曹曄萱，孫荻，劉慧慧，靳景璐，李莎，郭遠(yuǎn)林，吳娜瓊，朱成剛，高瑩，劉庚，董倩，李建軍

家族性高膽固醇血癥（FH）是最常見(jiàn)的常染色體顯性遺傳疾病之一，在所有種族和民族中均可被檢測(cè)到，估計(jì)患病率為1/200～1/ 500[1]。 FH 的主要特征為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）極度升高，導(dǎo)致包括冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）在內(nèi)的全身系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。與血脂正常的個(gè)體相比，LDL-C高于5 mmol/L 的FH 患者CAD 罹患風(fēng)險(xiǎn)高出6 倍，而多基因變異的FH 患者高出22 倍[2]。未經(jīng)治療的FH 患者，特別是純合型FH（HoFH），在兒童期或青春期罹患CAD 的風(fēng)險(xiǎn)極高[3]。但FH 在一般人群中診斷和治療嚴(yán)重不足，大多數(shù)國(guó)家中FH 診斷率不到1%[1]。直到發(fā)生CAD 時(shí)，F(xiàn)H 在大多數(shù)患者中才首次被診斷出來(lái)[4]。而早期檢測(cè)和早期降脂治療可以減少LDL-C 累積并減少心血管風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。

為了改善FH 的診斷，基于升高的LDL-C 水平，以及早發(fā)CAD 家族史和（或）基因檢測(cè)，目前已經(jīng)開(kāi)發(fā)了諸如荷蘭脂質(zhì)診所網(wǎng)絡(luò)（DLCN）標(biāo)準(zhǔn)[5]和Simon Broome（SB）標(biāo)準(zhǔn)[6]的臨床評(píng)分。然而他汀類(lèi)藥物的大量使用導(dǎo)致肌腱黃色瘤的不常見(jiàn)、缺乏未經(jīng)治療的LDL-C 水平以及難以獲得家族史或不可靠的家族史限制了這些標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，因此關(guān)于普遍采用哪一套標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)國(guó)際共識(shí)。此外，現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法相對(duì)復(fù)雜使用不便，也限制了在臨床上的應(yīng)用。而且這些標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)來(lái)源未包括中國(guó)人群，而研究證實(shí)亞洲人群的LDL-C 水平普遍低于西方人群[7]。

我國(guó)現(xiàn)有FH 研究數(shù)據(jù)表明，在一般人群中FH患病率約為0.20%～0.31%[8-9]，在CAD 人群中FH 患病率高達(dá)4.28%[10]，疾病負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重。但目前醫(yī)患雙方對(duì) FH 認(rèn)識(shí)有限，加之尚無(wú)成熟的篩查系統(tǒng)和經(jīng)研究驗(yàn)證診斷效能的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使得我國(guó)FH診斷嚴(yán)重不足，極大多數(shù)接受降脂治療的FH 患者未達(dá)到 LDL-C 控制靶目標(biāo)水平[11]。鑒于早期識(shí)別和早期干預(yù)對(duì)FH 患者的重要性，開(kāi)展人群篩查以提高FH 的診斷率并進(jìn)行規(guī)范治療及長(zhǎng)期管理十分必要。

基于這種情況，我們初步建立了一種新的適用于中國(guó)人群的簡(jiǎn)化FH 標(biāo)準(zhǔn)（Chinese Simplified Criteria for Familial Hypercholesterolemia，CSCFH）。CSCFH 經(jīng)由阜外醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)中全國(guó)各省市45 000例普通人群（≥18 歲）的血脂數(shù)據(jù)所得，選取LDL-C 水平的第95 百分位數(shù)截止值4.8 mmol/L 建立。本研究擬探索CSCFH 的可靠性，以便用于臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 病例資料

連續(xù)納入2011 年11 月到2018 年5 月就診于阜外醫(yī)院血脂中心的12 901 例住院患者（年齡≥18歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在甲狀腺功能障礙、感染性或系統(tǒng)性炎性疾病、嚴(yán)重的血液病、嚴(yán)重的肝和（或）腎功能不全和惡性疾病。鑒于地域和種族可能與FH診斷有關(guān)[1]，遂根據(jù)受試者的籍貫信息和中國(guó)地理學(xué)會(huì)“秦嶺-淮河分界線”劃分南北進(jìn)行亞組分析。本研究符合赫爾辛基宣言，并經(jīng)國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 受試者相關(guān)信息及病史采集

