宋媛媛

（安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，安徽 蕪湖 241000）

農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生工作受到黨和政府的高度重視，一直以來是我國基層醫(yī)藥衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，2015年5月，國家下發(fā)了關(guān)于“農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作”的文件，進(jìn)一步規(guī)劃和完善了農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)的方針政策。其中要求基于農(nóng)村訂單定向人才“實(shí)用”“夠用”以及基層崗位勝任力的培養(yǎng)對(duì)相關(guān)課程的教學(xué)模式進(jìn)行改革［1］。突出“重醫(yī)德、強(qiáng)技能、為基層”的訂單定向?qū)I(yè)服務(wù)特色，臨床上做到“簡(jiǎn)、便、廉、效”的實(shí)際治療效果，強(qiáng)化“用得上”三字，培養(yǎng)集預(yù)防、保健、養(yǎng)生、康復(fù)、治療、宣傳、教育于一身的基層全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。中醫(yī)兒科學(xué)是一門重要的中醫(yī)臨床學(xué)科，是研究從受精卵形成至青春期末這一階段的小兒生長發(fā)育規(guī)律、生理特點(diǎn)、病理特點(diǎn)、合理喂養(yǎng)與保健以及各類常見疾病、多發(fā)疾病的預(yù)防和治療的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科［2］。目前高職高專教育往往側(cè)重于理論的講授，特別是臨床疾病內(nèi)容部分，既不利于學(xué)生對(duì)所學(xué)疾病的了解和掌握，也不利于農(nóng)村訂單定向?qū)W生崗位勝任力的培養(yǎng)。如何讓學(xué)生更加直觀地學(xué)習(xí)掌握小兒生長發(fā)育的特點(diǎn)，靈活掌握并學(xué)會(huì)兒科常見病多發(fā)病的辨識(shí)與治療是我們一直在探索的問題。CBL教學(xué)法是指結(jié)合教學(xué)內(nèi)容中所需要學(xué)生掌握的重點(diǎn)、難點(diǎn)及臨床實(shí)際應(yīng)用，以案列引入教學(xué)內(nèi)容，改變一貫的教師講授、學(xué)生聽的傳統(tǒng)的教學(xué)方式，以學(xué)生為主體、教師為引導(dǎo)，以啟發(fā)性、引導(dǎo)性、拓展性教學(xué)為方法建立的一種新的教學(xué)模式［3］。我們?cè)谵r(nóng)村訂單定向?qū)I(yè)中醫(yī)兒科學(xué)的部分內(nèi)容教學(xué)中引入了CBL教學(xué)法，并進(jìn)行了一段時(shí)間的實(shí)踐和探索，發(fā)現(xiàn)這種新的教學(xué)模式，不僅提高了學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握，更提高學(xué)生的綜合素質(zhì)和能力，有利于學(xué)生崗位勝任力的培養(yǎng)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2017年1—6月開設(shè)中醫(yī)兒科學(xué)的高職高專2015級(jí)農(nóng)村訂單定向?qū)I(yè)學(xué)生共119名為研究對(duì)象，采取整群抽樣，隨機(jī)分為2組。實(shí)驗(yàn)組59名，男23名，女36名，年齡17.04±0.63歲，入學(xué)成績465.97±17.68分；對(duì)照組60名，男27名，女33名，年齡17.03±0.26歲，入學(xué)成績466.78±18.52分。兩組學(xué)生均為全日制高中畢業(yè)生，性別、年齡、入學(xué)成績經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組都選用統(tǒng)一教材（人民衛(wèi)生出版社出版的“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》）中的第五章肺系病證、第六章的脾系病證、第七章心肝系病證和第八章腎系病證，按統(tǒng)一的教學(xué)大綱，由同一名教師采用不同的教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，其他章節(jié)內(nèi)容實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組的教學(xué)方法相同。