許浩博，高曉津，郭超，王娟，劉蓉，胡奉環(huán)，喬樹賓，高潤霖

自發(fā)性冠狀動脈夾層（spontaneous coronary artery dissection, SCAD）是一種相對罕見且病因尚不完全明確的冠狀動脈性疾病，其病理生理機制為自發(fā)形成的血管夾層或壁內(nèi)血腫，從而導(dǎo)致管腔狹窄及閉塞[1-2]。隨著冠狀動脈造影的普及和冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)的進展，SCAD 被更多的報道并引起臨床醫(yī)師更多的關(guān)注。相關(guān)研究表明，SCAD 與動脈粥樣硬化、圍產(chǎn)期、結(jié)締組織病、纖維肌發(fā)育不良等因素有關(guān)[3-4]。統(tǒng)計資料顯示SCAD 患者年齡較輕，以女性多見，合并傳統(tǒng)的冠心病危險因素相對較少[5-6]。但以上數(shù)據(jù)基本來自歐美人群，而有關(guān)SCAD 在亞洲人群中發(fā)病特點的報道目前仍然較少。阜外醫(yī)院于1990 年發(fā)表了SCAD 的病例報告，但SCAD 治療策略的選擇目前仍未達成共識[7-8]。為此，本研究回顧性分析了阜外醫(yī)院SCAD 患者的病例資料，進一步探討其臨床特點和治療策略的選擇。

1 資料與方法

對象：回顧分析阜外醫(yī)院2004 年1 月至2017年11 月間，病歷系統(tǒng)中出院診斷為冠狀動脈夾層的病例共58 例。除外醫(yī)源性冠狀動脈夾層20 例，主動脈夾層累及冠狀動脈者12 例，冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂所致冠狀動脈夾層者1 例，既往靶血管行介入治療的患者1 例，共發(fā)現(xiàn)SCAD 病例24例。SCAD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：冠狀動脈造影顯示管腔內(nèi)線性、螺旋狀或局限性的透亮區(qū)而無論有無造影劑滯留或血管內(nèi)超聲（IVUS）/光學(xué)相干斷層成像（OCT）證實有假腔或壁間血腫[9]，同時需除外醫(yī)源性夾層、主動脈夾層累及冠狀動脈、創(chuàng)傷性夾層及動脈粥樣硬化斑塊破裂所引起的夾層。對于女性SCAD 患者，根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義其產(chǎn)后期為產(chǎn)后6 周以內(nèi)，圍產(chǎn)期定義為懷孕28 周至產(chǎn)后1 周期間[10]。由2 位高年資主治醫(yī)師閱讀并判別冠狀動脈造影影像。

根據(jù)最新SCAD 分型標(biāo)準(zhǔn)[1]進行病變分型：1型：冠狀動脈造影示動脈管腔內(nèi)線性、螺旋狀或局限性的透亮區(qū)而無論有無造影劑滯留或排空延遲；2型：冠狀動脈造影示動脈管腔呈彌漫（通常20～30 mm）且光滑的狹窄，狹窄嚴重程度不定；3 型：冠狀動脈造影示局限或管狀的狹窄，類似動脈粥樣硬化表現(xiàn)，需腔內(nèi)影像學(xué)證實壁內(nèi)血腫或假腔的存在；4 型：冠狀動脈造影示冠狀動脈完全閉塞，通常發(fā)生于血管遠端，需血管再通后協(xié)助診斷并除外血栓栓塞。

方法：記錄患者的基本資料，包括病史、入院前基線資料、臨床表現(xiàn)、入院檢查結(jié)果等。對患者進行回顧性隨訪，并記錄患者臨床癥狀有無緩解、主要不良心腦血管事件（MACCE）的發(fā)生等。其中MACCE 定義為全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、缺血驅(qū)動的血運重建和腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作?；颊吆喜用}粥樣硬化定義為在夾層病變所累及血管外的其他血管內(nèi)，通過造影或IVUS/OCT 檢查證實存在動脈粥樣硬化。采用電話或門診形式對患者進行隨訪，共有21 例患者完成隨訪。本文計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示，計數(shù)資料以百分比表示。

