顏旭美

(四川省彭州市人民醫(yī)院 護(hù)理部, 四川 彭州, 611930)

重癥腦卒中是一種急診常見(jiàn)急危重癥，病情兇險(xiǎn)且進(jìn)展迅速，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重功能殘疾乃至死亡[1]。集束化護(hù)理是一種由多種護(hù)理措施所組成的集合性護(hù)理策略，是一種在循證護(hù)理基礎(chǔ)上為患者提供針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施，以改善其臨床結(jié)局[2]。當(dāng)前，集束化護(hù)理已在多種慢性感染性疾病中得到應(yīng)用，如血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，并取得十分積極的臨床效果。本研究以120例急診重癥腦卒中患者為觀察對(duì)象，分析集束化護(hù)理在此類(lèi)疾病中的應(yīng)用價(jià)值，為重癥腦卒中患者護(hù)理方案的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2019年2月本院急診所收治重癥腦卒中患者120例，按照就診時(shí)間將其分為觀察組(2018年6月—2019年2月)和對(duì)照組(2017年8月—2018年5月)。觀察組60例，男35例，女25例; 年齡55～84歲，平均(62.1±6.8)歲; 入院時(shí)平均 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分為(23.9±3.3)分; 腦出血33例，腦梗死27例。對(duì)照組60例，男39例，女21例，年齡51～82歲，平均(61.3±6.5)歲; 入院時(shí)平均NIHSS評(píng)分為(23.6±3.0)分; 腦出血36例，腦梗死24例。2組患者一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)顱腦CT檢查確診為重癥腦卒中，且符合《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)2015》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。② 急性發(fā)病期，發(fā)病時(shí)間不足72 h; ③ 入院時(shí)NIHSS評(píng)分在17分以上; ④ 患者家屬完全知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 直接進(jìn)入溶栓通道接受介入治療者; ② 合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙及凝血功能障礙、血管畸形、腫瘤等全身疾病者。

1.2 方 法

對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理，包括持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)、皮膚與呼吸道狀態(tài)檢查、臥床靜養(yǎng)等。觀察組患者行集束化護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 神經(jīng)功能惡化危險(xiǎn)因素的集束化護(hù)理[4]。① 患者入院后: 進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分，根據(jù)意識(shí)障礙程度進(jìn)行評(píng)估。② 生理功能監(jiān)測(cè): 對(duì)患者呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度、體溫等生命體征變化嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。對(duì)于極高危者每隔15 min進(jìn)行1次記錄，每隔30 min進(jìn)行各指標(biāo)變化趨勢(shì)圖的繪制，注意觀察患者呼吸節(jié)律、深度和頻率，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病理性呼吸形態(tài)。③ 氣道管理: 對(duì)于存在意識(shí)障礙者將其頭部向一側(cè)偏置，避免痰液阻塞氣道或嘔吐物誤吸; 如患者出現(xiàn)鼾癥樣呼吸或血氧飽和度不足94%, 則留置口咽通氣道，并在床邊配置相關(guān)器械，隨時(shí)準(zhǔn)備對(duì)患者進(jìn)行氣管插管; 對(duì)于行機(jī)械通氣患者，應(yīng)注意觀察患者氣道是否存在痰液，并及時(shí)吸痰。④ 體溫管理: 每隔4 h對(duì)患者進(jìn)行1次體溫測(cè)量，對(duì)于37.5 ℃以上者應(yīng)給予其冰袋、降溫貼等物理降溫措施, 38 ℃以上患者應(yīng)采用冰帽或冰毯措施進(jìn)行降溫。⑤ 循環(huán)管理: 對(duì)患者血壓、心率變化密切監(jiān)測(cè)，每隔30 min監(jiān)測(cè)1次，對(duì)患者脈壓差、脈搏變化進(jìn)行記錄并繪制曲線(xiàn)圖，并注意觀察患者心電圖是否出現(xiàn)室性期前收縮或心房顫動(dòng)等不良征象。

1.2.2 不良刺激集束化護(hù)理[5-6]。① 體位管理: 患者平臥并抬高床頭約30 °, 側(cè)臥者床頭抬高約15 °, 在進(jìn)行體位更換或搬動(dòng)時(shí)，應(yīng)按照簡(jiǎn)化軸線(xiàn)法進(jìn)行翻身，避免引起Valsalva動(dòng)作。② 排泄管理: 對(duì)患者每小時(shí)排尿情況進(jìn)行記錄，對(duì)其腹部體征進(jìn)行評(píng)估，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿潴留，留置導(dǎo)尿管者應(yīng)對(duì)每小時(shí)尿量進(jìn)行記錄。如患者存在無(wú)尿或少尿癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行原因排查并配合醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性處理。③ 皮膚護(hù)理: 對(duì)于失禁患者應(yīng)及時(shí)對(duì)尿墊進(jìn)行更換，并使用溫水清潔會(huì)陰部，必要時(shí)可留置導(dǎo)尿管; 使用血壓測(cè)量保護(hù)套對(duì)上臂皮膚進(jìn)行保護(hù)，以減少血壓測(cè)量時(shí)皮膚所受壓力，避免引起皮膚損傷，同時(shí)每隔2 h對(duì)保護(hù)套松解1次，對(duì)皮膚狀態(tài)進(jìn)行檢查。④ 驚厥躁動(dòng)管理：如患者存在躁動(dòng)表現(xiàn)，則對(duì)其進(jìn)行有效約束，包括四肢約束帶和胸部約束帶固定，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)約束部位皮膚狀態(tài)的觀察; 積極查找躁動(dòng)原因，及時(shí)消除不良刺激，如疼痛、尿潴留、電解質(zhì)紊亂等。

