宋美嬌?邊立娟?鄒賀?張輝

【摘要】研究表明青光眼手術(shù)會(huì)加速白內(nèi)障的發(fā)生、發(fā)展。青光眼術(shù)后的患者眼部結(jié)構(gòu)具有一定的特殊性，如濾過泡的存在、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低、淺前房、虹膜后粘連、瞳孔變形、晶狀體核硬度大及懸韌帶損傷等，這增加了白內(nèi)障手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于眼科醫(yī)師來講是很大的挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)評(píng)估青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者術(shù)前眼部情況，正確選擇手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方案，減少術(shù)中不利于濾過泡的操作，術(shù)后積極抗炎對(duì)癥治療并適當(dāng)延長糖皮質(zhì)激素類藥物的使用，使患者視力恢復(fù)的同時(shí)，盡量減少眼壓升高的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。該文對(duì)青光眼手術(shù)加速白內(nèi)障的發(fā)生、發(fā)展及抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)難點(diǎn)進(jìn)行了綜述，以期為臨床醫(yī)師提供參考。

【關(guān)鍵詞】青光眼術(shù)后;白內(nèi)障;超聲乳化術(shù);眼壓;濾過泡

Research progress on surgical treatment of cataract after glaucoma surgery Song Meijiao， Bian Lijuan， Zou He， Zhang Hui. Department of Cataract， the Second Hospital of Jilin University， Changchun 130041， China

Corresponding author， Zhang Hui， E-mail： zhanghui1028@ sina. com

【Abstract】Previous studies have shown that glaucoma surgery will accelerate the incidence and development of cataract. The ocular structure of patients undergoing glaucoma surgery has the following characteristics including the presence of filtering bleb， low corneal endothelial cell count， shallow anterior chamber， posterior synechiae， pupillary deformation， hard lens nucleus and suspensory ligament injury， etc.， which increase the difficulty and risk of cataract surgery and pose a huge challenge for ophthalmologists. Clinicians should explicitly evaluate the preoperative ocular condition of cataract patients undergoing glaucoma surgery， select the optimal date of surgery and surgical regime， reduce intraoperative procedures that are not conducive to filtering bleb， actively deliver anti-inflammatory treatment and prolong the use of glucocorticoids after cataract surgery， aiming to restore the visual acuity， minimize the risk of elevated intraocular pressure and enhance the quality of life of patients. In this article， the role of glaucoma surgery in accelerating the incidence and progression of cataract and the surgical difficulty of cataract surgery after glaucoma surgery was reviewed， aiming to provide reference for clinicians.

【Key words】Glaucoma surgery;Cataract;Phacoemulsification;Intraocular pressure;

Filtering bleb

青光眼是三大致盲性眼病之一，其不可逆性致盲對(duì)患者的工作、生活、學(xué)習(xí)造成了嚴(yán)重的不良影響。目前青光眼的手術(shù)治療主要從解除瞳孔阻滯和小梁網(wǎng)阻塞，建立房水外流通道、房水引流物植入、減少房水生成等方面進(jìn)行。但青光眼術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率高、發(fā)展快，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較常規(guī)年齡相關(guān)性白內(nèi)障增加20% ～ 78%。有研究發(fā)現(xiàn)，大約50%的患者需要在小梁切除術(shù)后5年內(nèi)行白內(nèi)障手術(shù)治療[1-2]。抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障以往被列為手術(shù)的禁忌證，隨著超聲乳化術(shù)的普及，復(fù)雜性白內(nèi)障手術(shù)治療成為可能，抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者通過行手術(shù)治療可以獲得較好的視覺質(zhì)量，提高生活質(zhì)量，但同時(shí)也對(duì)醫(yī)生診療方案和技術(shù)提出了更高的要求。

