章成 杜杰 張雪峰

【摘 要】本文研究的目的在于探討案例互動(dòng)教學(xué)法在麻醉醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用，研究的方法是以臨床工作為切入點(diǎn)，開展圍繞特定疾病患者開展的相關(guān)麻醉知識(shí)的研究和探討，需要達(dá)到的結(jié)果是明確在教學(xué)過程中，教學(xué)雙方各有所長(zhǎng)，常駐醫(yī)生借此可以加深了對(duì)重點(diǎn)和難點(diǎn)知識(shí)的掌握。本研究中最重要的是培訓(xùn)責(zé)任的麻醉師的職業(yè)精神和職業(yè)技能，以便他們盡快發(fā)揮關(guān)鍵作用。通過研究我們得出以下結(jié)論：醫(yī)療案例互動(dòng)教學(xué)方法的應(yīng)用，不僅提高了麻醉醫(yī)師的工作積極性和主動(dòng)性，而其也有效提高了他們掌握知識(shí)的能力、綜合處理患者的能力，從而印證了這是培養(yǎng)責(zé)任麻醉醫(yī)師的好方法。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療病例；互動(dòng)式教學(xué)；臨床麻醉；責(zé)任醫(yī)生

中國(guó)的麻醉專業(yè)起步較晚，但發(fā)展迅速，與其他發(fā)達(dá)國(guó)家不同的是，中國(guó)的麻醉專業(yè)在極其短暫的時(shí)間內(nèi)擁有了自己的特色和專長(zhǎng)。伴隨著外科手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，20世紀(jì)90年代后麻醉行業(yè)也進(jìn)入了快速發(fā)展期，一些內(nèi)外科醫(yī)生甚至護(hù)士開始轉(zhuǎn)行，大量從事的麻醉工作。隨著麻醉方法和設(shè)備的改進(jìn)、監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步以及各種輔助藥物的應(yīng)用，麻醉醫(yī)師可以準(zhǔn)確了解麻醉劑的劑量和濃度的配比，這就極大地提高了麻醉的準(zhǔn)確性和安全性。各醫(yī)學(xué)院建立了一個(gè)麻醉專，以響應(yīng)國(guó)家的號(hào)召，為各級(jí)各類醫(yī)院培養(yǎng)了大量麻醉人才，進(jìn)而促進(jìn)了醫(yī)學(xué)事業(yè)的快速發(fā)展。

然而，隨著醫(yī)療保健事業(yè)的迅猛發(fā)展，我們也發(fā)現(xiàn)各大醫(yī)院專業(yè)的外科醫(yī)師相對(duì)較少，他們的專業(yè)知識(shí)相對(duì)狹隘，麻醉醫(yī)生的專業(yè)技能和道德素養(yǎng)相對(duì)滯后。大多數(shù)醫(yī)生仍處于模仿階段，具體的病理生理知識(shí)和處理問題的依據(jù)尚不清楚。為了解決這個(gè)問題，衛(wèi)生部規(guī)定，從臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)的學(xué)生，無(wú)論是本科生，研究生還是博士生，都必須接受標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。然后定期評(píng)估，評(píng)估分為一個(gè)階段和兩個(gè)階段，每個(gè)階段的評(píng)估包括臨床知識(shí)和臨床技能。只有通過評(píng)估的人才能進(jìn)入下一階段的工作。對(duì)進(jìn)入麻醉學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的常駐醫(yī)生進(jìn)行有效的教學(xué)和崗位培訓(xùn)很有必要，并將其培養(yǎng)成優(yōu)秀的麻醉責(zé)任醫(yī)生是非常重要的工作措施。下面就病例互動(dòng)式教學(xué)在麻醉責(zé)任醫(yī)師培養(yǎng)過程中的應(yīng)用策略進(jìn)行分析研究，以為廣大醫(yī)護(hù)同仁提供理論借鑒。

一、以住院醫(yī)生的需求為主導(dǎo)

