楊雪麗

摘 要 近年來，醫(yī)改政策逐步推廣和深入實(shí)施，要求公立醫(yī)院藥品、耗材零加成，且嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療制度、轉(zhuǎn)診制度，以及各種醫(yī)保支付制度。在這種背景下，公立醫(yī)院要想謀求發(fā)展，必須在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，在管理模式上由粗放的行政化管理向精細(xì)化的精益管理轉(zhuǎn)變。加強(qiáng)內(nèi)部管理模式轉(zhuǎn)型，提高核心競爭力，在這一過程中，加強(qiáng)成本精細(xì)化管理是十分必要的。本文主要對(duì)新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理存在的問題進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)建議。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 成本管理 精細(xì)化管理

一、新醫(yī)改形勢下進(jìn)行成本精細(xì)化管理的必要性

（一）成本精細(xì)化管理的概念及意義

成本管理是指企業(yè)在運(yùn)營過程中實(shí)施的成本預(yù)測、成本決策、成本計(jì)劃、成本控制、成本核算和成本考核等一系列管理活動(dòng)的總稱。公立醫(yī)院的成本管理在于有沒有把資源最大化地合理分配利用，以達(dá)到為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)的目的。精細(xì)化管理理論是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式，是一種以最大限度地減少管理所占用的資源和降低管理成本為主要目標(biāo)的管理方式。醫(yī)院成本精細(xì)化管理，是指在醫(yī)院成本管理實(shí)踐中引入精細(xì)化管理理論，以幫助醫(yī)院全面提升管理效率、節(jié)約醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）成本精細(xì)化管理的必要性

對(duì)于公立醫(yī)院而言，首先，隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，各項(xiàng)醫(yī)改政策逐漸落地。如藥品、耗材零加成，大型檢查費(fèi)用下調(diào)，分級(jí)診療及轉(zhuǎn)診制度的嚴(yán)格推行，三級(jí)公立醫(yī)院績效考核制度的落地，以及各種醫(yī)保支付政策的出臺(tái)，這使得公立醫(yī)院不僅面臨業(yè)務(wù)收入的下降，還面臨成本的不斷攀升。其次，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的趨勢是收入快速增長不僅越來越困難，而且也不被允許，因?yàn)槠渑c國家醫(yī)改的要求背道而馳。醫(yī)院的公益性使得剛性成本越來越多，這就意味著公立醫(yī)院由收入時(shí)代，即關(guān)注規(guī)模的擴(kuò)張，轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀緯r(shí)代，即關(guān)注效益、關(guān)注服務(wù)質(zhì)量。因此，公立醫(yī)院需要不斷加強(qiáng)精細(xì)化管理工作，加強(qiáng)成本管控，最大化合理配置資源，以提高其核心競爭力，保障其公益性。

二、目前公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的現(xiàn)狀

（一）缺乏成本精細(xì)化管理意識(shí)

醫(yī)院承載的是救死扶傷的使命，擔(dān)負(fù)更多的是治病救人的社會(huì)責(zé)任。在日常的運(yùn)營管理中，醫(yī)院更加注重的是醫(yī)療技術(shù)水平的提升，人才隊(duì)伍的建設(shè)，科研、教學(xué)的大力投入等方面，對(duì)運(yùn)營管理特別是內(nèi)部的成本管理不太關(guān)注。多數(shù)人認(rèn)為只要醫(yī)療技術(shù)提高了，成本這種事情似乎可以忽略不計(jì)，甚至沒有去想過這個(gè)問題。對(duì)資源的投入與產(chǎn)出之間的效益并不關(guān)注，也未作為一項(xiàng)指標(biāo)來分析衡量。但是如果注重過程的管控，同樣的資源投入是不是可以得到更好的效果，或者說同樣的效果是不是可以節(jié)約一些資源的投入，這樣的問題沒有提到日常工作中，沒有把它常態(tài)化。這就導(dǎo)致醫(yī)院的成本管理只是財(cái)務(wù)部門的事情，所以成本精細(xì)化管理根本落不到實(shí)處，只是在醫(yī)院層面有一個(gè)成本報(bào)表，但是反映不了成本實(shí)質(zhì)的內(nèi)涵問題。