從每位受試者獲得相關(guān)基本資料（年齡、性別、籍貫），體格檢查（肌腱黃色瘤、角膜弓、身高、體重和血壓）和藥物使用的信息，同時(shí)收集家族史和個(gè)人病史，包括血脂異常、心血管疾病史和高脂血癥病史及其治療情況。通過(guò)冠狀動(dòng)脈血管造影診斷CAD：任何一個(gè)主要冠狀動(dòng)脈存在至少50%的阻塞性狹窄。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

禁食過(guò)夜后獲得靜脈血樣并儲(chǔ)存在-80℃。使用Hitachi 7150 自動(dòng)分析儀（Hitachi，日本）測(cè)量血漿總膽固醇（TC），甘油三酯（TG），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和LDL-C 的濃度。脂蛋白（LP）（a）水平用免疫比濁法測(cè)定[LASAY Lp（a）auto；SHIMA Laboratories][12]。對(duì)于入院前接受他汀類(lèi)藥物治療或無(wú)法獲得未經(jīng)降脂治療的患者通過(guò)校正因素估計(jì)LDL-C 水平[13]。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)CSCFH 將所有受試者分類(lèi)為確定的、可能的或高膽固醇血癥（表1）。在DLCN 標(biāo)準(zhǔn)和SB標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)行簡(jiǎn)化，當(dāng)滿足以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中至少兩項(xiàng)時(shí)可確診FH：（1）未治療的LDL-C ≥4.8 mmol/L；（2）先證者出現(xiàn)肌腱黃色瘤；（3）低密度脂蛋白受體（LDLR）、載脂蛋白B（ApoB）或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）基因有FH 致病性突變?？赡艿腇H 診斷定義為上述LDL-C 水平加早發(fā)CAD 的家族史（男性＜ 55 歲；女性＜ 60 歲）或高膽固醇血癥家族史。僅滿足LDL-C ≥4.8 mmol/L 的個(gè)體被定義為高膽固醇血癥。排除繼發(fā)性LDL-C 升高，包括腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、阻塞性肝病和藥物治療（如避孕藥）。對(duì)所有受試者同時(shí)使用DLCN 標(biāo)準(zhǔn)和SB 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

DLCN 標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）早發(fā)CAD 的家族史（1 分）或高膽固醇血癥家族史（1 分）或一級(jí)親屬肌腱黃色瘤（2 分）；（2）早發(fā)CAD（2 分）或早發(fā)腦/外周血管疾病（1 分）；（3）肌腱黃色瘤（6 分）或角膜弓（4分）；（4）未治療的LDL-C＞ 8.5 mmol/L（8 分），6.5～8.4 mmol/L（5 分），5.0～6.4 mmol/ L（3 分）或4.0～4.9 mmol/ L（1 分)；當(dāng)總分≥ 9 分可確診FH。SB 標(biāo)準(zhǔn)的確診性診斷為成人TC＞7.45 mmol/L 或LDL-C＞4.9 mmol/L 并伴有以下任意一項(xiàng)：親屬肌腱黃色瘤或FH致病性突變。

表1 中國(guó)家族性高膽固醇血癥新簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4 基因檢測(cè)

對(duì)所有DLCN ≥6 分的受試者進(jìn)行樣品制備和全外顯子組測(cè)序[13-14]。使用DNA提取試劑盒（Tiangen Biotech，北京）從白細(xì)胞制備基因組DNA。在檢測(cè)DNA 純度后，通過(guò)靶向的下一代測(cè)序（NGS）方法分析研究中研究對(duì)象的3 種基因：LDLR、APOB 和PCSK9 基因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件版本23.0 版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量報(bào)告為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，分類(lèi)變量表示為數(shù)字（百分比）。計(jì)算診斷指標(biāo)包括靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）和陰性預(yù)測(cè)值（NPV）。Kappa 統(tǒng)計(jì)量用于評(píng)估各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性，κ＞0.8 表示良好的一致性。P＜0.05 被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)CSCFH、DLCN、SB 標(biāo)準(zhǔn)定義的FH 患者的臨床資料（表2）

12 901 例受試者中，8 363 例（64.8%）為男性，平均年齡為（57.0±10.6）歲。根據(jù)DLCN 標(biāo)準(zhǔn)和SB標(biāo)準(zhǔn)，分別有223（1.73%）例和202 例（1.57%）受試者被確診為FH，而根據(jù)CSCFH，有205 例（1.59%）受試者被確診為FH。其中LDL-C、TG、TC、HDL-C 和Lp（a）濃度各組間無(wú)差異（P 均＞0.05）。SB 標(biāo) 準(zhǔn) 中1 例 存 在FH 致 病 突 變 但LDL-C＜4.9 mmol/L 的患者未被歸類(lèi)為FH。