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 將實(shí)驗(yàn)組隨機(jī)抽簽，5人分為一組，共分12組，每一小組由組員自行選舉出小組長一名，采用CBL教學(xué)。分三步進(jìn)行:第一步為教師課前準(zhǔn)備，教師根據(jù)將要講授的疾病事先搜集關(guān)于該病的大量資料，包括文字、圖片、視頻等，選取符合要求并具有代表性、針對(duì)性的案例并提出問題；第二步為學(xué)生課下準(zhǔn)備，每小組學(xué)生結(jié)合案例及問題給出答案；第三步為課堂討論并總結(jié)。以小兒常見病多發(fā)病咳嗽為例，首先，教師根據(jù)咳嗽的教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容（掌握咳嗽的臨床特征、辨證論治、咳嗽與肺炎喘嗽和頓咳的鑒別以及小兒咳嗽發(fā)病與成人的區(qū)別）選取案例。如:患兒，男，4歲3個(gè)月，2016年3月18日初診，主訴:咳嗽3天，發(fā)熱1天?；純河?天前出現(xiàn)咳嗽、流涕，自服西藥（具體不詳），效果不明顯。1天前發(fā)熱，體溫38.4℃。查體:患兒發(fā)育正常，食欲旺盛，喜食肉食，神志清楚，精神尚可，咽部充血，分泌物多，扁桃體未見腫大，舌質(zhì)紅，苔黃膩。聽診:雙肺不固定散在痰鳴音。腹部觸診:腹脹。并就該病例提出相關(guān)問題。什么??？什么證型？辨證依據(jù)是什么？注意和哪些疾病相鑒別？痊愈后如何進(jìn)行預(yù)防調(diào)護(hù)，防止疾病的再發(fā)生？案例和問題配合圖片、視頻，整理成PPT，放到師生共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上；然后，每小組學(xué)生結(jié)合老師給出的案例及問題，討論需要搜集的相關(guān)資料和各個(gè)網(wǎng)絡(luò)途徑，由組長將任務(wù)分配給每個(gè)組員，資料搜集完成后大家共同討論，給出案例的答案；最后，開展課堂討論，各組由組長代表小組發(fā)言闡述本組的討論結(jié)果，本組其他成員可以適當(dāng)補(bǔ)充，發(fā)言結(jié)束后接受其它組成員的提問。在此全過程中，教師要協(xié)調(diào)與掌控全場(chǎng)，適當(dāng)給予引導(dǎo)、啟發(fā)，如提醒學(xué)生注意患兒“喜食肉食，食欲旺盛”，小兒“脾常虛”，過食會(huì)損傷脾胃的運(yùn)化功能，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，所以雙肺聽診有痰鳴音，因此后續(xù)調(diào)護(hù)中要提醒家長合理喂養(yǎng)，防止疾病的復(fù)發(fā)等。學(xué)生討論結(jié)束后，教師要對(duì)全部討論過程中呈現(xiàn)出來具有代表性和關(guān)鍵性的問題進(jìn)行分析、梳理，最后有理有據(jù)地總結(jié)該案例的重點(diǎn)、難點(diǎn)，最終共同制定出合理的治療方案。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即教師講授、學(xué)生聽為主的授課方式。同樣以小兒常見病多發(fā)病咳嗽為例，教師依據(jù)教學(xué)內(nèi)容，先講授咳嗽的概念、歷史沿革，然后介紹咳嗽的病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷，最后講授咳嗽的辨證論治，先總的介紹咳嗽的治療原則，再根據(jù)咳嗽的不同證型舉例介紹。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 考試成績?cè)u(píng)價(jià) 兩組選用同樣的試卷，試題從學(xué)校試題庫中隨機(jī)抽取，教考分離。試卷主要分兩個(gè)部分，主觀題（病例分析）、客觀題各占50分，滿分100分。采取閉卷考試，考試時(shí)間為90分鐘。考試結(jié)束后，兩組學(xué)生的試卷打亂進(jìn)行裝訂并采用流水閱卷的方式。