1.3 觀察指標(biāo)

短期預(yù)后不良事件: 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分對(duì)患者短期預(yù)后不良事件進(jìn)行評(píng)估，其中NIHSS評(píng)分增加幅度≥18%以上視為短期預(yù)后惡化, <18%視為無(wú)變化。高風(fēng)險(xiǎn)事件: 對(duì)2組患者住院期間誤吸、氣道梗阻、呼吸衰竭等高風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄。安全態(tài)度: 采用《中文修訂版安全態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷》[7]對(duì)2組護(hù)理人員實(shí)施干預(yù)前后期安全態(tài)度得分情況進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 短期預(yù)后

觀察組患者在轉(zhuǎn)歸前或入院24 h后共計(jì)發(fā)生短期預(yù)后不良事件17例，其中惡化6例，無(wú)變化8例，死亡3例; 對(duì)照組共33例，其中惡化11例，無(wú)變化15例，死亡7例。觀察組患者短期預(yù)后不良事件發(fā)生率為28.33%, 顯著低于對(duì)照組的55.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 高風(fēng)險(xiǎn)事件

觀察組患者護(hù)理期間共出現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)事件6例，其中腦疝3例，躁動(dòng)1例，呼吸衰竭2例，氣道梗阻1例; 對(duì)照組共17例，包括腦疝6例，躁動(dòng)、皮損各2例，呼吸衰竭5例，氣道梗阻2例。觀察組患者高風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率為10.00%, 顯著低于對(duì)照組的28.33%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 護(hù)理安全態(tài)度

實(shí)施集束化護(hù)理后，觀察組患者在壓力認(rèn)知、滿(mǎn)意度、工作條件、管理認(rèn)知、安全氛圍、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的護(hù)理安全態(tài)度6個(gè)維度評(píng)分均顯著高于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組集束化護(hù)理實(shí)施前后護(hù)理安全態(tài)度評(píng)估結(jié)果

與實(shí)施前比較, *P<0.05。

3 討 論

腦卒中是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，具有較高的致殘率和致死率，嚴(yán)重威脅居民的生命健康[6, 8]。目前，臨床主要根據(jù)患者發(fā)病時(shí)腦血腫大小對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，其中血腫大小30 mL以上者則視為重癥腦卒中[9]。重癥腦卒中患者多存在嚴(yán)重神經(jīng)功能損害，病情發(fā)展迅速[10-11], 易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能障礙。因此，探討如何在急診中對(duì)此類(lèi)患者實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)，以增強(qiáng)急診重癥腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)管理效果具有十分重要的意義。

當(dāng)前，臨床對(duì)于急診重癥腦卒中的護(hù)理措施研究主要集中在搶救緩解，而對(duì)于留觀階段患者的風(fēng)險(xiǎn)防范及管理尚無(wú)全面的護(hù)理方案[12]。集束化護(hù)理是一種綜合性護(hù)理方案，其核心為在循證護(hù)理的理念基礎(chǔ)上結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)、資料對(duì)重癥腦卒中護(hù)理過(guò)程中各種高危風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，從而制定針對(duì)性護(hù)理措施[13-14]。本研究中通過(guò)針對(duì)性病情觀察和危重信號(hào)的早期識(shí)別，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者生命體征變化和各種不良因素給與及時(shí)處理，以最大限度保證重癥腦卒中患者的生命體征平穩(wěn)和病情穩(wěn)定。本研究顯示，觀察組患者短期預(yù)后不良事件發(fā)生率、各種風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明對(duì)急診重癥腦卒中患者實(shí)施集束化護(hù)理可有效預(yù)防各類(lèi)不良因素和風(fēng)險(xiǎn)事件，對(duì)于維持此類(lèi)患者病情平穩(wěn)，避免病情持續(xù)惡化具有十分積極的作用。

安全態(tài)度可用以評(píng)估護(hù)理人員對(duì)患者安全狀態(tài)的重視程度。集束化護(hù)理方案從早期危險(xiǎn)因素識(shí)別、針對(duì)性病情觀察、不良刺激消除3方面幫助護(hù)理人員提升其操作技能、理論水平、應(yīng)變能力，在實(shí)施過(guò)程中護(hù)理人員的理論知識(shí)和護(hù)理操作水平均得到有效提高，從而推動(dòng)其安全態(tài)度的提升[15-18]。本研究顯示，觀察組患者在應(yīng)用集束化護(hù)理后其安全態(tài)度評(píng)分均顯著高于護(hù)理前，表明對(duì)急診重癥腦卒中患者實(shí)施集束化護(hù)理可有效推動(dòng)科室護(hù)理人員安全態(tài)度的增強(qiáng)，對(duì)于提高科室護(hù)理質(zhì)量具有十分重要的意義。

綜上所述，對(duì)急診重癥腦卒中患者實(shí)施集束化護(hù)理，可有效預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件并減少不良刺激發(fā)生率，對(duì)于增強(qiáng)護(hù)理人員的安全態(tài)度，提高科室護(hù)理質(zhì)量具有十分積極的作用。