剖宮產(chǎn)術(shù)(cesarean section,CS)是指妊娠滿(mǎn)28周，無(wú)論何種原因通過(guò)切開(kāi)腹壁及子宮壁的方法取出胎兒及其附屬物的手術(shù)。在高危妊娠及難產(chǎn)時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)可有效降低孕產(chǎn)婦死亡率和圍生兒病死率[1]，已成為因前次剖宮產(chǎn)形成瘢痕子宮后，孕婦再次分娩采取的主要措施和手段。但隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用，產(chǎn)婦感染、產(chǎn)后大出血、疼痛、胃腸及膀胱功能紊亂等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，其中，術(shù)后切口感染是最常見(jiàn)并發(fā)癥之一[2]。研究顯示：我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)發(fā)生率為25.86%[3]。術(shù)后切口感染不僅會(huì)延長(zhǎng)病人住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可以導(dǎo)致子宮切口裂開(kāi)、繼發(fā)出血、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦生命[4]。為有效預(yù)防SSI，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)SSI危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，但各研究間納入的危險(xiǎn)因素不盡相同。因此，本研究對(duì)2008年1月—2018年12月發(fā)表的病例對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，旨在為臨床預(yù)防和干預(yù)剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型

假設(shè)及研究方法類(lèi)似，暴露定義基本相同的病例對(duì)照研究。

1.1.2 研究對(duì)象

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。

1.1.3 研究?jī)?nèi)容

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后SSI危險(xiǎn)因素。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的切口感染。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②未提供有效數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不完整文獻(xiàn)；③個(gè)案報(bào)道、綜述、會(huì)議論文、理論研究等類(lèi)型文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Data)以及中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)中2008年—2018年公開(kāi)發(fā)表的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后SSI危險(xiǎn)因素病例對(duì)照研究，不包括未公開(kāi)出版發(fā)行或刊登的灰色文獻(xiàn)。檢索方式為主題詞與自由詞相結(jié)合。中文檢索詞為“剖宮產(chǎn)”“剖腹產(chǎn)”“切口感染”“手術(shù)部位感染”“危險(xiǎn)因素”“影響因素”；英文檢索詞為“cesarean delivery”“cesarean”“section”“uterine-incision delivery”“surgical site infection”“wound infection”“risk factors”“influence factors”。為了防止遺漏，同時(shí)檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取，并將結(jié)果交叉核對(duì)。若意見(jiàn)不同則與第3名研究人員協(xié)商后解決。資料提取內(nèi)容主要為：作者、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、研究地點(diǎn)、樣本量、危險(xiǎn)因素等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的紐卡斯?fàn)?渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)中3大板塊8個(gè)條目對(duì)病例對(duì)照研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體包括研究人群選擇(4個(gè)條目)、可比性(1個(gè)條目)、暴露或結(jié)局(3個(gè)條目)。NOS總分9分，評(píng)分7～9分為高質(zhì)量研究，4～6分為中等質(zhì)量研究，0～3分為低質(zhì)量研究。由2名研究者獨(dú)立對(duì)每篇納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)，若意見(jiàn)不一致，則通過(guò)討論解決或?qū)で蟮?方裁定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。先對(duì)資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，I2<50%，提示研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1，I2≥50%，提示研究間異質(zhì)性較大，根據(jù)研究設(shè)計(jì)、樣本量大小、剖宮產(chǎn)手術(shù)方式進(jìn)行亞組分析和敏感性分析，尋找異質(zhì)性來(lái)源，若結(jié)果異質(zhì)性仍較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；納入研究數(shù)量較少且研究間異質(zhì)性較大時(shí)，直接采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)量資料選擇加權(quán)均方差(weighted mean difference，WMD)，計(jì)數(shù)資料選擇比值比(odds ratio，OR)作為綜合效應(yīng)量指標(biāo)。采用RevMan 5.3軟件漏斗圖評(píng)價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)904篇，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終納入18篇文獻(xiàn)[6-23]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入研究基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