1.3.2 問卷調(diào)查評(píng)價(jià) 課程環(huán)節(jié)全部結(jié)束后，對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)效果問卷調(diào)查。問卷調(diào)查表由參與項(xiàng)目研究的專家共同設(shè)計(jì)，并請(qǐng)外校4名專家驗(yàn)證問卷調(diào)查表的表面效度，最終專家一致認(rèn)為該調(diào)查表能反映要調(diào)查的內(nèi)容。學(xué)生以不記名的形式如實(shí)填寫。共發(fā)放問卷59份，收回問卷59份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩理論考試成績比較 從考試結(jié)果統(tǒng)計(jì)可以看出，實(shí)驗(yàn)組的客觀成績和主觀成績都高于對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組考試主觀成績與對(duì)照組主觀成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明CBL教學(xué)法可提高學(xué)生的臨床運(yùn)用能力。見表1。

表1 兩組理論考試成績比較 （分，x±s）

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組問卷調(diào)查結(jié)果

3 討 論

農(nóng)村訂單定向?qū)I(yè)學(xué)生臨床對(duì)疾病判斷診療的綜合能力直接影響醫(yī)療安全和農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，因此對(duì)于他們的教育、培訓(xùn)、考核的責(zé)任是巨大的。我們?cè)谥嗅t(yī)兒科學(xué)的部分教學(xué)內(nèi)容中引入CBL教學(xué)法的，有利于提高教學(xué)質(zhì)量，以符合農(nóng)村訂單定向?qū)I(yè)學(xué)生應(yīng)用型醫(yī)藥衛(wèi)生人才的培養(yǎng)目標(biāo)。

3.1 促進(jìn)學(xué)生對(duì)疾病內(nèi)容的靈活運(yùn)用 從兩組的考試成績可以看出，實(shí)驗(yàn)組在主觀內(nèi)容部分的成績明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明CBL教學(xué)法可以促進(jìn)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的靈活運(yùn)用，提高學(xué)生的診療能力，增強(qiáng)崗位勝任力；但是實(shí)驗(yàn)組的客觀成績略低于對(duì)照組，說明在CBL教學(xué)過程中還要強(qiáng)化學(xué)生對(duì)疾病基礎(chǔ)內(nèi)容部分的掌握，比如疾病的概念、治療原則等。

3.2 調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性 傳統(tǒng)的教學(xué)法課堂學(xué)習(xí)氣氛沉悶，師生間交流少，主要以教師講為主，忽視了學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體地位，學(xué)生被動(dòng)地學(xué)，感到枯燥無味，沒有學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。CBL教學(xué)法以案例為中心，引入學(xué)習(xí)的內(nèi)容，通過圖片、視頻、PPT等方式將學(xué)生帶入“醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)”，這樣學(xué)生能夠形象直觀地感受到疾病的癥狀、體征，會(huì)對(duì)該疾病診療產(chǎn)生強(qiáng)烈的興趣，并調(diào)動(dòng)出學(xué)生潛意識(shí)里救死扶傷的渴望，從而提升了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。在研究病案的過程中，學(xué)生為了解決問題，需要查閱大量的資料，通過討論、分析、思索，在尋求答案的過程中，既增長了自己的知識(shí)量，又提高了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。

3.3 培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力 學(xué)生在分組討論學(xué)習(xí)的過程中，大家共同配合搜索資料，共同整理相關(guān)內(nèi)容，互相提問，相互質(zhì)疑，圍繞共同的目的來討論、探索解決問題的方法，求同存異，在團(tuán)隊(duì)中磨合、成長。64.40%的學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)過程有利于團(tuán)隊(duì)互助合作。

3.4 提高學(xué)生利用信息平臺(tái)的能力 現(xiàn)代的教育理念要求不僅教師掌握信息化的教學(xué)手段和方法，更重要的是教給學(xué)生獲得知識(shí)的方法?！笆谌艘贼~，不如授人以漁”。在CBL教學(xué)法中，教師在第一個(gè)環(huán)節(jié)就要使用現(xiàn)代信息平臺(tái)搜集、整理，并將病案編輯成圖文、視頻形式并上傳至師生共享的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，學(xué)生在接到任務(wù)后亦要熟練地使用各種網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和資源來查找相關(guān)資料信息，為自己的診斷用藥提供充分的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析顯示學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)過程提高了他們利用信息平臺(tái)的能力?；ヂ?lián)網(wǎng)+時(shí)代早已到來，培養(yǎng)學(xué)生能靈活應(yīng)用各類知識(shí)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，將來可以自主進(jìn)行探究性學(xué)習(xí)，跟上信息社會(huì)快速發(fā)展的步伐。