在三甲醫(yī)院中，因?yàn)橥饪撇∪朔浅Ｖ?，每天有超過百臺(tái)的手術(shù)需要進(jìn)行，這就給外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生帶來(lái)非常大的工作量和身心壓力。也就不可避免地會(huì)讓麻醉醫(yī)師感到工作倦怠，責(zé)任心和工作投入會(huì)有所松懈。特別是許多高齡病人認(rèn)為醫(yī)生是無(wú)所不能的，但是因?yàn)椴∪说木唧w情況各不相同，因此經(jīng)常會(huì)遇到復(fù)雜問題又不知道具體原因。因此，以他們的需求為導(dǎo)向的互動(dòng)教學(xué)可以增強(qiáng)麻醉醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情和積極性。由于每天都有各種各樣的手術(shù)，患者有不同的合并癥，因此眾多的麻醉醫(yī)生可以選擇自己感興趣的手術(shù)和麻醉進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)，圍繞住院醫(yī)生的需求去安排相應(yīng)的責(zé)任麻醉醫(yī)師，這樣可以激發(fā)他們學(xué)習(xí)的熱情，讓他們的學(xué)習(xí)和工作更有意義。

例如，可以選擇嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)、重癥肌無(wú)力手術(shù)、困難的氣道手術(shù)和體外循環(huán)手術(shù)，當(dāng)住院醫(yī)生在手術(shù)前必須要求他們進(jìn)行術(shù)前問診，清楚就診患者的病情和發(fā)展?fàn)顟B(tài)，仔細(xì)詢問患者并檢查身體，然后結(jié)合輔助檢查結(jié)果，看是否需要調(diào)整藥物或重新評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)。訪問結(jié)束后，應(yīng)該及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)并報(bào)告了麻醉計(jì)劃和制定應(yīng)急預(yù)案。優(yōu)秀醫(yī)生應(yīng)根據(jù)詢問具體情況以及特殊狀況制定好應(yīng)對(duì)策略。第二天，再次確認(rèn)了術(shù)前檢查，根據(jù)患者病情和醫(yī)療設(shè)備準(zhǔn)備情況作出準(zhǔn)確判斷，如果情況有特殊變化，必須立即制定詳細(xì)的治療調(diào)整計(jì)劃。

二、采取有效的一對(duì)一教學(xué)模式

一對(duì)一帶教和聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向的進(jìn)階模式已在麻醉實(shí)踐教學(xué)中取得了明顯的成效。對(duì)于住院醫(yī)師的教學(xué)而言，它不是單一的教學(xué)和接受，而是更好的互動(dòng)，實(shí)施更加有效的一對(duì)一教學(xué)。上級(jí)醫(yī)生并不能清楚和處理所有問題，下級(jí)醫(yī)生對(duì)具體問題應(yīng)該進(jìn)行更深入的討論和研究，形成自主性的更加深入的理解。

在特殊情況下，首先在PUBMED中搜索以查看其他人是否遇到類似情況以及如何處理相關(guān)問題。網(wǎng)上曾經(jīng)報(bào)道過中美慈善手術(shù)遇到了麻醉藥劑量的使用問題，在我們的麻醉師討論適當(dāng)?shù)膭┝康臅r(shí)候，美國(guó)上網(wǎng)進(jìn)行網(wǎng)頁(yè)搜尋，迅速找到相關(guān)案例，告知我方負(fù)責(zé)麻醉的主任醫(yī)師，然后在我方主任與美國(guó)外科主任相互磋商的基礎(chǔ)上，確定了非常完美的麻醉方案。這種對(duì)工作一絲不茍的奉獻(xiàn)感染了我們，使我們不僅學(xué)到了相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還學(xué)會(huì)了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)學(xué)術(shù)精神。我們按照年資高低將麻醉醫(yī)師分為兩組，并采用隨機(jī)分組形式，主要用于胸部、腦外科和泌尿科的手術(shù)麻醉需要，由實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)生選擇患者進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組的醫(yī)生對(duì)其余患者進(jìn)行了治療。實(shí)驗(yàn)組嚴(yán)格按照低年資醫(yī)生的興趣為主導(dǎo)做好病情討論和麻醉方案的制定。

