，其中VFSS是臨床診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，其能夠?qū)φ麄€吞咽過程、食團滯留等進行觀察，從而將更可靠、更全面的證據(jù)提供給臨床對誤侵、誤吸等吞咽功能障礙的診斷，最終將誤吸漏診率降低到最低限度[10]。但是，傳統(tǒng)的MBS、VFSS的主要造影劑為硫酸鋇懸劑或硫酸鋇，存在一定的缺陷。一旦向氣管、肺誤吸鋇劑，那么就無法吸收，很難清除，反復(fù)多量積聚鋇劑極易對肺功能造成不良影響，嚴重的情況下還會損害肺功能[11]。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者適當(dāng)改進了MBS、VFSS，將傳統(tǒng)鋇劑用碘海醇溶液取代，其屬于非離子型造影劑，具有較大的水溶性、較小的黏度、較低的滲透壓、較小的毒性等，即便向肺中誤吸，也能夠被人體吸收或較好清除，同時不會對顯影造成不良影響[12]。

FEES指采用耳鼻咽喉科常用的電子鼻咽喉鏡或纖維鼻咽喉鏡直視下對吞咽食物向氣管誤吸或在咽喉殘留進行觀察，近年來，在吞咽功能檢查中，在日益廣泛應(yīng)用的內(nèi)鏡技術(shù)作用下，其得到了日益廣泛的應(yīng)用[13]。其能夠反復(fù)進行，可床邊檢查，可攜帶[14]。而VFSS具有較為復(fù)雜的操作，有一定的造影劑過敏及輻射風(fēng)險存在，無法對患者咽部唾液殘留、咽喉反流進行觀察，也無法將咽部感覺反映出來，在對咽喉部解剖結(jié)構(gòu)、室?guī)У冗M行觀察過程中，與內(nèi)鏡檢查相比也具有較差的效果[15]。因此，相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者認為[16-18]，在吞咽功能的評估中，F(xiàn)EES能夠在一定程度上取代X線吞咽造影。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[19-20]，與VFSS相比，F(xiàn)EES更易將咽部食物殘留情況尋找出來。本研究結(jié)果表明，22例患者術(shù)后≥0.5～<1個月、≥1～<1.5個月、≥1.5～<3個月、≥3～<6個月MBS評估流食吞咽功能正常分別0例、4例、4例、10例、12例，吞咽功能未恢復(fù)正常的10例患者中，固體、半流均誤侵2例，流食誤侵4例，流食誤吸4例，流食隱匿性誤吸2例。22例患者術(shù)后≥0.5～<1個月、≥1～<1.5個月、≥1.5～<3個月、≥3～<6個月FEES評估流食吞咽功能正常分別為0例、6例、8例、12例、16例，吞咽功能未恢復(fù)正常的6例患者中，固體、半流、流食均誤侵2例，流食誤吸4例。22例患者MBS、FEES檢查結(jié)果的一致性檢驗顯示，固體的Kappa值為0.802，半流的Kappa值為0.844，流食的Kappa值為0.529（P均<0.05），在固體、半流的吞咽功能評估中具有較強的吻合度，但在流食的吞咽功能評估中具有一般的吻合度，與上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致。

總之，喉部分切除吞咽功能評估方法主要為MBS、FEES，F(xiàn)EES較MBS具有更為簡便的操作，且無輻射，因此在臨床上更為適用。

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（收稿日期：2019-01-17）