納入研究(第一作者,年份)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型研究地點(diǎn) 樣本量(例) 病例組對(duì)照組 影響因素汪芬[6]2016病例對(duì)照1∶1中國(guó)6363合并基礎(chǔ)疾病情況、胎膜早破情況胡玉鋒[7]2016病例對(duì)照1∶1中國(guó)7575體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)季節(jié)、陰道/肛門(mén)檢查次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、胎膜早破情況、術(shù)中出血量(mL)韓淑波[8]2016病例對(duì)照1∶1中國(guó)9696手術(shù)季節(jié)、病房人數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、胎膜早破情況、急診剖宮產(chǎn)情況朱秀梅等[9]2015病例對(duì)照1∶1中國(guó)6868病房人數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、胎膜早破情況、術(shù)前抗生素使用情況、主刀縫合情況吳富梅等[10]2015非匹配中國(guó)18454 剖宮產(chǎn)史、合并基礎(chǔ)疾病情況、胎膜早破情況、急診剖宮產(chǎn)情況李宏寧等[11]2014病例對(duì)照1∶1中國(guó)4040體質(zhì)指數(shù)、陰道/肛門(mén)檢查次數(shù)、手術(shù)時(shí)間(h)陳麗霞等[12]2014非匹配中國(guó)136 92病房人數(shù)、孕次、合并基礎(chǔ)疾病情況、急診剖宮產(chǎn)情況、術(shù)前抗生素使用情況明巖[13]2013病例對(duì)照1∶1中國(guó)5757陰道/肛門(mén)檢查次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、合并生殖道感染情況、試產(chǎn)時(shí)間(h)、胎膜早破情況、術(shù)前抗生素使用情況、手術(shù)時(shí)間(h)、術(shù)中出血量(mL)、住院時(shí)間(d)黃衛(wèi)民等[14]2013病例對(duì)照1∶1中國(guó)3434年齡、剖宮產(chǎn)史、陰道/肛門(mén)檢查次數(shù)、術(shù)前抗生素使用情況、術(shù)中出血量(mL)、住院時(shí)間(d)馮憲凌[15]2013非匹配中國(guó)23100 年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)季節(jié)、陰道/肛門(mén)檢查次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、急診剖宮產(chǎn)情況、備皮至手術(shù)時(shí)間(h)、手術(shù)時(shí)間(h)、切口長(zhǎng)度(cm)、術(shù)中出血量(mL)張慕玲[16]2013病例對(duì)照1∶2中國(guó)130 260 手術(shù)季節(jié)、病房人數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、合并生殖道感染情況、胎膜早破情況、急診剖宮產(chǎn)情況、術(shù)前抗生素使用情況、主刀縫合情況

(續(xù)表1)

納入研究(第一作者,年份)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型研究地點(diǎn) 樣本量(例) 病例組對(duì)照組 影響因素胡萍萍[17]2012病例對(duì)照1∶1中國(guó)6060年齡、手術(shù)季節(jié)、陰道/肛門(mén)檢查次數(shù)、合并生殖道感染情況、試產(chǎn)時(shí)間(h)、急診剖宮產(chǎn)情況、術(shù)前抗生素使用情況、切口長(zhǎng)度(cm)、術(shù)中出血量(mL)王鴻儒[18]2012病例對(duì)照1∶1中國(guó)4545年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)季節(jié)、陰道/肛門(mén)檢查次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、急診剖宮產(chǎn)情況、備皮至手術(shù)時(shí)間(h)、手術(shù)時(shí)間(h)、切口長(zhǎng)度(cm)、術(shù)中出血量(mL)李新華等[19]2008病例對(duì)照1∶1中國(guó)4242體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)季節(jié)、合并基礎(chǔ)疾病情況、試產(chǎn)時(shí)間(h)、胎膜早破情況、術(shù)前抗生素使用情況、手術(shù)時(shí)間(h)、主刀縫合情況、術(shù)中出血量(mL)Farret等[20]2015病例對(duì)照1∶1巴西7979年齡、吸煙情況、陰道/肛門(mén)檢查次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、急診剖宮產(chǎn)情況、術(shù)前抗生素使用情況Ghuman等[21]2011病例對(duì)照1∶2 新西蘭2550年齡、體質(zhì)指數(shù)、急診剖宮產(chǎn)情況Gong等[22]2012非匹配中國(guó)7380孕次、合并基礎(chǔ)疾病情況、胎膜早破情況、急診剖宮產(chǎn)情況、術(shù)前抗生素使用情況Olsen等[23]2008非匹配美國(guó)81310 吸煙情況、合并基礎(chǔ)疾病情況、急診剖宮產(chǎn)情況

