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以家庭為中心的護理對ICU病人家屬干預效果的系統(tǒng)評價

2019-07-10 11:37:22
循證護理 2019年6期
關鍵詞:家屬量表常規(guī)

重癥監(jiān)護室(ICU)病人是指需要重癥監(jiān)護室臟器功能設備支持和監(jiān)護,且隨時有可能出現(xiàn)生命危險的病重病人[1],受病人病情危重及心理和信息支持缺乏影響,ICU病人家屬往往會出現(xiàn)不同程度的心理問題[2]。有研究指出:ICU幸存者及其家屬的抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)等癥狀發(fā)生率高于正常人群10倍,且癥狀持續(xù)時間可超過1年[3-5]。長時間的不良心理狀態(tài)一方面影響著病人家屬自身身體健康,另一方面也不利于被照顧者的生理及心理康復[6]。以家庭為中心的護理(family-centred care,F(xiàn)CC)是美國危重病學會推薦的護患合作整體護理方法,主要強調在醫(yī)護人員與病人及其家庭成員之間建立并維持密切互利的伙伴關系,以促進共同決策[7-9],它可有效降低家庭成員對壓力的感知,減輕家庭成員焦慮、抑郁情緒,進而提升家庭成員自我效能感、心理社會適應能力和滿意度[10-12]。本研究對FCC在ICU病人家屬中的干預效果進行系統(tǒng)評價,旨在為FCC的臨床應用效果提供循證醫(yī)學證據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗(RCT)或類實驗性研究。

1.1.2 研究對象

①因疾病轉入ICU或新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)的病人家屬;②為病人第一代親屬或為病人配偶;③身體無重大缺陷,且不患有致命疾??;④不存在精神藥物依賴或酒精依賴;⑤在病人住院前無焦慮或抑郁等心理疾病。

1.1.3 干預措施

對照組接受ICU病人家屬常規(guī)干預,干預組在ICU病人家屬常規(guī)干預基礎上,接受FCC。

1.1.4 結局指標

焦慮(狀態(tài)特質焦慮問卷、醫(yī)院焦慮抑郁量表、中文版抑郁焦慮壓力量表)、抑郁(醫(yī)院焦慮抑郁量表、中文版抑郁焦慮壓力量表)、壓力(患兒父母壓力源量表、中文版抑郁焦慮壓力量表)。

1.1.5 排除標準

①數(shù)據重復的質量較低的文章;②無數(shù)據支持的經驗類文章。

1.2 檢索策略

以“family-centered”“family-centred”“ICU”“Intensive care”“critical ill”“randomized controlled”“controlled”“experimental trial”為英文檢索詞檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EBSCO、EMBASE、Ovid數(shù)據庫,以“家庭為中心”“ICU”“隨機對照研究”為中文檢索詞檢索中國知網(CNKI)、萬方數(shù)據庫和維普數(shù)據庫,檢索時限從建庫至2018年9月。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻,提取資料后交叉核對,若有異議由第3名研究者參與并討論解決。提取信息包括:①納入研究作者、作者國家、發(fā)表時間;②研究對象樣本量、干預方式、干預時間;③結局指標。

1.4 質量評價

2名研究者先按照Cochrane風險偏倚評估工具分別對所納入研究進行評價,然后將評價結果交叉核對,如意見不一致,通過討論解決,必要時由第3名研究者仲裁決定。Cochrane風險偏倚評估工具評估條目包括:隨機序列生成、分配隱藏、盲法、結果數(shù)據的完整性、選擇性報告結果、其他偏倚來源。文獻質量分為3級:完全滿足上述質量標準評為A級;部分滿足上述質量標準評為B級;完全不滿足上述質量標準評為C級。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用RevMan 5.3軟件對符合納入標準的研究數(shù)據進行Meta分析,連續(xù)變量采用均方差(MD)或標準化均方差(SMD)表示,二分類變量采用相對危險度(RR)表示,計算兩者95%可信區(qū)間(95%CI),以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。異質性檢驗采用χ2檢驗結合I2值判斷,若P>0.1,I2≤50%,表示研究間異質性可接受,選用固定效應模型進行Meta分析;若P≤0.1,I2>50%,表示研究間異質性較大,排除明顯臨床異質性后選用隨機效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢獲得相關文獻323篇,利用EndNote軟件結合人工查重,剔除重復文獻83篇,閱讀文題和摘要后,獲得文獻81篇,進一步閱讀全文,排除研究對象、干預措施和研究結果不符合納入標準的文獻,最終納入文獻7篇[13-19]。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