一、青光眼手術(shù)加速白內(nèi)障的發(fā)生、發(fā)展

青光眼術(shù)后患者白內(nèi)障的發(fā)生率遠(yuǎn)高于常規(guī)老年患者，其機(jī)制可能有：①術(shù)中周邊虹膜切除術(shù)或虹膜操作釋放了特殊溶解蛋白酶，術(shù)后虹膜和睫狀體的炎癥反應(yīng)使房水中蛋白和纖維素含量增加，同時(shí)晶狀體囊膜及上皮的通透性增強(qiáng)，房水中的有害物質(zhì)滲透到晶狀體內(nèi)，引起可溶性蛋白的自身溶解，導(dǎo)致晶狀體蛋白變性[1， 3]。②術(shù)中絲裂霉素C等抗代謝藥物對(duì)晶狀體上皮的直接毒性作用，導(dǎo)致晶狀體上皮細(xì)胞密度降低，影響晶狀體纖維生長，破壞晶狀體的穩(wěn)定性。③房水動(dòng)力學(xué)和房水理化性質(zhì)的改變，改變了晶狀體表面房水的正常流動(dòng)，減少了營養(yǎng)成分的轉(zhuǎn)運(yùn)，破壞了維持晶狀體透明性的機(jī)制。④術(shù)后淺前房、低眼壓，導(dǎo)致葡萄膜血管擴(kuò)張，通透性增高，引起葡萄膜和視網(wǎng)膜水腫，造成房水成分改變，影響晶狀體營養(yǎng)代謝。另外淺前房導(dǎo)致晶狀體與角膜內(nèi)皮的接觸，一方面影響房水的正常流動(dòng)，另一方面角膜內(nèi)皮對(duì)晶狀體前囊膜的直接刺激等，都使晶狀體的穩(wěn)定性難以維持。⑤術(shù)后嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，房水中脂質(zhì)過氧化物含量增高，導(dǎo)致房水抗氧化活性下降，難以維持晶狀體的透明性。⑥術(shù)后長時(shí)間高劑量局部用藥，尤其是糖皮質(zhì)激素類藥物的應(yīng)用，影響晶狀體轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)，使其活性改變，破壞晶狀體的生理功能。⑦手術(shù)操作對(duì)晶狀體的直接損傷等。以上因素都易促使晶狀體發(fā)生混濁或原混濁加重，從而加速白內(nèi)障的發(fā)生發(fā)展。

二、抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)難點(diǎn)

1. 淺前房

淺前房是青光眼術(shù)后，特別是眼外濾過術(shù)后最常見的并發(fā)癥，伴有低眼壓的淺前房常見于房水濾過過強(qiáng)、結(jié)膜瓣滲漏、脈絡(luò)膜睫狀體脫離、房水生成減少等。如果伴有高眼壓，需考慮是惡性青光眼的可能[4-5]。嚴(yán)重或長期的淺前房會(huì)引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目減少、角膜水腫、角膜后彈力脫離、虹膜基質(zhì)平坦、虹膜前后粘連和房角閉合、青光眼手術(shù)失敗等嚴(yán)重后果。而淺前房、虹膜粘連、瞳孔不易散大等因素會(huì)影響白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中操作。術(shù)中前房不穩(wěn)定，容易損傷角膜內(nèi)皮，增加后囊膜破裂、玻璃體脫出、懸韌帶斷裂等風(fēng)險(xiǎn)。

2.角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低

大量的研究發(fā)現(xiàn)各種類型的青光眼手術(shù)都會(huì)造成角膜內(nèi)皮或多或少的損傷[6-9]。原因主要是：青光眼術(shù)后淺前房的發(fā)生，虹膜及晶狀體與角膜內(nèi)皮細(xì)胞的接觸造成的機(jī)械性損害;虹膜與晶狀體接觸造成瞳孔阻滯導(dǎo)致房水循環(huán)障礙;引流閥等植入物對(duì)角膜的直接損傷;釔鋁石榴石虹膜激光的熱損傷;部分眼壓失控患者抗青光眼藥物使用對(duì)角膜的直接毒性作用等。一般認(rèn)為當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度損失至300 ～ 500 /mm2以下時(shí)，其內(nèi)屏障功能喪失，導(dǎo)致角膜上皮泡狀病變形成。青光眼術(shù)后患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低，功能與結(jié)構(gòu)受損，此時(shí)行白內(nèi)障手術(shù)易受到超聲波能量、灌注液沖刷、手術(shù)器械進(jìn)出前房及人工晶體的植入等影響，使角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步減少，嚴(yán)重者甚至發(fā)生角膜失代償[10-11]。