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表2)

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 分

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一般因素

2.3.1.1 吸煙情況

2項(xiàng)研究[20，23]報(bào)道了吸煙情況與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的

關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.7，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組吸煙情況與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.56，95%CI(0.97， 2.50)，P=0.07]。

2.3.1.2 年齡

6項(xiàng)研究[14-15，17-18，20-21]報(bào)道了年齡與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=93%)，故進(jìn)行敏感性分析和亞組分析，排除1項(xiàng)[20]剖宮產(chǎn)手術(shù)方式與其他研究差距較大的研究，將其余5項(xiàng)研究[14-15，17-18，21]分為樣本量≥100例組(3篇文獻(xiàn)[14，18，21])和樣本量<100例組(2篇文獻(xiàn)[15，17])進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性結(jié)果顯示：樣本量≥100例組(P=0.16，I2=16%)，樣本量<100例組(P=0.42，I2=48%)，均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。兩組Meta分析結(jié)果均顯示：病例組年齡與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[樣本量<100例組：WMD=1.95，95%CI(0.98，2.93)，P<0.01；樣本量<100例組：WMD=-1.50，95%CI(-1.98，-1.02)，P<0.01]。

2.3.1.3 體質(zhì)指數(shù)

6項(xiàng)研究[7，11，15，18-19，21]報(bào)道了體質(zhì)指數(shù)與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=92%)，進(jìn)行敏感性分析和亞組分析后異質(zhì)性仍較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組體質(zhì)指數(shù)與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=1.83，95%CI(1.05，2.60)，P<0.01]。

2.3.2 環(huán)境因素

2.3.2.1 手術(shù)季節(jié)

7項(xiàng)研究[7-8，15-19]報(bào)道了手術(shù)季節(jié)與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.29，I2=19%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組手術(shù)季節(jié)與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.76，95%CI(1.36，2.28)，P<0.01]。

2.3.2.2 病房人數(shù)

4項(xiàng)研究[8-9，12，16]報(bào)道了病房人數(shù)與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=81%)，故進(jìn)行敏感性分析和亞組分析，排除2項(xiàng)樣本量最大及最小的研究[9，16]，對(duì)其余2項(xiàng)研究[8，12]進(jìn)行分析，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.20，I2=19%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組病房人數(shù)與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.86，95%CI(2.03，4.03)，P<0.01]。

2.3.3 產(chǎn)婦因素

2.3.3.1 孕次

2項(xiàng)研究[12，22]報(bào)道了孕次與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。2項(xiàng)研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.03，I2=78%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組孕次與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.38，95%CI(1.77， 2.54)，P=0.08]。

2.3.3.2 剖宮產(chǎn)史

2項(xiàng)研究[10，14]報(bào)道了剖宮產(chǎn)史與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。2項(xiàng)研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.18，I2=45%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組剖宮產(chǎn)史與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.56，95%CI(0.68，3.60)，P=0.30]。

2.3.3.3 陰道/肛門(mén)檢查次數(shù)

8項(xiàng)研究[7，11，13-15，17-18，20]報(bào)道了陰道/肛門(mén)檢查次數(shù)與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=80%)，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：明巖[13]和黃衛(wèi)民等[14]的研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源，排除這2項(xiàng)研究[13-14]后，研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.10，I2=5%)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組陰道/肛門(mén)檢查次數(shù)與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=1.27，95%CI(1.21，1.34)，P<0.001]。

2.3.3.4 合并基礎(chǔ)疾病情況

14項(xiàng)研究[6-10，12-13，15-16，18-20，22-23]報(bào)道了合并基礎(chǔ)疾病情況與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=56%)，進(jìn)行敏感性分析和亞組分析后異質(zhì)性仍較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組合并基礎(chǔ)疾病情況與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.15，95%CI(2.09，4.75)，P<0.01]。

2.3.3.5 合并生殖道感染情況

3項(xiàng)研究[13，16-17]報(bào)道了合并生殖道感染情況與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.91，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組合并生殖道感染情況與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.05，95%CI(1.97，4.72)，

P<0.01]。

2.3.3.6 試產(chǎn)時(shí)間

3項(xiàng)研究[13，17，19]報(bào)道了試產(chǎn)時(shí)間與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=81%)，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：李新華等[19]的研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源，排除此研究后，研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.34，I2=39%)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組試產(chǎn)時(shí)間與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.13，95%CI(1.80，2.45)，P<0.001]。