（二）成本管理制度不健全

很多醫(yī)院都有自己的管理制度，其中成本管理制度是不可或缺的一項(xiàng)管理制度。但是，成本管理制度里面重點(diǎn)規(guī)范的是醫(yī)院成本核算的相關(guān)規(guī)定，如對(duì)成本核算的定義、成本核算的目的、成本的核算原則做出具體規(guī)定，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是成本核算環(huán)節(jié)，而未對(duì)成本管理這一整個(gè)動(dòng)態(tài)的過程做重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和出具全面具體的操作細(xì)則。如醫(yī)療高值耗材、大型設(shè)備采購等成本管控問題，到采購之前就應(yīng)結(jié)合使用情況進(jìn)行充分的論證與研究，此項(xiàng)目對(duì)患者能否有超額價(jià)值，或者說是不是最優(yōu)的采購方;對(duì)于辦公耗材成本管控問題，則更多的應(yīng)該是關(guān)注使用者的節(jié)約意識(shí)。這些都需要有細(xì)化的成本管理制度加以規(guī)范，明確各模塊的管控重點(diǎn)。

（三）缺少預(yù)算的剛性管理

醫(yī)院的預(yù)算管理是以目標(biāo)為導(dǎo)向，從源頭控制各項(xiàng)支出，通過預(yù)算的編制、執(zhí)行、結(jié)果分析、反饋，然后用分析的結(jié)果進(jìn)一步指導(dǎo)實(shí)際營運(yùn)活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)不合理的地方進(jìn)行改善和調(diào)整，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)的一個(gè)良性閉環(huán)管理活動(dòng)。但現(xiàn)實(shí)中，預(yù)算是預(yù)算，執(zhí)行是執(zhí)行，全面預(yù)算未全員參與，業(yè)務(wù)范圍未全面覆蓋，管理內(nèi)容未全面跟蹤，全面預(yù)算變成財(cái)務(wù)部門的全部事情。另外，在執(zhí)行過程中，預(yù)算調(diào)整不遵守相關(guān)的原則，隨意性大，頻率高，執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算目標(biāo)大相徑庭，預(yù)算也就形同虛設(shè)。這導(dǎo)致成本各歸口管理部門和臨床醫(yī)技科室對(duì)成本整體性的規(guī)劃和主動(dòng)控制的積極性減弱，預(yù)算管理對(duì)成本預(yù)測和控制的優(yōu)勢無法得到發(fā)揮。

（四）成本管理未與績效考核掛鉤

成本精細(xì)化管理作為一項(xiàng)重要的內(nèi)部控制手段，對(duì)醫(yī)院最大化提升資源運(yùn)用效率有非常重要的意義。但是，沒有相應(yīng)的約束機(jī)制的管理制度，執(zhí)行力度上有很大的提升空間。成本精細(xì)化管理同樣如此，未與績效考核掛鉤的成本管理制度，在組織落實(shí)上是很不到位的。如果一項(xiàng)管理制度執(zhí)行與不執(zhí)行對(duì)責(zé)任人沒任何影響，那人性使然，肯定選擇不執(zhí)行或者應(yīng)付式執(zhí)行，那么這樣的管理制度是沒有任何約束力和管控意義的。

（五）信息化水平不高，無法獲取精確數(shù)據(jù)

目前，公立醫(yī)院比較重視信息化建設(shè)，信息化硬件配置基本到位，各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)基本都引入了信息化建設(shè)。但是，每個(gè)業(yè)務(wù)模塊似乎都在各自為政，沒有形成互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)不能相互共享，各信息模塊之間未形成有效的關(guān)聯(lián)和融通。在成本核算提取數(shù)據(jù)時(shí)，各模塊口徑各有不同，提取的結(jié)果往往不一，造成不同的人歸結(jié)的成本數(shù)據(jù)結(jié)果不同。各模塊也無法進(jìn)行橫向、縱向的相互鉤稽校驗(yàn)，會(huì)造成提取的各類成本信息出現(xiàn)遺漏和重疊現(xiàn)象，成本歸集、匯總的準(zhǔn)確性無法得到保證。