2 結(jié)果

24 例SCAD 患者臨床特征（表1）:24 例患者平均年齡（48.1±13.3）歲，其中女性8 例（33.3%），女性患者中，1 例處于產(chǎn)后期，2 例生產(chǎn)次數(shù)≥4 次。體重指數(shù)（BMI）平均值為（25.6±4.6）kg/m2。有吸煙史的患者11 例（45.8%），且均為男性。高血壓患者8 例（33.3%），合并糖尿病患者3 例（12.5%）?？偰懝檀计骄禐椋?.9±1.0）mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇為（2.2±0.9）mmol/L。11 例（45.8%）患者有陳舊性心肌梗死，3 例（12.5%）患者有既往腦血管疾病史。2 例（8.3%）患者合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。以急性冠狀動脈綜合征起病的患者18 例（75.0%），其中ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）均為4 例（16.7%），不穩(wěn)定性心絞痛10 例（41.6%）。超聲心動圖結(jié)果顯示患者的平均左心室射血分數(shù)（LVEF）為（57.2±12.2）%，LVEF＜50%的患者6 例（25.0%）。

表1 24 例患者的基線資料和臨床表現(xiàn)

冠狀動脈造影結(jié)果和病變特征:SCAD 患者的冠狀動脈造影結(jié)果見圖1。其特點如表2 所示，有8例（33.3%） 患者合并冠狀動脈粥樣硬化，2 例（8.3%）患者應(yīng)用IVUS/OCT 檢查協(xié)助診斷。有1 例（4.2%）患者合并冠狀動脈解剖異常，右冠狀動脈開口于左冠竇。4 例（16.7%）患者合并多支冠狀動脈夾層病變。在24 例SCAD 患者中共發(fā)現(xiàn)夾層病變28 處，右冠狀動脈夾層占15 處（53.6%），左主干夾層占3 處（10.7%），且左主干夾層均累及左前降支，單純左前降支夾層7處（25.0%），左回旋支夾層2處（7.1%），對角支或鈍緣支夾層占1 處（3.6%）。在28 處夾層中，累及血管近段的病變15 處（53.6%），彌漫病變（≥兩個血管節(jié)段）7 處（25.0%）。22 處（78.6%）病變血管TIMI 血流3 級，TIMI 血流1 級和0 級均為3處（10.7%）。根據(jù)SCAD 夾層分型，所有28 處夾層均為1 型夾層病變。

表2 24 例患者冠狀動脈造影結(jié)果及病變特征[例（%） ]

治療策略及預(yù)后（表3）：24 例患者中，6 例（25.0%）初始血運重建方式為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），PCI 成功率為83.3%（5/6），1 例病變PCI失敗后行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG） 治療，平均置入支架為（2.4±1.1）枚。初始血運重建治療為CABG 和溶栓的患者均為2 例（8.3%），余14 例給予藥物保守治療 。在TIMI 血流小于3 級的6 處病變中有4 處行血運重建治療，其中2 處行PCI，1 處行CABG，1 處進行溶栓。TIMI 血流3 級的22 處病變中共有6 處行血運重建治療，其中4 處行PCI 治療，CABG 和溶栓各1 處。所有患者在出院后均接受冠心病二級預(yù)防藥物治療。應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療的患者19 例（79.2%），應(yīng)用他汀類藥物的患者22例（91.7%）。另有20 例（83.3%）的患者接受β 受體阻滯劑治療，18 例（75.0%）的患者接受硝酸酯類藥物治療。共有21 例（87.5%）患者完成隨訪，隨訪時間中位數(shù)為31（4～168）個月，僅1 例（4.2%）患者在隨訪期間發(fā)生腦梗死。

圖1 自發(fā)性冠狀動脈夾層造影結(jié)果

表3 24 例患者治療及預(yù)后[例（%）]