2.3.3.7 胎膜早破情況

9項(xiàng)研究[6-10，13，16，19，22]報(bào)道了胎膜早破情況與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.65，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組胎膜早破情況與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.82，95%CI(2.13，3.74)，P<0.01]。

2.3.3.8 急診剖宮產(chǎn)情況

11項(xiàng)研究[8，10，12，15-18，20-23]報(bào)道了急診剖宮產(chǎn)情況與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=75%)，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：Gong等[22]的研究是異質(zhì)性主要來(lái)源，排除此研究后，研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.01，I2=16%)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組急診剖宮產(chǎn)情況與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.09，95%CI(2.33，4.10)，P<0.001]。

2.3.4 手術(shù)相關(guān)因素

2.3.4.1 術(shù)前抗生素使用情況

9項(xiàng)研究[9，12-14，16-17，19-20，22]報(bào)道了術(shù)前抗生素使用情況與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=84%)，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：明巖[13]的研究是異質(zhì)性主要來(lái)源，排除此研究后，研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.01，I2=2%)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組術(shù)前抗生素使用情況與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.56，95%CI(3.53，5.89)，P<0.001]。

2.3.4.2 備皮至手術(shù)時(shí)間

2項(xiàng)研究[15，18]報(bào)道了備皮至手術(shù)時(shí)間與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。2項(xiàng)研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.02，I2=83%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組備皮至手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=3.24，95%CI(2.86，3.87)，P<0.001]。

2.3.4.3 手術(shù)時(shí)間

5項(xiàng)研究[11，13，15，18-19]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.01，I2=73%)，進(jìn)行敏感性分析和亞組分析后異質(zhì)性仍較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.31，95%CI(0.24，0.38)，P<0.01]。

2.3.4.4 切口長(zhǎng)度

3項(xiàng)研究[15，17-18]報(bào)道了切口長(zhǎng)度與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=90%)，進(jìn)行敏感性分析和亞組分析后異質(zhì)性仍較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組切口長(zhǎng)度與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.96，95%CI(-1.47，3.38)，P=0.44]。

2.3.4.5 主刀縫合情況

3項(xiàng)研究[9，16，19]報(bào)道了主刀縫合情況與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=93%)，進(jìn)行敏感性分析和亞組分析后異質(zhì)性仍較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組主刀縫合情況與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.48，95%CI(0.16，14.16)，P=0.73]。

2.3.4.6 術(shù)中出血量

7項(xiàng)研究[7，13-15，17-19]報(bào)道了術(shù)中出血量與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=98%)，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：黃衛(wèi)民等[14]的研究是異質(zhì)性主要來(lái)源，排除此研究后，研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.22，I2=39%)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組術(shù)中出血量與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=47.58，95%CI(42.86，52.29)，P<0.001]。

2.3.4.7 住院時(shí)間

2項(xiàng)研究[13-14]報(bào)道了住院時(shí)間與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=90%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組住院時(shí)間與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=4.36，95%CI(3.88，4.97)，P<0.001]。

2.4 發(fā)表偏倚

對(duì)合并基礎(chǔ)疾病情況指標(biāo)采用漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)：各點(diǎn)基本對(duì)稱(chēng)。提示納入研究無(wú)明顯發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖2。