3. 晶狀體膨脹、核硬度大

抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障的患者大多就診晚，就診時(shí)白內(nèi)障已經(jīng)很重，此時(shí)晶狀體核硬度大，晶狀體膨隆造成瞳孔阻滯，加重淺前房、房角狹窄進(jìn)一步影響房水的循環(huán)，可使部分青光眼濾過手術(shù)的患者眼壓再一次升高。而晶狀體核硬度大，白內(nèi)障手術(shù)所需超聲波能量高，時(shí)間長，加重對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，術(shù)中對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的騷擾重，術(shù)后炎癥反應(yīng)重，并發(fā)癥發(fā)生率高。

4. 懸韌帶損傷

抗青光眼術(shù)后患者懸韌帶更加脆弱，可能存在懸韌帶松弛，甚至斷裂，使得術(shù)中操作危險(xiǎn)性大，墜核風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

5. 其 他

青光眼術(shù)后患者虹膜多無彈性，可合并前后粘連、瞳孔僵直變形、不易散大、瞳孔緣機(jī)化膜等，術(shù)中操作空間小，可能出現(xiàn)虹膜撕裂、脫出、后囊破裂、晶狀體墜入玻璃體腔等并發(fā)癥。部分患者先前的青光眼已造成視神經(jīng)萎縮、視野缺損、辨色力下降等視功能損傷，白內(nèi)障術(shù)中操作及灌注引起的眼內(nèi)壓變化可能會(huì)進(jìn)一步損傷視神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后視力不提高、甚至下降。

三、白內(nèi)障手術(shù)對(duì)抗青光眼術(shù)后患者眼壓的影響

目前，國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于白內(nèi)障手術(shù)對(duì)抗青光眼術(shù)后患者眼壓影響的研究仍存在分歧。白內(nèi)障手術(shù)對(duì)眼壓的影響是多方面、多因素的。抗青光眼術(shù)后患者眼部情況比較復(fù)雜，這類患者行白內(nèi)障手術(shù)后眼壓的情況并不確切。部分患者因白內(nèi)障手術(shù)解除了瞳孔阻滯、使粘連的房角再次開放而降低眼壓，而一部分患者因白內(nèi)障手術(shù)影響濾過泡功能反而引起眼壓再次升高。目前針對(duì)具體青光眼分型和抗青光眼手術(shù)方式，白內(nèi)障手術(shù)對(duì)其眼壓的影響尚無定論。以下將對(duì)兩種情況進(jìn)行具體分析。

1. 降低眼壓

楊文慧等[12]研究白內(nèi)障手術(shù)對(duì)小梁切除術(shù)后原發(fā)性閉角型青光眼患者眼壓的影響，結(jié)果顯示術(shù)前眼壓與術(shù)后眼壓下降幅度呈正相關(guān)，術(shù)前眼壓越高，術(shù)后眼壓下降幅度越大。抗青光眼術(shù)后患者行白內(nèi)障手術(shù)后降眼壓的機(jī)制主要有：①用厚度<1.0 mm的人工晶狀體替換原有膨脹的晶狀體，解除了瞳孔阻滯，使虹膜后移，加深了中央前房，同時(shí)可使部分粘連的房角開放。②術(shù)中前房內(nèi)形成高灌注壓，同時(shí)超聲的震蕩使原本開放的和術(shù)后重新開放的小梁網(wǎng)的糖氨多糖溶解，小梁網(wǎng)孔徑增大。同時(shí)對(duì)小梁網(wǎng)產(chǎn)生機(jī)械作用，誘導(dǎo)小梁網(wǎng)細(xì)胞分裂和增強(qiáng)小梁細(xì)胞的吞噬功能，使其通透性增大，房水排出能力增強(qiáng)。③術(shù)中使用黏彈劑機(jī)械分離粘連的房角，使房角再度開放。④手術(shù)刺激炎性介質(zhì)釋放，促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)降解，使房水更容易流出。⑤晶狀體囊袋收縮牽拉睫狀體可以使房水生成減少[12-14]。