納入研究(第一作者,年份)國家 樣本量(人) 干預組對照組 干預方式 干預組對照組 結局指標Cox等[13]2018美國8689FCC(應對技能培訓干預項目:心理學家對病人家屬每周6次,每次30 min電話會議,配以指導手冊和網站視頻) 家庭教育項目醫(yī)院焦慮抑郁量表Weis等[14]2013丹麥7460FCC(護士和家長進行3個階段的對話和交流,即重癥監(jiān)護階段、穩(wěn)定階段和出院階段)常規(guī)干預 患兒父母壓力源量表O'Brien等[15]2018加拿大、澳大利亞、新西蘭895891家庭整體護理(每周5 d且每天至少6 h的床邊陪伴)常規(guī)干預 患兒父母壓力源量表、狀態(tài)特質焦慮問卷White等[16]2018美國308501FCC(由護士驅動的配對重組ICU團隊情感支持和關系建設項目:第一階段,護士接受培訓獲得支持病人家屬的溝通技能;第二階段,以家庭為中心,根據標準化協(xié)議,護士48 h內安排1次臨床醫(yī)生-家庭會議,此后5~7 d 1次;第三階段,專家提供強化途徑并將其納入工作流程)常規(guī)干預 醫(yī)院焦慮抑郁量表Fotiou等[17]2016希臘3128以家庭為中心的壓力管理(5個互動培訓課程,每次大約90 min);放松技術(教育課程結束后進行15~20 min的練習)常規(guī)干預 患兒父母壓力源量表、狀態(tài)特質焦慮問卷Charlsea等[18]2015美國1515FCC:精油推拿按摩,每日2次,共3 日常規(guī)干預 醫(yī)院焦慮抑郁量表Chiang等[19]2017中國3935護士利用移動平板電腦(TAP)向病人家屬解釋ICU環(huán)境及病人一般情況常規(guī)干預 中文版抑郁焦慮壓力量表

2.2 納入研究的質量評價

納入7項研究均為RCT,其中6項研究[13-17,19]描述了隨機序列產生的具體方法,3項研究[13-14,16]報道了分配方案隱藏方法,4項研究[13-14,17,19]報道了病例的丟失及其原因,2項研究[15,18]采用了意向性分析,7項研究基線資料均具有可比性。詳見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 焦慮

5項研究[13,15,17-19]評價了FCC干預對ICU病人家屬焦慮情緒的影響(White等[16]研究未對焦慮得分進行單獨報道,故未納入)。各研究間統(tǒng)計學異質性較大(P<0.000 01,I2=96%),可能與焦慮評價屬于主觀資料,評價采用量表不同有一定關系。采用隨機效應模型進行分析,Meta分析結果顯示:在常規(guī)干預基礎上,接受FCC的ICU病人家屬焦慮水平低于單純接受常規(guī)干預的ICU病人家屬,差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.82,95%CI(-1.64, -0.01),P=0.05],見圖2。

圖2FCC干預對ICU病人家屬焦慮情緒的影響森林圖

2.3.2 抑郁

3項研究[13,18-19]評價了FCC干預對ICU病人家屬抑郁情緒的影響(White等[16]研究未對抑郁得分進行單獨報道,故未納入),各研究間統(tǒng)計學異質性(P<0.000 01,I2=98%),采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示:在常規(guī)干預基礎上,接受FCC的ICU病人家屬抑郁水平與單純接受常規(guī)干預的ICU病人家屬相比,差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-1.46,95%CI(-3.76,0.85),P=0.22],見圖3。

圖3 FCC干預對ICU病人家屬抑郁情緒的影響森林圖

2.3.3 壓力

4項研究[14-15,17,19]評價了FCC干預對ICU病人家屬壓力的影響,各研究間統(tǒng)計學異質性可以接受(P=0.38,I2=2%),采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示:在常規(guī)干預基礎上,接受FCC的ICU病人家屬壓力水平低于單純接受常規(guī)干預的ICU病人家屬,差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.23,95%CI(-0.32, -0.15),P<0.000 01],見圖4。

圖4 FCC干預對ICU病人家屬壓力的影響森林圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量分析

納入的7項研究質量差異較大,僅有2項研究[13-14]等級為A。原因主要與所納入研究的RCT設計方案不全面、不嚴謹有關,1項研究[18]甚至未詳細說明隨機序列產生的方式;其次,由于研究中研究對象和干預實施者均難以使用盲法,只有1項研究[16]實施了評價者單盲,故納入研究整體質量不高。