圖2 基于合并基礎(chǔ)疾病情況指標(biāo)的Meta分析漏斗圖

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科最常見(jiàn)手術(shù)，世界衛(wèi)生組織提倡將剖宮產(chǎn)率控制在15%以下[24]。近年來(lái)，隨著陰道助產(chǎn)技術(shù)水平提高，我國(guó)剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢(shì)。但隨著二孩政策放開(kāi)，高齡妊娠產(chǎn)婦增多，又呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。SSI是剖宮產(chǎn)最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達(dá)25.86%。本研究結(jié)果顯示：年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般因素，手術(shù)季節(jié)、病房人數(shù)等環(huán)境因素，陰道/肛門(mén)檢查次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、合并生殖道感染情況、試產(chǎn)時(shí)間、胎膜早破情況、急診剖宮產(chǎn)情況等產(chǎn)婦因素及術(shù)前抗生素使用情況、備皮至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)因素是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后SSI的影響因素。①一般因素：高齡產(chǎn)婦SSI發(fā)生率可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且身體各項(xiàng)機(jī)能不易恢復(fù)，術(shù)后免疫力低下及抵抗力下降有關(guān)。體質(zhì)指數(shù)越高，其SSI發(fā)生率也越高[25]。這可能與皮下脂肪較厚，導(dǎo)致手術(shù)難度增大，時(shí)間延長(zhǎng)以及血運(yùn)差、易液化有關(guān)[26]，提示產(chǎn)婦在孕期應(yīng)注意飲食平衡，增加運(yùn)動(dòng)量，維持體質(zhì)指數(shù)在合理范圍；術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)切割組織，盡量減少組織損傷。②環(huán)境因素：夏季氣候炎熱，汗液增多，手術(shù)切口污染風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。多人病房使產(chǎn)婦間的病原菌交叉感染機(jī)會(huì)增加，SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，在醫(yī)院條件和產(chǎn)婦自身經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，鼓勵(lì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦入住單人病房，對(duì)于入住集體病房的產(chǎn)婦，護(hù)理人員應(yīng)注意定期空氣消毒，加強(qiáng)空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)。③產(chǎn)婦因素：陰道/肛門(mén)檢查次數(shù)增多，可破壞生殖道自然防御機(jī)制，增加陰道與宮頸處細(xì)菌進(jìn)入宮腔的風(fēng)險(xiǎn)，引起感染[9]。故應(yīng)避免不必要的陰道/肛門(mén)檢查。合并基礎(chǔ)疾病的產(chǎn)婦，生殖道和全身防御功能削弱，不利于抵御病原體入侵，容易導(dǎo)致SSI發(fā)生。故應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療，提高產(chǎn)婦自身防御能力[18]。陰道試產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)婦體能消耗較多，此時(shí)行剖宮產(chǎn)，極易發(fā)生SSI[13]。胎膜破裂后陰道與宮頸處細(xì)菌容易進(jìn)入宮腔，增加SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。急診剖宮產(chǎn)可能由于術(shù)前病情評(píng)估不充分、手術(shù)倉(cāng)促及可能存在無(wú)菌操作不足而導(dǎo)致切口感染[12]。④手術(shù)相關(guān)因素：研究顯示，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可減少SSI發(fā)生，但抗菌藥物濫用也易導(dǎo)致病原菌耐藥性[27]。備皮至手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，局部病原菌容易進(jìn)入毛孔，損傷毛囊深部，導(dǎo)致切口感染[15]。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)將導(dǎo)致手術(shù)切口在空氣中暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加感染發(fā)生率[28]。術(shù)中出血量較大可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克、貧血，進(jìn)而降低機(jī)體抵抗力，影響手術(shù)切口愈合，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)提高臨床醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，同時(shí)明確相關(guān)人員分工，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員密切配合，手術(shù)操作有序進(jìn)行，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。此外，產(chǎn)婦住院時(shí)間延長(zhǎng)，也可增加產(chǎn)婦切口愈合過(guò)程中發(fā)生醫(yī)院感染的可能性。

4 局限性

①因納入文獻(xiàn)所報(bào)告的危險(xiǎn)因素不盡相同，部分危險(xiǎn)因素?zé)o法進(jìn)行有效合并，且部分研究因素納入文獻(xiàn)較少，分析結(jié)果可能存在局限性；②納入文獻(xiàn)質(zhì)量整體一般，部分研究樣本量較小，一定程度上影響了結(jié)果準(zhǔn)確性。

5 小結(jié)

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后SSI發(fā)生的影響因素有年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)季節(jié)、病房人數(shù)、陰道/肛門(mén)檢查次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、合并生殖道感染情況、試產(chǎn)時(shí)間、胎膜早破情況、急診剖宮產(chǎn)情況、術(shù)前抗生素使用情況、備皮至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。臨床工作中醫(yī)務(wù)人員可參考本研究結(jié)果，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后SSI高危人群積極采取干預(yù)措施，降低SSI發(fā)生率。同時(shí)在今后研究中，需納入更多高質(zhì)量病例對(duì)照研究對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后SSI影響因素進(jìn)行更科學(xué)、更全面的探討，從而為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦SSI的預(yù)防提供可靠依據(jù)。