張景波 杜興娟 秦麗娟 史亞軍 張雨熙

【摘要】常見的位置性眩暈分為良性陣發(fā)性位置性眩暈和中樞性位置性眩暈。在中樞性位置性眩暈患者患病早期，MRI檢查對小病灶顯影不理想，視動檢查、頭脈沖一眼震一扭轉(zhuǎn)偏斜檢查法非鑒別良性陣發(fā)性位置性眩暈和中樞性位置性眩暈的金標(biāo)準(zhǔn)。該文報道1例良性陣發(fā)性位置性眩暈的64歲女性患者，其因突發(fā)性眩暈伴惡心、嘔吐就診，考慮其有高血壓病及腦梗死病史，MRI檢查、視動檢查、頭脈沖試驗(yàn)結(jié)果不排除中樞性位置性眩暈的可能。但患者共濟(jì)運(yùn)動、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，變位試驗(yàn)陽性，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)時眩暈明顯，遂試行右側(cè)耳石復(fù)位治療，經(jīng)治療后患者眩暈及頭昏逐漸改善，最后確診為良性陣發(fā)性位置性眩暈，出院后1個月無復(fù)發(fā)。該例提示，詳細(xì)的問診、認(rèn)真的體格檢查及完善相關(guān)輔助檢查對降低良性陣發(fā)性位置性眩暈誤診率十分重要。

【關(guān)鍵詞】良性陣發(fā)性位置性眩暈;前庭功能檢查;頭脈沖一眼震一扭轉(zhuǎn)偏斜檢查法

良性陣發(fā)性位置性眩暈俗稱耳石癥，是眩暈門診常見疾病，據(jù)李斐等[1]報道，耳石癥患者占眩暈專科病門診總量的35.56%。而小腦某些部位，如小腦小結(jié)葉和舌葉病變也常常表現(xiàn)為位置性眩暈，早期正確識別中樞性病變能最大程度地挽救患者生命[2]。Carmona等[3]報道，頭脈沖-眼震-扭轉(zhuǎn)偏斜（HINTS）檢查法診斷卒中敏感度達(dá)100%，特異度為94.4%，該法無疑為臨床早期識別中樞性疾病提供了巨大幫助。但若不注意將HINTS檢查法與詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)全面查體相結(jié)合，仍有可能將周圍性眩暈誤診為中樞性眩暈。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，64歲，因突發(fā)性眩暈伴惡心、嘔吐2h于2018年10月19日17：00人我院。患者無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)性眩暈，呈周圍物體旋轉(zhuǎn)性，反復(fù)發(fā)作，閉目靜臥能明顯緩解，伴惡心、嘔吐2次、走路不穩(wěn)及復(fù)視，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。無意識不清、耳鳴、耳悶、言語不清、吞咽受限及偏癱。入院前未接受任何治療。既往有高血壓病史10余年，長期服用降壓藥物（硝苯地平緩釋片30mg、1次/日），血壓控制不佳，5年前曾出現(xiàn)腦梗死，于外院治療，具體不詳，未遺留肢體活動障礙及言語不利等后遺癥，無糖尿病史。

入院后體格檢查：體溫35.2℃，脈搏58次/分，呼吸18次/分，血壓左上肢220/110mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）、右上肢230/120mm Hg、頭向左側(cè)歪斜，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，四肢肌力及肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動正常，站立位向左側(cè)傾倒，直視時頭明顯向左側(cè)歪斜。耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，鼓膜標(biāo)志清晰，動度好，聽力正常。腱反射正常，未引出病理征。

二、診斷及治療

初步診斷為腦梗死、后循環(huán)缺血？高血壓病3級。給予靜脈滴注銀杏葉提取物20ml、1次/日，曲克蘆丁腦蛋白水解物4ml、1次/日;鹽酸苯海拉明注射液20mg肌內(nèi)注射;口服硝苯地平緩釋片30mg、1次/日。住院第2日，患者眩暈有所減輕，但是不敢向右側(cè)轉(zhuǎn)身和轉(zhuǎn)頭，轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)眩暈，持續(xù)約幾十秒，反復(fù)頻繁發(fā)作。

2018年10月21日頭顱MRI檢查示：雙側(cè)額頂葉、基底節(jié)區(qū)、左側(cè)丘腦腔隙性腦梗死及軟化灶（圖1A），雙側(cè)后枕部視放射區(qū)域軟化灶（圖1B）;磁共振血管成像未見異常。于2018年10月24日行前庭功能檢查，紅外視頻眼震分析示：自發(fā)性眼震向右，慢相角速度8.70/s，原位固視眼震向右，慢相角速度3.10/s;向右側(cè)300凝視時右向眼震增強(qiáng)，向左側(cè)30°凝視時無眼震;跟蹤試驗(yàn)為三型曲線;掃視時出現(xiàn)欠沖;視靶向右側(cè)移動時，視動檢查結(jié)果異常，雙側(cè)嚴(yán)重不對稱。變位試驗(yàn)示：左右轉(zhuǎn)頸時均為右向眼震，向右轉(zhuǎn)頸時眼震增強(qiáng)伴有眩暈;左右懸頭位無眩暈發(fā)作，仍為右向眼震，雙側(cè)無明顯區(qū)別。頭脈沖試驗(yàn)示：增益增高，左側(cè)1.74，右側(cè)1.83，雙側(cè)不對稱比為5%，無代償性掃視（圖1C）。綜合上述檢查不能排除中樞性位置性眩暈?；颊咦兾辉囼?yàn)陽性，遂試行右側(cè)水平半規(guī)管耳石復(fù)位治療，經(jīng)治療后患者即感眩暈癥狀明顯改善，僅存輕度頭昏，眼震消失，次日查房患者訴無眩暈及頭昏。繼續(xù)給予靜脈滴注銀杏葉提取物、曲克蘆丁腦蛋白水解物，口服硝苯地平緩釋片。2018年11月1日復(fù)查3mm薄層磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）掃描：各軟化灶同前，無新發(fā)病灶。患者最后被明確診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈（耳石癥）、高血壓病3級、腦梗死（陳舊性）。患者于當(dāng)日出院，囑其堅(jiān)持口服硝苯地平緩釋片30mg、1次/日以控制血壓。出院后1個月隨訪，患者無再次發(fā)作眩暈。

