楊輝 張家立 李奕軍 陳德強(qiáng) 鄧文仕

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)（南寧530000）；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（南寧530000）

隨著人口老齡化的到來，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OCVF）的發(fā)生率逐年增高，在骨質(zhì)疏松骨折中約占45%左右［1］。而隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是目前治療OCVF 臨床療效顯著的一種微創(chuàng)技術(shù)手段，它不僅能即刻對骨折椎體進(jìn)行強(qiáng)化，還可以緩解患者疼痛、穩(wěn)定傷椎等［2］。但隨著該術(shù)式的普及，越來越多的研究顯示椎體強(qiáng)化術(shù)后再次出現(xiàn)骨折［3］。影響其因素可歸納為：采用的術(shù)式、骨密度、骨水泥在椎體內(nèi)分布情況、骨折的節(jié)段等。但具體何種因素對其影響較大，目前尚未明確。因此本研究通過從單因素（骨水泥在骨質(zhì)疏松骨折中的分布類型）來分析對強(qiáng)化椎體再骨折影響?；仡櫺苑治?015年10月至2016年11月我院骨科收治的單節(jié)段OVCF 行椎體強(qiáng)化術(shù)（PVP）治療，并且隨訪資料完整的298 例患者，探討骨水泥在骨質(zhì)疏松骨折分布類型對PVP 后再骨折影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年10月至2016年11月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科收治的單節(jié)段胸腰椎OVCF 并行PVP 術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前DR、QCT、CT 及MRI 均明確診斷單節(jié)段OVCF 并且術(shù)后影像學(xué)資料完整的患者；（2）胸腰椎OVCF 患者經(jīng)保守治療無效且接受PVP 治療患者；（3）隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月；（4）術(shù)后能夠配合隨訪及復(fù)診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多節(jié)段胸腰椎OVCF或者非胸腰椎OVCF 接受PVP 治療的患者；（2）脊柱感染、腫瘤等引起的病理性骨折；（3）行PVP 術(shù)并且聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療患者；（4）無法獲得隨訪及隨訪時(shí)間≤6 個(gè)月。最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者298 例，男78 例，女220 例，年齡范圍60～90 歲，平均（75.42±7.88）歲。入院時(shí)病程2 h～4 個(gè)月，平均16.98 d。均為單一節(jié)段胸腰椎OVCF 患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全部手術(shù)均采用俯臥位，在C臂機(jī)透視下獲取骨折椎體兩側(cè)椎弓根確切正位影像后，予以相應(yīng)皮膚體表投影點(diǎn)劃線標(biāo)記，術(shù)野常規(guī)消毒，鋪治療巾，貼皮膚保護(hù)膜，鋪中單及大孔巾。再予以1%利多卡因注射液行局部浸潤麻醉后，切開兩側(cè)皮膚標(biāo)記點(diǎn)約4 mm，在動(dòng)態(tài)透視下使用穿刺針經(jīng)切口分別于傷椎兩側(cè)椎弓根外側(cè)壁（右2 點(diǎn)鐘處、左10 點(diǎn)鐘處）進(jìn)針，使穿刺針經(jīng)椎弓根內(nèi)進(jìn)入椎體后緣5 mm 后，改用實(shí)心椎體鉆擴(kuò)大隧道至椎體前1/3 處。調(diào)和骨水泥，當(dāng)骨水泥呈面團(tuán)狀時(shí)，在C 臂機(jī)透視下逐步將骨水泥經(jīng)兩側(cè)椎弓根穿刺套管注入傷椎內(nèi)（左4 mL、右4 mL），再透視觀察骨水泥充填情況及是否有椎管內(nèi)滲漏。并且觀察手術(shù)過程中患者有無下肢麻木疼痛、胸悶、心悸等不適，如無上述情況，縫合穿刺點(diǎn)皮膚，無菌輔料覆蓋切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后次日囑患者佩戴腰圍外固定下床活動(dòng)，術(shù)后第3 天常規(guī)對手術(shù)節(jié)段進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，了解骨水泥在強(qiáng)化椎體內(nèi)的分布情況。術(shù)后3～5 d 出院。出院后規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后第3 天以及1、3、6、12 個(gè)月分別進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)拍攝手術(shù)節(jié)段DR 正側(cè)位片。

1.2.3 分組及觀察指標(biāo) 根據(jù)術(shù)后第3 天復(fù)查相關(guān)影像學(xué)判定骨水泥椎體骨折區(qū)域分布類型分為：（1）致密型：骨水泥呈團(tuán)塊狀、凝固狀態(tài)緊密，邊緣光滑；（2）均勻分布型：骨水泥沿骨小梁間隙呈海綿狀分布。觀察指標(biāo)包括：統(tǒng)計(jì)納入患者的年齡、性別、體質(zhì)量、骨密度、骨水泥量，術(shù)前、術(shù)后第3 天和終末VAS、ODI 和局部Cobb 角及強(qiáng)化椎體再骨折例數(shù)等。