3.5 增強(qiáng)教師的業(yè)務(wù)水平 CBL教學(xué)法的使用，要求教師課前備課要充分、全面，收集大量的臨床病例和各種圖片、視頻等相關(guān)資料，從中選出能夠突出疾病特點(diǎn)的具有代表性、研究性的臨床病例，并根據(jù)該病例給學(xué)生提出具有引導(dǎo)性、思考性的問題，而且要事先設(shè)想到學(xué)生在課堂討論環(huán)節(jié)中會(huì)提出的各種問題，并準(zhǔn)備回答這些問題的資料，同時(shí)還要指導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，合理安排學(xué)生進(jìn)行課堂討論，在學(xué)生互相辯論的過程中既要控制好場(chǎng)面，又要就學(xué)生的爭(zhēng)論點(diǎn)進(jìn)行講解，并通過講解引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步思考，和學(xué)生共同制定出合理的治療方案，最后點(diǎn)評(píng)這次討論，總結(jié)該疾病大家需要掌握的重點(diǎn)難點(diǎn)。要做到以上這些，教師不僅要具備兒科學(xué)專業(yè)知識(shí)，還要有扎實(shí)的相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，滿格的信息量，敏捷的思維，強(qiáng)大的課堂掌控力、影響力、感染力。通過完成一次次的CBL教學(xué)，授課教師不斷的提高自己，與時(shí)俱進(jìn)，從而增強(qiáng)了教師的業(yè)務(wù)水平。

3.6 不足與改進(jìn) 從實(shí)驗(yàn)組問卷結(jié)果來看，對(duì)有利于學(xué)生語言表達(dá)能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣兩方面的認(rèn)可度偏低，分別是50.84%和52.54%。由于CBL教學(xué)采用分組的形式，而每一小組當(dāng)中的成員分工不同，每組只有一名同學(xué)負(fù)責(zé)課堂的闡述，所以小組的其他成員在語言表達(dá)方面得不到足夠的鍛煉，從而出現(xiàn)了這種對(duì)學(xué)生的語言表達(dá)能力訓(xùn)練效果不佳的情況。所以今后在講授其他教學(xué)內(nèi)容采用CBL教學(xué)法時(shí)，要求每組同學(xué)輪流負(fù)責(zé)不同的任務(wù)，這樣每一位同學(xué)都會(huì)有機(jī)會(huì)在課堂上進(jìn)行陳述，從而使得每一位學(xué)生的語言表達(dá)能力都得到訓(xùn)練。另外，我們?cè)趯?shí)施CBL教學(xué)時(shí)往往只注重課前環(huán)節(jié)和課中環(huán)節(jié)對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，忽略了課后對(duì)每一次教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)和再學(xué)習(xí)的環(huán)節(jié)，因此造成了在培養(yǎng)學(xué)習(xí)習(xí)慣方面的效果不佳。所以今后在開展CBL教學(xué)時(shí)，不僅要有課前環(huán)節(jié)和課中環(huán)境，更要增加課后環(huán)節(jié)，不僅使得整個(gè)教學(xué)設(shè)計(jì)完整，更加能夠培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

CBL教學(xué)法改變了傳統(tǒng)的教師一味講授的教學(xué)方式，改“填鴨式”的教學(xué)為“互動(dòng)式”的教學(xué)，培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高了分析問題、解決問題的能力和激發(fā)了學(xué)生創(chuàng)造性的思維方式。研究證實(shí)在農(nóng)村訂單定向?qū)I(yè)中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用CBL教學(xué)有著較好的教學(xué)效果，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比學(xué)生更樂于接受，值得推廣。