2. 升高眼壓

抗青光眼術(shù)后患者行白內(nèi)障手術(shù)后眼壓升高主要是由于濾過手術(shù)后濾過泡功能失敗。有研究發(fā)現(xiàn)，在功能性濾過泡存在的情況下超聲乳化術(shù)導(dǎo)致濾過泡失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加約33%，并且相應(yīng)的眼壓升高2 ～ 3 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）[2， 15-16]。

白內(nèi)障術(shù)后造成濾過泡失敗的原因主要有以下幾個(gè)方面。

2.1 時(shí)間間隔

保持長期有效的濾過功能是小梁切除術(shù)成功的標(biāo)志。由于抗青光眼手術(shù)的復(fù)雜性及術(shù)后炎癥反應(yīng)等因素的存在，小梁切除術(shù)后早期濾過泡功能并不穩(wěn)定。而這時(shí)行白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)的刺激及白內(nèi)障術(shù)后長期存在的炎癥反應(yīng)使濾過泡形成瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)增加。小梁切除術(shù)與白內(nèi)障手術(shù)間隔的時(shí)間越短，濾過泡的穩(wěn)定性越小，白內(nèi)障術(shù)后反應(yīng)越重，發(fā)生濾過泡功能失敗的風(fēng)險(xiǎn)越高[15， 17]。

2.2 術(shù)前高眼壓

白內(nèi)障術(shù)前高眼壓的患者可能存在有邊緣功能的濾過泡，白內(nèi)障手術(shù)后更容易形成瘢痕，導(dǎo)致濾過泡功能下降，白內(nèi)障術(shù)后眼壓升高[17-18]。

2.3 濾過泡功能

Longo等[19]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前濾過泡形態(tài)與長期預(yù)后有關(guān)。Wang等[16]發(fā)現(xiàn)，鞏膜瓣下濾過通道的可見性、濾過泡內(nèi)反射強(qiáng)度和白內(nèi)障術(shù)前眼壓水平會(huì)顯著影響白內(nèi)障術(shù)后濾過泡的功能。

2.4 術(shù)中操作

白內(nèi)障手術(shù)的結(jié)膜及虹膜操作可以造成結(jié)膜瘢痕形成和術(shù)后濾過泡纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致濾過泡功能喪失，眼壓升高。

2.5 術(shù)后炎癥反應(yīng)

白內(nèi)障手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)刺激結(jié)膜下瘢痕形成，導(dǎo)致濾過泡功能下降[17]。Siriwardena等[20]研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)使晶狀體蛋白質(zhì)和上皮細(xì)胞釋放到房水中、超聲波能量的影響及術(shù)中大量灌注液在眼內(nèi)流通等因素導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)長時(shí)間存在，而炎癥可能會(huì)上調(diào)房水中纖維化細(xì)胞因子的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致濾過泡功能下降。

四、應(yīng)對(duì)措施

1. 術(shù) 前

1.1手術(shù)時(shí)機(jī)