1.2.4 臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)VAS、ODI 和局部Cobb 角度對患者術(shù)前、術(shù)后第3 天和終末隨訪情況進(jìn)行療效評估。術(shù)后第3 天與終末局部Cobb 角度之差定義為后凸糾正丟失度，術(shù)前與術(shù)后VAS、ODI 之間的差異定義為VAS、ODI 改善程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 22.0 系統(tǒng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組間對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對比則選用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料選取χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、骨密度、骨水泥量之間比較情況 見表1。

2.2 兩組患者末次隨訪時(shí)再骨折情況 見表2。

2.3 兩組患者再骨折情況比較 末次隨訪時(shí)，兩組再發(fā)骨折例數(shù)分別為14例（7.4%）和18例（16.4%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.76，P=0.02）。再發(fā)骨折時(shí)間為1～9 個(gè)月，A、B 兩組再發(fā)骨折時(shí)間分別為（4.80 ± 0.92）個(gè)月和（4.57 ± 0.96）個(gè)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.46，P=0.04）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后第3 天的Cobb 角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B 兩組間末次Cobb 角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.89，P＜0.01）；末次后凸角度糾正量A 組（1.08 ± 0.47）小于B 組（7.29 ±1.42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.76，P＜0.01）。兩組間術(shù)前、術(shù)后第3 天的VAS、ODI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組末次VAS 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.32，P＜0.01），末次VAS 改善度A組（4.77 ± 0.74）大于B 組（3.86 ± 0.58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.14，P＜0.01）；兩組末次ODI 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.72，P＜0.01），末次ODI改善度A 組（39.01±2.74）大于B 組（38.23±2.15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.15，P＜0.01）。兩組患者Cobb 角、VAS、ODI 結(jié)果比較見表3。

表1 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、骨密度、骨水泥量之間比較Tab.1 Comparison of age，sex，weight，bone mineral density，and bone cement volume between the two groups x±s

表2 兩組患者末次隨訪再骨折例數(shù)及骨密度比較Tab.2 Comparison of the number of re-fractures and bone mineral density at the last follow-up of two groups of patients x±s

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪情況比較Tab.3 Comparison of preoperative，postoperative and last follow-up of two groups of patients ±s

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪情況比較Tab.3 Comparison of preoperative，postoperative and last follow-up of two groups of patients ±s

注：△表示兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后3 d末次Cobb 角VAS 評分ODI 評分A 組13.96±11.66 7.69±10.74 8.77±10.14△B 組13.66±12.10 7.98±11.28 15.27±11.71△P 值0.83 0.83＜0.01 A 組6.73±0.98 1.56±0.58 1.96±0.82△B 組6.66±0.86 1.66±0.99 2.80±0.88△P 值0.56 0.27＜0.01 A 組71.05±8.10 27.29±3.85 32.04±5.69△B 組72.47±6.83 28.06±4.36 34.24±6.72△P 值0.12 0.11＜0.01

2.4 典型病例1 患者女，77 歲，摔傷致腰痛1 d入院，入院查術(shù)前DR、MRI 顯示L3椎體壓縮性骨折，QCT 51 mg/cm3，行PVP 術(shù)后查DR 腰椎正側(cè)位片顯示L3椎體內(nèi)骨水泥呈團(tuán)塊樣，無均勻彌散，術(shù)后2年復(fù)查DR 顯示L3椎體塌陷（圖1）。

2.5 典型病例2 患者女，73 歲，外傷致腰部疼痛伴活動(dòng)受限4 d，入院查術(shù)前DR、MRI 顯示L1椎體壓縮性骨折，QCT 52 mg/cm3，行PVP 術(shù)后查DR 腰椎正側(cè)位片顯示L1椎體內(nèi)骨水泥呈均勻分布型，術(shù)后2年復(fù)查DR顯示L1椎體無變化（圖2）。

3 討論

臨床上胸腰椎OVCF 是骨質(zhì)疏松癥中最常見的并發(fā)癥之一［4］。統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示胸腰椎OVCF 居世界常見疾病前十位，它是由于多種原因引起骨的密度及質(zhì)量下降，骨的微觀結(jié)構(gòu)遭到破壞，脆性增加，從而導(dǎo)致骨折的發(fā)生，中老年人是其發(fā)病的高危人群［5］。目前PVP 是臨床上治療胸腰椎OVCF療效顯著的微創(chuàng)手術(shù)方式［6］，其不僅可以穩(wěn)定和重建骨折椎體生物力學(xué)強(qiáng)度，還可以使骨折椎體內(nèi)疼痛感受器及神經(jīng)組織壞死［7-8］，最終達(dá)到強(qiáng)化椎體、緩解患者疼痛、穩(wěn)定傷椎的目的。從本研究可以發(fā)現(xiàn)術(shù)后以及末次隨訪時(shí)患者的VAS、ODI 評分均低于術(shù)前。但隨著該技術(shù)的普及，臨床中出現(xiàn)一些椎體強(qiáng)化術(shù)后術(shù)椎再骨折的患者，并且發(fā)生率較高［9］。但國內(nèi)外對于強(qiáng)化椎體再骨折發(fā)生率的報(bào)道存在較大差異。KIM 等［10］與CHOU 等［11］報(bào)道強(qiáng)化椎再骨折率分別為12.5%和14.8%，而YU等［12］與CHEN 等［13］研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化椎再骨折率分別為3.21%和9.7%。本此研究末次隨訪時(shí)共有32 例患者出現(xiàn)術(shù)椎再骨折，再骨折率達(dá)10.7%。對于強(qiáng)化椎體再骨折的原因可歸納為：手術(shù)的方式、患者的骨質(zhì)疏松程度、骨水泥在椎體內(nèi)分布情況、是否合并有椎體骨質(zhì)的壞死、術(shù)椎前緣高度的恢復(fù)情況、骨折的節(jié)段［14］。而本研究從單因素分析（骨水泥在骨質(zhì)疏松骨折分布類型）對強(qiáng)化椎體再骨折影響，患者采用的手術(shù)方式，骨質(zhì)疏松程度、椎體前緣高度的恢復(fù)情況、骨折節(jié)段差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且兩組患者均無椎體骨質(zhì)的壞死。