2.2 CSCFH 與DLCN 標(biāo)準(zhǔn)和SB 標(biāo)準(zhǔn)相比的敏感度和特異度（表3）

與DLCN 標(biāo)準(zhǔn)相比，對(duì)于確診FH，CSCFH 的敏感度和特異度分別為91.9%和100%，PPV 和NPV分別為100%和99.8%。 CSCFH 與DLCN 標(biāo)準(zhǔn)之間在臨床確診FH 方面達(dá)到極好的一致性（κ= 0.957，P＜0.001）。與SB 標(biāo)準(zhǔn)相比，CSCFH 對(duì)確診性FH 的敏感度和特異度分別為100%和99.9%，PPV（98.5%）和NPV（100%）分析顯示各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之間的差異很小。Kappa 統(tǒng)計(jì)顯示CSCFH 與SB 標(biāo)準(zhǔn)之間具有極好的一致性（κ= 0.993，P＜0.001）。

表2 根據(jù)CSCFH、DLCN、SB 標(biāo)準(zhǔn)和定義的FH 患者的臨床和生化特征（±s）

表3 CSCFH、DLCN 和SB 標(biāo)準(zhǔn)之間的診斷價(jià)值和一致性

2.3 CSCFH、DLCN 和SB 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中國(guó)不同地區(qū)患者的診斷價(jià)值和一致性（表4）

結(jié)果顯示，在南方和北方亞組中，CSCFH 與DLCN 標(biāo)準(zhǔn)（南方：87.1%和100% vs 北方：94.4%和100%）和SB 標(biāo)準(zhǔn)（南方：100%和99.9% vs 北方：100%和99.9%）相比表現(xiàn)出高敏感度和特異度。 CSCFH 和DLCN 標(biāo)準(zhǔn)之間具有很好的一致性（南方：κ= 0.931，P＜0.001 vs 北方：κ= 0.971，P＜0.001），同時(shí)相比于SB 標(biāo)準(zhǔn)，CSCFH 也具有極好的一致性（南方：κ=0.992，P＜0.001 vs 北方：κ= 0.993，P＜0.001）。

表4 CSCFH、DLCN 和SB 標(biāo)準(zhǔn)之間的診斷價(jià)值和一致性

3 討論

為了尋求簡(jiǎn)化有效的確診FH 患者的方法，我們根據(jù)臨床特征（肌腱黃色瘤）、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)（未治療的LDL-C ≥4.8 mmol / L）和基因突變（LDLR，ApoB 或PCSK9 基因的致病突變）建立了一種新的適用于中國(guó)成人的FH 診斷標(biāo)準(zhǔn)CSCFH。本研究顯示，CSCFH 診斷標(biāo)準(zhǔn)顯示出高靈敏度和特異度，與DLCN 和SB 標(biāo)準(zhǔn)相比具有良好的一致性。

雜合型FH（HeFH）易發(fā)展為全身性動(dòng)脈粥樣硬化疾病，并導(dǎo)致早發(fā)冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。據(jù)報(bào)道，HeFH 的患病率為1/500，但目前最新估計(jì)的患病率約為1/200[15-16]。關(guān)于HoFH，最近的研究顯示流行率從1/300 000 增加到1/1 000 000[3,17]。HeFH患者通常在55 歲之前（女性為60 歲）發(fā)生CAD[18]，如果不治療則很少存活至30 歲以上[3,19]。研究表明早期診斷和降脂治療可以顯著降低風(fēng)險(xiǎn)，然而不幸的是在大多數(shù)國(guó)家只有不到1%的FH 患者被診斷出[1]。考慮到FH 的估計(jì)患病率為1/200～1/300，在中國(guó)約有430 萬(wàn)～640 萬(wàn)FH 患者沒(méi)有明確的診斷和有效治療。診斷不足的原因可能是臨床醫(yī)生缺乏對(duì)FH 的了解或監(jiān)督[1,20]?？傮w而言，早期診斷的益處和提高診斷的需求要求一種適用于中國(guó)人群的簡(jiǎn)化的方法。DLCN 標(biāo)準(zhǔn)雖然目前應(yīng)用較為廣泛，但有專(zhuān)家共識(shí)指出對(duì)血脂診所以外的醫(yī)生來(lái)講其計(jì)算方法過(guò)于復(fù)雜且費(fèi)時(shí)[21]。SB 標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)簡(jiǎn)單，但是對(duì)臨床癥狀較輕和未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的人群極易造成漏診。目前已有幾篇關(guān)于FH 診斷的修改標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表。Ruel 等[22]為加拿大FH 患者開(kāi)發(fā)了一種新的簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)，且與DLCN 和SB 標(biāo)準(zhǔn)相比表現(xiàn)出極好的一致性，然而其數(shù)據(jù)未納入亞洲人群。Laufs 等[21]建議使用兩步算法鑒定出高LDL-C 的個(gè)體，但其靈敏度較低，且主要依賴(lài)家族史進(jìn)行診斷，如果無(wú)法獲取家族史或不正確的家族史會(huì)影響FH 的診斷。據(jù)報(bào)道與西方國(guó)家相比，亞洲國(guó)家的平均血膽固醇水平較低。西方國(guó)家人群的平均LDL-C 水平為284～302 mg/dl，亞洲人群僅為248～292 mg/dl[7]。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)在多大程度上適合中國(guó)FH 患者仍不確定。因此，我們提出了適合中國(guó)人群的FH 簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)。