Awai-Kasoaka等[17]報(bào)道了小梁切除術(shù)1年內(nèi)行超聲乳化術(shù)是導(dǎo)致小梁切除術(shù)失敗的重要危險(xiǎn)因素。盡管小梁切除術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)尚不明確，但如果病情允許，最好在小梁切除手術(shù)1 ～ 2年后行白內(nèi)障手術(shù)，可使濾過泡完全穩(wěn)定足以耐受白內(nèi)障手術(shù)的刺激[2， 17]。部分患者由于青光眼術(shù)后白內(nèi)障急劇發(fā)展，晶狀體嚴(yán)重膨隆，使虹膜平面前移，房角大部分關(guān)閉，堵塞濾過通道，影響房水流通，造成患者眼壓失控，視力下降，應(yīng)權(quán)衡利弊后酌情提前行白內(nèi)障手術(shù)，以解除瞳孔阻滯，降低眼壓，提高視力。

1.2 眼部評(píng)估

裂隙燈及檢眼鏡詳細(xì)檢查記錄患者晶狀體核硬度分級(jí)、眼底視神經(jīng)萎縮情況等;詳細(xì)評(píng)估患者術(shù)前房角粘連范圍、濾過泡分級(jí);角膜內(nèi)皮鏡詳查角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、六角形細(xì)胞比例等;超聲生物顯微鏡測量前房深度、濾過泡功能、評(píng)價(jià)晶狀體懸韌帶功能;以及視野的檢查等。通過上述詳細(xì)全面的檢查和評(píng)估來更好地選擇手術(shù)方式、決定術(shù)中操作及術(shù)后處理。對(duì)于術(shù)前眼壓高的患者應(yīng)使用降眼壓藥物，盡量使患者眼壓降至正常，以減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 手術(shù)方式

對(duì)于角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能和計(jì)數(shù)正常的患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。若患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù) < 1000/mm2，晶狀體核硬度為Ⅳ級(jí)，可以采用非超聲乳化小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)。對(duì)于部分眼壓失控，房角粘連的患者可考慮聯(lián)合房角分離術(shù)。對(duì)瞳孔直徑>5 mm或瞳孔小、瞳孔緣機(jī)化膜形成的患者可行瞳孔成形術(shù)。

2. 術(shù) 中

選擇遠(yuǎn)離濾過泡部位的顳側(cè)透明角膜切口進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，以最大限度地降低結(jié)膜瘢痕形成和術(shù)后濾過泡纖維化的風(fēng)險(xiǎn);減少結(jié)膜操作;減少虹膜刺激。有文獻(xiàn)報(bào)道，白內(nèi)障手術(shù)過程中單次結(jié)膜下注射5 mg的氟尿嘧啶對(duì)于小梁切除術(shù)后的功能性濾過泡有保護(hù)作用[21]。對(duì)于懸韌帶松弛、斷裂范圍 < 1/2的患者，可考慮植入囊袋張力環(huán)，以穩(wěn)定囊袋，Ⅰ期植入人工晶體。

3.術(shù) 后

由于白內(nèi)障手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)可以導(dǎo)致濾過泡功能的失敗。所以術(shù)后更積極的抗炎治療可以降低濾過泡失敗的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在功能性濾過泡的小梁切除術(shù)后患者，白內(nèi)障術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗炎治療，延長局部糖皮質(zhì)激素類藥物的使用時(shí)間[2]。對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后眼壓高患者及時(shí)應(yīng)用降眼壓藥物，并監(jiān)控眼壓至正常。同時(shí)囑患者定期復(fù)查，監(jiān)控眼壓情況及視野改變。

五、小 結(jié)

青光眼手術(shù)可以加速白內(nèi)障的發(fā)生與發(fā)展?？骨喙庋坌g(shù)后白內(nèi)障患者大多就診晚，病情重，視力已嚴(yán)重影響到日常生活，患者迫切地希望提高視力，尤其獨(dú)眼的患者需求和期望較高，這對(duì)于眼科醫(yī)師來講是很大的挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者術(shù)前眼部情況，正確選擇手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方案，減少術(shù)中不利于濾過泡的操作，術(shù)后積極抗炎對(duì)癥治療并適當(dāng)延長糖皮質(zhì)激素類藥物的使用，使患者視力恢復(fù)的同時(shí)，盡量減少眼壓升高的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-07-08）

（本文編輯：楊江瑜）