3 討論

隨著冠狀動脈造影檢查的廣泛應(yīng)用，人們已經(jīng)認識到SCAD 是引起急性冠狀動脈綜合征的重要原因之一，尤其是在中青年女性和缺少冠心病危險因素的人群中[1]。多項病例研究結(jié)果提示SCAD 的實際發(fā)病率可能更高，且其治療原則不同于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。本研究回顧分析了阜外醫(yī)院自2004 年至2017 年間診斷為SCAD 的患者24 例。分析顯示，SCAD 患者年齡較輕，平均年齡（48.1±13.3）歲，女性患者8 例（33.3%）。其中18 例（75.0%）的患者以急性冠狀動脈綜合征起病，14 例（58.3%）的患者給予藥物保守治療。隨訪時間中位數(shù)為31 個月，MACCE 事件1 例（4.2%）。

國外研究顯示SCAD 患者中女性所占比例較高，有些研究結(jié)果顯示甚至可達90.8%[11]。年齡一般較輕，平均年齡（52.5±9.6）歲，其中合并高血壓和高脂血癥的患者分別占36.4%和25.7%[6]。在本研究中，SCAD 患者年齡同樣較輕，平均年齡為（48.1±13.3）歲，合并高血壓患者占33.3%，低密度脂蛋白膽固醇平均為（2.2±0.9）mmol/L，以上結(jié)果與既往研究基本相符。但本研究中女性患者所占比僅為33.3%，這一結(jié)果可能與研究對象為東亞人種有關(guān)。一項日本的SCAD 研究中，女性患者所占比例同樣低于西方人群，為58.0%[5]。但是，我們也應(yīng)當(dāng)考慮到，冠狀動脈腔內(nèi)影像技術(shù)在我國開展較晚，近幾年逐漸增加，因此可能導(dǎo)致早期相當(dāng)一部分SCAD 患者漏診。同時，一些中青年女性在發(fā)生胸痛時往往不被認為是急性冠狀動脈綜合征，這可能也與女性患者所占比例低有一定關(guān)系。本研究中發(fā)現(xiàn)11 例（45.8%）的患者有吸煙史，且均為男性，故推測吸煙可能是男性SCAD 患者的一項危險因素。目前研究發(fā)現(xiàn)，纖維肌發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia,FMD）可能是SCAD 的首要發(fā)病原因，有研究發(fā)現(xiàn)高達70.0%的SCAD 患者合并FMD[12]。但在本研究中，所有患者均未行選擇性外周動脈造影檢查，僅4 例患者行外周動脈超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)合并FMD，但FMD 的實際發(fā)病情況不詳。此外，本文中11 例（45.8%）的SCAD 患者有陳舊性心肌梗死，提示該部分患者在就診前就已經(jīng)發(fā)生心血管事件，但未引起重視。

在影像學(xué)檢查方面，如表2 所示，8 例（33.3%）的SCAD 患者合并冠狀動脈粥樣硬化。研究表明冠狀動脈粥樣硬化可能是SCAD 發(fā)生的原因之一[13-14]。同時，也有部分學(xué)者在研究SCAD 時除外了合并冠狀動脈粥樣硬化的患者[6]。一項來自日本學(xué)者的研究中發(fā)現(xiàn)，對13 例SCAD 患者進行OCT 檢查，其中12 例患者的夾層血管近端可見動脈粥樣硬化表現(xiàn)，但未發(fā)現(xiàn)易損斑塊[5,15]。而另一項研究中，研究者雖除外了合并冠狀動脈粥樣硬化的患者，但其IVUS/OCT 應(yīng)用率僅為13%[16]。故隨著冠心病發(fā)病年輕化和發(fā)病率的逐年增加，SCAD 發(fā)生于合并有冠狀動脈粥樣硬化的血管是非?？赡艿?，但SCAD 是否源于易損斑塊的破裂則需要腔內(nèi)影像學(xué)進一步證實。然而，IVUS/OCT 的應(yīng)用也存在潛在風(fēng)險，如操作過程中夾層擴大或真腔閉塞，故推薦僅在造影無法明確診斷且管腔直徑足夠大時建議使用，而發(fā)生于冠狀動脈遠段的夾層往往由于管腔細小而無法最終通過IVUS/OCT 明確診斷[2,17]。在本研究中，28處夾層均為1 型夾層，而在既往SCAD 研究中，1型夾層所占比例約為25%～48%[6]。我們認為本研究結(jié)果的不同主要與IVUS/OCT 應(yīng)用率低有關(guān)，2 型或3 型夾層病變因未行IVUS/OCT 檢查而未能證實。在本研究中，15 例（53.6%）的夾層發(fā)生于右冠狀動脈，而在Saw 等[6]研究中，累及右冠狀動脈的夾層病變占23.0%。一項中國的SCAD 研究中，共有患者21 例，僅19%的病變累及右冠狀動脈[18]。我們推測受累血管分布的不同可能與病變類型的不同和樣本量大小有關(guān)，還需進一步擴大樣本量來明確SCAD 受累血管的分布情況。