圖1 患者L3椎體骨折后術(shù)前正側(cè)位片及MRI，術(shù)后腰椎DR，術(shù)后2年DRFig.1 Shows the patient′s preoperative lumbar vertebral body fracture after the positive lateral radiograph and MRI，postoperative lumbar DR，2 years after surgery DR

圖2 患者L1椎體骨折后術(shù)前腰椎正側(cè)位片及MRI，術(shù)后腰椎DR 及術(shù)后2年DRFig.2 Shows the lumbar spine and MRI after lumbar vertebrae fracture，postoperative lumbar DR and postoperative 2 years DR

骨水泥分布類型與強(qiáng)化椎體再骨折關(guān)系，根據(jù)PVP 治療胸腰椎OVCF 原理，只有骨水泥在骨折椎體內(nèi)充分均勻分布才能達(dá)到穩(wěn)定椎體、緩解患者疼痛作用，因此骨水泥在傷椎內(nèi)的分布情況是影響術(shù)椎再骨折的重要因素。江曉兵等［15］與唐永超等［16］通過研究發(fā)現(xiàn)骨水泥在傷椎內(nèi)未均勻分布，特別是呈致密樣分布，容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)化椎體再骨折。國外也有研究報(bào)道［17-18］椎體強(qiáng)化術(shù)過程中骨水泥呈致密樣分布是術(shù)椎再骨折的危險(xiǎn)因素。LIANG 等［19］通過三維有限元研究發(fā)現(xiàn)，椎體內(nèi)骨水泥呈致密團(tuán)塊樣分布時(shí)會(huì)增加椎體內(nèi)周圍松質(zhì)骨的馮米斯應(yīng)力，破壞未能被填充松質(zhì)骨，進(jìn)而導(dǎo)致強(qiáng)化椎體再骨折。TANIGAWA等［20］通過X 線與CT 對行椎體強(qiáng)化術(shù)后的76 例OVCF 患者傷椎內(nèi)骨水泥分布情況進(jìn)行分析，骨水泥呈致密型患者新發(fā)骨折率較高，并且手術(shù)過程中骨水泥多呈致密樣分布時(shí)，骨水泥在傷椎內(nèi)未能均勻分布，上下終板間會(huì)出現(xiàn)未強(qiáng)化的區(qū)域，術(shù)后容易出現(xiàn)強(qiáng)化椎體再骨折。本研究結(jié)果顯示均勻分布組與致密型組兩組再發(fā)骨折例數(shù)分別為14例（7.4%）和18 例（16.4%），致密型組較均勻分布型組更容易出現(xiàn)強(qiáng)化椎再骨折，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且致密組的VAS、ODI 改善程度較均勻分布組差，末次局部Cobb 角大于均勻分布組，因此PVP 術(shù)中應(yīng)盡量使骨水泥在傷椎內(nèi)呈均勻彌散樣分布，并且使其盡量接觸傷椎上下終板，從而避免應(yīng)力集中，減少強(qiáng)化椎再骨折風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，PVP 是治療胸腰椎OVCF 重要術(shù)式，在采用的手術(shù)方式一樣，且患者年齡、性別、體質(zhì)量、骨密度、注入骨水泥劑量、椎體前緣高度的恢復(fù)、骨折節(jié)段無差異情況下，骨水泥在椎體骨折區(qū)域呈致密型分布更容易引起術(shù)后椎體再骨折及局部Cobb 角改變。因此術(shù)前應(yīng)該嚴(yán)格準(zhǔn)確地了解患者影像學(xué)資料、骨折線位置，術(shù)中確保骨水泥在椎體骨折區(qū)域中呈均勻彌散樣分布，術(shù)后積極囑咐患者規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，并且定期門診復(fù)查，從而減少強(qiáng)化椎術(shù)后再骨折及局部Cobb 角改變發(fā)生率。