吳文英, 黃逸芳, 肖麗青, 錢定金, 張 英, 朱敏娟

(江蘇大學附屬昆山醫(yī)院 小兒外科, 江蘇 昆山, 215300)

小兒靜脈細小，難以穿刺，易滑動，而靜脈留置針能減少反復穿刺造成的痛苦，減輕患兒恐懼心理，減少護理人員工作量，提高護理工作效率[1]。研究[2]顯示，小兒留置針極易引起導管堵塞、靜脈炎、液體滲出和外滲等并發(fā)癥。前饋控制在管理學上體現(xiàn)的是一種積極的、主動的控制，它通過控制影響因素來實現(xiàn)控制的目的，是一種事前控制，能防患于未然，將問題及早解決[3]。本科自2018年1月將前饋控制理論應用于降低小兒留置針并發(fā)癥過程中，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—11月入住本科住院輸液患兒562例，年齡為1～16歲，平均10.5歲; 所患疾病為小兒四肢骨折352例，小兒急性闌尾炎130例，小兒斜疝40例，其他疾病40例; 住院時間4～10 d, 平均6.2 d。根據入院時間分成2組, 2組患兒在年齡、疾病、性別、血管情況方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對2組患兒進行操作的護士均為依據“護士條例”獲得護士執(zhí)業(yè)資格的注冊護士。均采用美國BD公司生產的BD Intima Ⅱ密閉式靜脈留置針(規(guī)格型號為: 24 G ×0.75 IN), 一次性使用醫(yī)用透明貼膜為美國3M公司的9534HP型號系列。置管后均使用小兒靜脈留置針觀察記錄表單，記錄使用情況。置管后使用時間按照美國輸液護理學會規(guī)定淺靜脈留置針的留置時間為72～96 h, 對照組采用常規(guī)護理; 觀察組采用前饋控制理論，由1名護士長、2名護理組長、2名N3護士和1名靜療組專科小組成員共6名成員組成前饋控制小組，制定小組職責和分工。

1.2.1 前饋小組準備工作: 前饋小組成員做好穿刺部位選擇、留置期間的的護理要點、拔管護理及躁動患兒的固定約束問題匯總。然后進行《輸液治療護理實踐指南及實施細則》培訓和考核，科室護理人員考核合格率100%, 并制定適合于科室的《小兒靜脈治療手冊》小冊子。將科室常用藥物的不良反應，是否容易滲出和滲出后的處理，速度要求以及小兒留置針穿刺護理要點技巧、敷料固定、沖封管方法和注意事項、健康教育等理論整理完整，人手一本，放于工作服口袋，便于隨時翻閱。

1.2.2 提高輸液穿刺成功率: 選擇合適的穿刺部位和在靜脈輸液前采用淺靜脈血管評級法。小兒輸液部位首選上肢非慣用手臂遠端血管，避開肢體關節(jié)、皮膚及感覺異常區(qū)域; 嬰幼兒選擇額正中靜脈、耳后靜脈、顳淺靜脈等。下肢靜脈由于靜脈瓣較多、血流相對比較緩慢，易造成藥物滯留，發(fā)生靜脈炎，因此不作為首選。在靜脈輸液前采用淺靜脈血管評級法[4], 淺靜脈血管評級分為4級。0級為靜脈血管明顯，張力較大; 1級為皮膚下見靜脈血管，略突出皮膚; 2級為淺靜脈不充盈; 3級為靜脈塌陷。根據評級標準確定穿刺難度系數(shù)，盡量選擇0級或1級的靜脈。根據血管評估的級別選擇不同年資護士操作，如果患兒血管評估為2級或3級，由高年資護士穿刺，提高輸液穿刺成功率。

1.2.3 進針方法的培訓: 在小兒靜脈穿刺過程中，經常會發(fā)生由于小兒不配合而導致的進針不順利或者留置針進針偏差，最終導致穿刺失敗。所以，為小兒患者輸液，護士必須掌握單手退針法進行操作，在操作過程中左手固定患兒及穿刺部位，右手進針，進針時針尖與皮膚角度為15～30 °見回血后再進入少許，松開止血帶，右手持針座及針翼，將導管及針芯一起送入血管，左手固定針座，右手撤出針芯。

1.2.4 敷料固定: 由于小兒出汗多，選用3 M公司生產的9534系列貼膜，解決了因出汗導致敷料脫落的現(xiàn)象。在粘貼敷料的過程中，選擇無張力性粘貼方法操作，肝素帽留在透明敷料外，隔離栓固定在敷料內，延長管U形固定在敷料外，在小標簽上寫好置管時間及操作者姓名。

1.2.5 沖封管方法和注意事項: 選用BD公司生產的BD福徠喜預充式導管5 mL注洗器進行脈壓式沖管及正壓封管(不間斷推注，邊推注邊旋轉式退出針頭，待針頭即將完全退出時先夾閉導管再拔出針頭)，以免堵管或血栓形成，如有堵管，禁止用力推注。

1.2.6 靜脈炎的預防: 使用一次性精密過濾輸液器有效過濾(本科統(tǒng)一使用武漢智訊創(chuàng)源科技發(fā)展股份有限公司的一次性使用精密輸液器)，精密靜脈輸液器的藥液過濾器是雙層核孔膜制備，具有雙層過濾效果。此種核孔膜濾孔相對纖維素制備的更加規(guī)則，納污能力更強，在過濾藥品時精度更高，且這類孔徑分級非常嚴格，進行過濾時不會因為輸液的量、酸堿度的影響而出現(xiàn)脫落情況，所以在輸液時安全性能更高，對不良反應的發(fā)生有很好的控制作用[5]。

1.2.7 留置期間的護理要點: 告知患兒輸液過程中避免肢體下垂，不輸液時可正常活動，但不可劇烈運動，保持穿刺點清潔干燥，防止污染。經常巡視病房，觀察輸液是否通暢，針頭是否脫出，輸液部位有無腫脹、疼痛、液體外溢等。一旦發(fā)現(xiàn)液體外滲，及時處理。對于異常躁動的不合作患兒，利用輸液小夾板固定，防止留置針脫落。

1.3 觀察內容

觀察護士穿刺成功率、導管堵塞、靜脈炎以及液體滲出和外滲情況。

2 結 果

觀察組護士穿刺成功率高于對照組，導管堵塞、靜脈炎、液體滲出和外滲等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患兒的穿刺成功率及并發(fā)癥比較

與對照組比較, **P<0.01。

3 討 論

在臨床工作中，小兒留置針的應用已較為普及，留置針的應用大大減輕了患兒痛苦，但對護士的各方面工作要求也更高，要求在前期必須能全面進行風險評估，了解留置針的并發(fā)癥，落實各項培訓和考核，形成工作制度，才能更好地應用留置針。小兒在輸液過程中極易引起液體滲漏、導管堵塞、靜脈炎等并發(fā)癥，這將對留置針的使用效率及使用壽命產生較大影響，甚至會引發(fā)護患糾紛[6]。前饋控制能對小兒留置針的管理進行積極的、主動的控制，查找各項并發(fā)癥產生的原因，并落實相關護理措施，減少各類隱患，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。在使用過程中，護理人員也鍛煉了評判性思維能力及解決問題的能力，提高了專業(yè)能力，更好地詮釋了優(yōu)質護理的內涵，提高了滿意度，改善醫(yī)患關系。