關(guān)于SCAD 的治療策略，因缺少大規(guī)模的隨機對照研究，目前仍未統(tǒng)一。較廣泛接受的觀點是對于血流動力學(xué)穩(wěn)定且病變低危的患者推薦保守治療[13,16]。研究顯示，大多數(shù)SCAD 病變在進行造影隨訪時可自行愈合[1,16,19]。如患者存在持續(xù)缺血、左主干病變或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則建議根據(jù)個體化選擇血運重建治療方案[1]。在本研究中，TIMI 血流小于3 級的6 處病變中有4 處行血運重建治療，而TIMI 血流3 級的22 處病變中僅6 處行血運重建治療。故在本研究中，是否對患者進行血運重建主要依據(jù)冠狀動脈血流情況，這一結(jié)果與上述治療策略基本相符。在SCAD 的藥物治療方面，目前仍缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，尤其在是否需要雙聯(lián)抗血小板藥物治療和抗血小板治療時程上。目前較為認可的觀點是如患者進行血運重建治療，則術(shù)后需接受標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板治療[2,20]。本研究中19 例（79.2%）的患者接受雙聯(lián)抗血小板藥物治療，這一比例與其他研究中雙聯(lián)抗血小板應(yīng)用的比例相符。本研究中另有22 例（91.7%）的患者接受他汀藥物治療，20例（83.3%）的患者接受β 受體阻滯劑治療，18 例（75.0%）的患者接受硝酸酯類藥物治療。然而，以上藥物中僅β 受體阻滯劑被證明與SCAD 的復(fù)發(fā)呈負相關(guān)[6]。故對SCAD 患者的最優(yōu)藥物治療方案仍需進一步研究。盡管血運重建策略和藥物治療方案未完全統(tǒng)一，SCAD 的預(yù)后相對較好。Rogowski 等[19]對63 例SCAD 患者隨訪4.5 年，所有患者均存活并且無缺血癥狀。本研究中共有21 例患者完成隨訪，隨訪時間中位數(shù)為31 個月，僅1 例患者在隨訪中出現(xiàn)腦梗塞，并未觀察到心原性死亡、再發(fā)心肌梗死、血運重建、夾層復(fù)發(fā)等事件，MACCE 發(fā)生率為4.2%。本研究隨訪結(jié)果與其他研究一致，提示SCAD 預(yù)后相對較好。

本研究總結(jié)了我院近年來收治的SCAD 患者的發(fā)病特點、治療策略和預(yù)后，為SCAD 的診斷和治療提供了一定的臨床參考。而隨著冠狀動脈造影及冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，人們對SCAD 的認識將進一步增加。本研究存在以下局限性：首先，本研究為回顧性的單中心研究，病例均來自于醫(yī)院病歷查詢系統(tǒng)，病例跨越年份大，病例數(shù)相對較少，僅在一定程度上反應(yīng)了SCAD 患者的病例特點，還需進一步擴大樣本量并且進行多中心研究。其次，本研究中腔內(nèi)影像學(xué)應(yīng)用率低，可能存在相當(dāng)數(shù)量的漏診病例。最后，研究中所有患者均為1 型SCAD，其他類型SCAD 的病例特點本文中未能體現(xiàn)。因此，在臨床工作中需要對SCAD 提高警惕，盡量減少漏診，積累更多數(shù)據(jù)來進一步改善SCAD 的診斷和治療現(xiàn)狀。