討論

據(jù)報道，孤立性前庭綜合征中有11%為中樞性病變[4]。因此，臨床醫(yī)師將良性陣發(fā)性位置性眩暈與中樞性位置性眩暈混淆的情況時有發(fā)生，分析導(dǎo)致本例患者誤診的原因如下。

一、詢問病史不詳細(xì)

患者眩暈呈急性發(fā)病，但并非持續(xù)性，雖眩暈癥狀較重，但閉目靜臥能明顯緩解，反復(fù)發(fā)作頻率較高。同時患者對眩暈感受極度敏感，在人院抗眩暈治療后癥狀減輕才正確感知了眩暈發(fā)作與位置變化有關(guān)。準(zhǔn)確地還原前庭癥狀發(fā)作時的場景，完整地描述前庭癥狀發(fā)作時的誘發(fā)因素、伴隨癥狀、持續(xù)時間和發(fā)作頻率等信息，是眩暈和頭暈患者病史采集的基本要求，是后續(xù)病因分析的基礎(chǔ)[5]。耳石重力方向的位置改變引起眼震，從而不可避免地出現(xiàn)復(fù)視及走路不穩(wěn)?；颊呤状蜯RI提示雙側(cè)后枕部視放射區(qū)域軟化灶，因此頭歪斜不排除與此有關(guān)，或者為先天性。

二、VNG與其他檢查更替間期無充足的休息時間

視動檢查、位置試驗(yàn)、溫度試驗(yàn)均可以引起眼震發(fā)生。在每項(xiàng)檢查更替的間期應(yīng)當(dāng)給予患者充分的休息時間，不能急于完成檢查，否則在眼震未完全恢復(fù)平穩(wěn)前必將導(dǎo)致檢查結(jié)果的異常。本例患者眼震未完全恢復(fù)平穩(wěn)導(dǎo)致了掃視試驗(yàn)、視動檢查的異常結(jié)果。

三、影像學(xué)檢查的非特異性

Kattah等（2009年）報道在發(fā)病24～48h內(nèi)良性的HINTS檢查結(jié)果排除卒中較MRI更可靠。本例患者DWI檢查未見新發(fā)病灶，考慮發(fā)病為早期，仍高度重視中樞性位置性眩暈的可能是正確的，但是對于不能排除中樞性疾病的眩暈患者應(yīng)當(dāng)在48h后及時復(fù)查，甚至多次復(fù)查，以期盡早確診從而給予患者針對性治療。

四、無緊密結(jié)合常規(guī)體格檢查結(jié)果

11%腦后循環(huán)梗死起病形式僅僅為眩暈、眼震、不穩(wěn)感，極易與良性陣發(fā)性位置性眩暈相混淆[6]。在本例患者的診治過程中，主治醫(yī)師將思維完全放在了急性眩暈、高血壓病及腦血管病史等血管性眩暈的高危因素上，未客觀地結(jié)合患者共濟(jì)運(yùn)動、神經(jīng)系統(tǒng)等查體均正常的情況。

綜上所述，良性陣發(fā)性位置性眩暈易被誤診為中樞性位置性眩暈。本例患者病史及病情復(fù)雜，既往有腦血管疾病史且MRI顯示多發(fā)腦軟化灶，患者對眩暈的敏感度極高，影響因素眾多，具有一定的代表性，故筆者做一分析報道，在面對眩暈患者時，應(yīng)重視病史調(diào)查、詳細(xì)詢問患者眩暈的性質(zhì)及影響因素，進(jìn)行規(guī)范的前庭功能檢查，綜合考慮體格檢查、各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果與患者個人體質(zhì)、情緒等對檢查的影響，及時準(zhǔn)確地做出診斷[7]。

參考文獻(xiàn)

[1]李斐，王興國，莊建華，陳瑛，周曉聞，高博，顧歡歡.神經(jīng)內(nèi)科眩暈專病門診患者病因初步分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（14）：1054-1056.

[2]田軍茹.眩暈診治.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：168.

[3]Cannons S，Martinez C，Zalazar G，Moro M，Batuecas-CaletrioA，Luis L，Gordon C.The diagnostic accuracy of truncal ataxiaand HINTS as cardinal signs for acute vestibular syndrome.FrontNeurol，2016，7：125.

[4]Lee H.Isolated vascular vertigo.Stroke，2014，16（3）：124-130.

[5]韓軍良，付煒.眩暈和頭暈病史采集的場景化描述.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，31（4）：247-249.

[6]Markus HS，van den Worp HB，Rothwell PM.Posteriorcirculation ischaemic stroke and transient ischaemic attack：dia-gnosis，investigation，and secondary prevention.Lancet Neuml，2013，12（10）：989-998.

[7]區(qū)永康，陳玲，許耀東，梁象逢，楊海弟.視頻眼震圖在良性陣發(fā)性位置性眩暈眼震研究中的應(yīng)用.中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2008，29（4S）：99-101.

（收稿日期：2018-12-12）

（本文編輯：洪悅民）

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2019.05.016

作者單位：063500 唐山，灤南縣醫(yī)院耳鼻咽喉科