升高的LDL-C 是FH 最主要的臨床表現(xiàn)，使用降脂藥物之后真實(shí)的血脂水平被掩蓋，因此對(duì)于接受降脂藥物治療的患者可采用廣泛應(yīng)用的由Besseling 等[13]提出的校正因子計(jì)算未經(jīng)治療的LDL-C。隨著年齡的增長(zhǎng)，膽固醇在組織中的沉積逐漸引起臨床癥狀，包括肌腱黃色瘤和角膜弓，這對(duì)FH 的臨床診斷具有重要意義。據(jù)報(bào)道，約有20%～80%的FH 患者有肌腱黃色瘤[23]。之前的研究也證實(shí)了肌腱黃色瘤與FH 患者CAD 的存在和嚴(yán)重程度獨(dú)立關(guān)聯(lián)[23-24]。FH 患者也可出現(xiàn)眼角內(nèi)眥黃色瘤，但其特異性低，也可由朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、彌漫性正常黃細(xì)胞瘤、丘疹黃色瘤（papular xanthoma）、Erdheim-Chester 病等數(shù)十種疾病引起[25]。而角膜弓具有較低的特異性和診斷價(jià)值，據(jù)報(bào)道大約50%的31～35 歲的FH 患者患有角膜弓，而41～45 歲的健康人群中角膜弓的患病率也可達(dá)到50%[26]。因此我們?cè)贑SCFH 中僅納入了肌腱黃色瘤。完整的家族史對(duì)于綜合評(píng)估一般人群中的FH 至關(guān)重要，特別是對(duì)于HoFH[1]，然而相當(dāng)多的患者在提供其家族病史方面遇到困難。例如有的FH 患者無(wú)法提供家庭成員患CAD 的準(zhǔn)確年齡故無(wú)法判斷是否早發(fā)CAD。在中國(guó)由于獨(dú)生子女政策，可提供家族史的親屬成員減少[27]。由于專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)在中國(guó)并不普遍，特別是在農(nóng)村，很難區(qū)分CAD 與其他心臟病，因此可能會(huì)提供不正確的家族病史。同時(shí)有研究表明，家族史對(duì)診斷的貢獻(xiàn)顯著低于未經(jīng)治療的LDL-C 水平和肌腱黃色瘤[28]?；谶@些原因我們沒(méi)有將家族史納入CSCFH 的確診性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

盡管該研究為FH 的臨床診斷提供了簡(jiǎn)化且可靠的方法，但是未來(lái)的工作需要注意和解決特定的局限性。首先這項(xiàng)研究樣本量相對(duì)較小，但是從亞組分析可以看出本標(biāo)準(zhǔn)可能適用于各種族人群，但仍需全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行大規(guī)模人群驗(yàn)證。其次，入院前服用降脂藥物患者的未經(jīng)治療的LDL-C 水平通過(guò)校正因子計(jì)算得來(lái)，這可能由于個(gè)體的異質(zhì)性而不準(zhǔn)確。再次，本文只對(duì)DLCN ≥6 的人群進(jìn)行基因檢測(cè)，之前多項(xiàng)研究表明DLCN＜6 的人群突變率很低[15,29]，可能不會(huì)影響本文的研究結(jié)果，在以后的研究中會(huì)完善所有人群的基因檢測(cè)。盡管如此，本研究可能被認(rèn)為是提供適合中國(guó)成人的新型簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)以啟動(dòng)早期干預(yù)的關(guān)鍵機(jī)會(huì)。

總之，CSCFH 與FH 患者的常規(guī)臨床標(biāo)準(zhǔn)顯示出極好的一致性?？紤]到在臨床實(shí)踐中易于應(yīng)用的需要，CSCFH 可以作為中國(guó)的主要診斷工具。