（六）成本數(shù)據(jù)出來后未加以重視

新醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)制度出臺(tái)后，要求醫(yī)院必須以科室為單位進(jìn)行成本核算。但是每個(gè)月成本數(shù)據(jù)出來之后，這些成本報(bào)表對(duì)醫(yī)院管理來說到底有何意義，這些數(shù)據(jù)反映出了什么問題，在日常運(yùn)營管理中要如何運(yùn)用這些數(shù)據(jù)降低成本，促進(jìn)管理運(yùn)營效率等這些問題，醫(yī)院沒有做更多的思考。院領(lǐng)導(dǎo)看到這些成本數(shù)據(jù)很困惑，財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)也很低落，辛辛苦苦算出來的數(shù)據(jù)被束之高閣，不僅白白浪費(fèi)人力物力，還打擊財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)的積極性、主動(dòng)性。

三、開展成本精細(xì)化管理實(shí)施對(duì)策

（一）培養(yǎng)成本精細(xì)化管理的責(zé)任意識(shí)

成本精細(xì)化管理，關(guān)鍵在于醫(yī)院全員參與，這不是哪一個(gè)部門的事，也不是哪一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)的事。醫(yī)院要注重成本管理重要性的宣傳，院領(lǐng)導(dǎo)親自抓，各中層負(fù)責(zé)人對(duì)各自所管的區(qū)域負(fù)責(zé)，并要做好同其他部分的合作協(xié)調(diào)。通過多種宣傳方式，責(zé)任落實(shí)到人，在全院上下形成一種成本管理自然意識(shí)，做到讓成本管理融入每一個(gè)運(yùn)營活動(dòng)的環(huán)節(jié)，樹立全員參與、人人有責(zé)的成本管理理念。

（二）建立完善的成本精細(xì)化管理制度

沒有制度規(guī)范的管理不叫管理，最多算是喊口號(hào)，無法落地。出臺(tái)制度規(guī)范，行為活動(dòng)就有約束力，公立醫(yī)院必須不斷加強(qiáng)成本制度建設(shè)來推動(dòng)成本精細(xì)化管理的實(shí)現(xiàn)。在現(xiàn)有的成本管理制度基礎(chǔ)上，醫(yī)院可以結(jié)合醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)、全面預(yù)算管理和績效考核等綜合考慮，不斷修訂完善，構(gòu)建出符合現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理的制度體系。同時(shí)根據(jù)精細(xì)化管理的要求，將成本管理目標(biāo)逐層落實(shí)到各個(gè)不同的責(zé)任單元，并與績效考核掛鉤。成本管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)不斷對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、驗(yàn)證，及時(shí)發(fā)現(xiàn)修訂的制度在實(shí)踐過程中出現(xiàn)的局限性，并進(jìn)一步改進(jìn)，逐步制定出相對(duì)科學(xué)合理、符合醫(yī)院實(shí)際發(fā)展的成本精細(xì)化管理制度。

（三）加強(qiáng)預(yù)算的剛性管理

預(yù)算是對(duì)運(yùn)營活動(dòng)的事先預(yù)測和籌劃，是科學(xué)、合理配置資源的管理活動(dòng)。有了事先的預(yù)測與規(guī)劃，在實(shí)際運(yùn)營過程中就要嚴(yán)格遵守執(zhí)行，不得隨意更改預(yù)算;確實(shí)需要預(yù)算調(diào)整的，一定要按照相應(yīng)的規(guī)定報(bào)給預(yù)算管理委員會(huì)審核。要充分利用預(yù)算的剛性來管控實(shí)際運(yùn)營中的活動(dòng)，使其盡量在目標(biāo)范圍內(nèi)運(yùn)行，不至于失控。成本管理是以目標(biāo)為導(dǎo)向，有沒有完成目標(biāo)是評(píng)價(jià)成本管理是否有效最直接的方法。醫(yī)院應(yīng)建立一套成本目標(biāo)考核管理體系，把成本運(yùn)行結(jié)果切實(shí)與個(gè)人利益掛鉤，這不僅能提升成本管理責(zé)任人對(duì)成本管理的理解和認(rèn)識(shí)，還能把成本意識(shí)常態(tài)化，最重要的是讓各成本責(zé)任人清楚地知道自己的目標(biāo)任務(wù)，便于責(zé)任人抓好落實(shí)。