三、改善形成性評(píng)價(jià)并努力發(fā)揮其激勵(lì)作用

病例互動(dòng)式教學(xué)模式與實(shí)際教學(xué)培訓(xùn)有機(jī)融合以后，我們可以進(jìn)行階段性考核，根據(jù)測(cè)試相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，向?qū)W生提供相關(guān)問卷，以客觀地評(píng)估教學(xué)結(jié)果。結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師的考試成績(jī)和對(duì)臨床教學(xué)的滿意度均高于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組的住院醫(yī)生認(rèn)為，病例互動(dòng)式教學(xué)模式不僅提高了他們的主觀能動(dòng)性，而且對(duì)麻醉管理有了更深入、更全面的了解，在工作過程中，他們遇到了問題并能夠迅速平靜下來(lái)，討論思考對(duì)應(yīng)的解決辦法。雖然這是對(duì)教學(xué)成果的傳統(tǒng)評(píng)價(jià)，但也反映了我們教學(xué)的有效性。在具體的教學(xué)過程中，注重改進(jìn)形成性評(píng)價(jià)，總結(jié)每個(gè)案例。在雙方互動(dòng)時(shí)，上級(jí)醫(yī)生首先耐心聽取了住院醫(yī)生的具體看法、治療意見和方案依據(jù)。教師應(yīng)指導(dǎo)住院醫(yī)生融合不同的知識(shí)點(diǎn)，教給學(xué)生具體的學(xué)習(xí)方法，而不僅僅是指出錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，或強(qiáng)行灌輸所有知識(shí)并在一個(gè)案例中說得太多糾纏得太深。上級(jí)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)給予住院醫(yī)生積極的意見反饋，以便住院醫(yī)生在特殊情況下進(jìn)行總結(jié)、思考和反饋。改進(jìn)形成性評(píng)價(jià)不僅強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)過程，還注重了評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)的反饋功能。這種方法不僅使住院醫(yī)生能夠知道將來(lái)如何學(xué)習(xí)，而且還培養(yǎng)了教學(xué)過程中的興趣和思維。這樣做有助于優(yōu)秀的醫(yī)生找出教學(xué)中的問題，提高教學(xué)效果。這種以提高住院醫(yī)生臨床能力為目的的教學(xué)方法也得到了科室領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，并為各級(jí)各類醫(yī)院培訓(xùn)了大量負(fù)責(zé)任的麻醉師。

病例互動(dòng)教學(xué)方法為麻醉責(zé)任醫(yī)生的快速成長(zhǎng)開辟了有效途徑，為科室部門和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供了有力保障，同時(shí)也促成了醫(yī)生個(gè)人事業(yè)的發(fā)展和成熟。這要求臨床教師不僅要積極參與實(shí)際工作，還要在教學(xué)中向?qū)W生傳授最新知識(shí)。

總之，麻醉操作技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，特別是在可視化輔助教學(xué)使用之后，大部分麻醉醫(yī)生都可以輕松掌握。麻醉骨干訓(xùn)練的重點(diǎn)是危重病人和復(fù)雜病人的綜合治療。對(duì)于重癥患者，麻醉師的水平在一定程度上決定了患者的預(yù)后。病例交互式教學(xué)方法允許麻醉師根據(jù)臨床操作更深入地思考問題并解決問題。因此，基于案例的互動(dòng)教學(xué)方法有利于快速提高住院醫(yī)生的臨床診療能力，從而不斷提高他們的積極性和主動(dòng)性，使他們?cè)诮邮芘嘤?xùn)以后能夠更快地成為一名負(fù)責(zé)的麻醉的醫(yī)生，為醫(yī)院、科室、患者和本人帶來(lái)益處。

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