3.2 FCC能有效改善家屬焦慮情緒

國外研究結果顯示:與常規(guī)護理相比,F(xiàn)CC能有效緩解ICU病人家屬負性情緒[4]。不同形式的FCC作用原理有所差異,如應對技能培訓本質是基于認知行為心理干預,即護士通過糾正病人家屬的錯誤認知來改善其不良心理和行為,可借助電話或網絡信息技術等幫助病人家屬獲取適應性應對技能,從而改善其不良情緒[13];家庭整體護理是護士以家庭為單位,提供以家庭為中心的支持性心理干預,即基于廣泛常識性心理學知識,采用指導、鼓勵、支持、同情等方法通過與病人家屬溝通來了解其現(xiàn)存的心理問題,針對性地進行疾病知識宣教,并調節(jié)周圍環(huán)境以幫助病人解決當前所面臨的問題[14-16,20-21];芳香療法是通過使用植物精油以舒緩病人家屬焦慮和壓力,使其獲得安慰并促進健康的方法[22];而按摩療法是通過手或器械對人體肌肉、關節(jié)或皮膚等部位進行撫摩或揉捏等連續(xù)動作,以提升病人家屬舒適感,改善情緒[23]。

此外,利用先進的網絡信息技術也可幫助病人家屬改善情緒。Chiang等[19]研究顯示:ICU護士利用移動平板電腦向病人家屬提供必要的信息和教育指導,可以使ICU病人家屬焦慮感下降。Cox等[13]發(fā)現(xiàn):基于電話和網絡對病人家屬實施培訓后,危重病人家屬的不良情緒得以改善。郭曉莉等[24]研究顯示:病人家屬對于住院期間病人病情的發(fā)生、發(fā)展存在較高的信息需求,這些信息需求如不能被及時滿足,家屬會出現(xiàn)緊張不安、煩躁、焦慮以及失眠多夢等較嚴重的應激反應。說明ICU醫(yī)護人員有必要利用電話、視頻、郵件、APP等信息技術為ICU病人家屬進行相關信息講解,以滿足家屬的疾病信息需求,幫助家屬做好充足的心理準備,促使家屬負性情緒轉變?yōu)檎郧榫w。

3.3 FCC能有效緩解家屬壓力

Weis等[14]研究指出:NICU早產兒父母因NICU環(huán)境限制無法和患兒建立親密聯(lián)系,醫(yī)護人員也常常把父母當作“訪客”而在無意中將父母邊緣化。這增加了早產兒父母的焦慮感、孤立感、依賴感和無助感,并可能導致他們無法順利承擔起養(yǎng)育子女的任務,進而影響父母和孩子的親密感和互動性[25]。孫慧等[23]研究顯示:父母在NICU早產兒的護理方面發(fā)揮著直接作用,主要體現(xiàn)在短期效益,包括增加嬰兒體重和減少醫(yī)院感染。FCC是運用整體護理的哲學,將家庭置于支持和影響病人整體健康和發(fā)展的中心位置,其長期目標是增進家屬與病人的心理聯(lián)系,促進病人與家屬雙方的依戀正常發(fā)展[26]。將FCC應用于NICU患兒家屬,有助于減輕患兒父母壓力,改善新生兒結局[15,20,27-29]。Weis等[14]研究發(fā)現(xiàn):NICU早產兒母親的壓力顯著高于父親,其護理團隊實施FCC后并未明顯降低患兒父母壓力,原因可能是研究選擇的測量工具敏感度較低及壓力測量時間偏短。

4 研究局限性及啟示

本系統(tǒng)評價主要存在以下局限:①只檢索了部分數(shù)據庫中公開發(fā)表的英文文獻,可能出現(xiàn)文獻收錄不全,導致出現(xiàn)發(fā)表偏倚;②結局指標采用的量表種類較多,測量結果差異較大;部分指標所使用的評價工具不盡相同,指標合并存在困難,導致各指標納入的研究數(shù)量較少;③系統(tǒng)評價屬于文獻二次分析方法,是一種回顧性研究,其結果受原始文獻質量影響;④FCC形式多樣,無嚴格時間、地點、方式限制,可能導致研究結果存在差異。

建議在今后研究中進行多中心、大樣本、高質量的RCT以進一步驗證FCC對ICU病人家屬的干預效果,從而為FCC臨床應用提供更加真實、可靠的循證護理證據。大多數(shù)研究的干預時間和干預方式存在差異,今后研究可選擇最佳干預時間節(jié)點,以便更準確地評價以FCC對ICU病人家屬不良情緒的長期影響。建議今后研究中增加對長期結局和客觀指標的觀察,以深入了解FCC對ICU病人家屬不良情緒的長期影響效果??紤]到長期照顧者的范圍較大,存在一定不可控性,且FCC主要執(zhí)行者多為第一代親屬和配偶,故本研究將ICU病人家屬定義為狹義的家屬,即具有血緣關系的第一代親屬或配偶,而未納入長期照顧者。后續(xù)研究中可考慮納入長期照顧者作為研究對象,以擴大研究范圍。

5 小結

與常規(guī)干預相比,F(xiàn)CC改善ICU病人家屬焦慮情緒,減輕家屬壓力的效果更好。本研究未對所涉及的全部生理機能結局指標(如死亡率、并發(fā)癥、體質指數(shù)等)進行分析,建議將此類研究納入今后研究范圍。

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