（四）建立成本管理績效考核機(jī)制

結(jié)合醫(yī)院的績效管理，成本管理同樣也需要考慮其產(chǎn)出效益，最大化減少醫(yī)院資源的浪費(fèi)和職工行為存在的各種各樣的無用功和低效率。在成本管理的基礎(chǔ)上結(jié)合績效考核加以落實(shí)，根據(jù)醫(yī)院情況設(shè)置成本考核指標(biāo)，把指標(biāo)任務(wù)的完成情況加以考核，切實(shí)推進(jìn)成本管控的落實(shí)，以達(dá)到醫(yī)院管理目標(biāo)。通過對(duì)各核算單元的百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料、耗占比、藥占比、人員經(jīng)費(fèi)占比等指標(biāo)的設(shè)置，完善成本管理的考核機(jī)制，以促進(jìn)醫(yī)院成本管理制度的落實(shí)。

（五）提高醫(yī)院信息化兼容水平，促進(jìn)各信息孤島互聯(lián)互通

醫(yī)院成本精華管理涉及醫(yī)院工作的各個(gè)方面，工作量大，且要求精、細(xì)、準(zhǔn)、全，單憑人力核算和分析是無法實(shí)現(xiàn)這個(gè)管理目標(biāo)的。日常運(yùn)營涉及HIS、LIS、PACS、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、藥品采購及藥學(xué)管理等多個(gè)信息系統(tǒng)。要從各系統(tǒng)分別取到比較準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，然后綜合使用，基本是不太可能的。醫(yī)院必須立足實(shí)際情況，將上述信息孤島打通，將相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行融合，實(shí)現(xiàn)各種財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的交互查詢與驗(yàn)證，為成本精細(xì)化管理提供更加科學(xué)、及時(shí)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和保障。

（六）加強(qiáng)成本數(shù)據(jù)的分析運(yùn)用，促進(jìn)運(yùn)營效率的提升

成本精細(xì)化管理的意義在于用數(shù)據(jù)服務(wù)于內(nèi)部的管理和日常決策，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考依據(jù)。成本管理結(jié)果是有非常重要價(jià)值的，它能反映出整個(gè)運(yùn)營過程哪個(gè)環(huán)節(jié)有浪費(fèi)，哪個(gè)環(huán)節(jié)有改進(jìn)的空間，哪些節(jié)點(diǎn)做得好值得作為經(jīng)驗(yàn)推廣執(zhí)行?？傊?，一個(gè)成功的成本精細(xì)化管理體系，其產(chǎn)生的數(shù)據(jù)結(jié)果可以為醫(yī)院的決策層提供相對(duì)可靠的決策依據(jù)。因此，醫(yī)院要善于運(yùn)用數(shù)據(jù)結(jié)果來指導(dǎo)實(shí)際工作，然后推動(dòng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

四、結(jié)語

在醫(yī)改政策和技術(shù)進(jìn)步的雙重壓力下，各項(xiàng)政策的出臺(tái)表明醫(yī)院向外延伸已碰到“天花板”，而向內(nèi)的管控與改革還有很大的空間。醫(yī)院管理層應(yīng)加強(qiáng)成本精細(xì)化管理意識(shí)，做好各系統(tǒng)的流程設(shè)計(jì)，提高各管理體系的協(xié)同效應(yīng)。做好成本管理，不僅是探索節(jié)約的技巧，更是尋求把事辦好、把錢花好的藝術(shù)。同時(shí)，成本管理工作是一項(xiàng)系統(tǒng)性、全員性和持續(xù)性的復(fù)雜工程，需要在思想上形成共識(shí)，在體系設(shè)置上充分溝通，在執(zhí)行上同心協(xié)力。只有這樣，才能使此項(xiàng)工程順利實(shí)施并取得成效，才能提升醫(yī)院核心競爭力，推動(dòng)醫(yī)院長期健康可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位為銅仁市人民醫(yī)院）

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