譚興琴 宿玉璽

現(xiàn)代社會信息量豐富，而且信息的內(nèi)容也極其復雜[1]。在醫(yī)學中，患者的大量信息不斷的灌輸進入病歷系統(tǒng)，醫(yī)護人員隨時獲得大量關(guān)于患者的資料。很多醫(yī)學生在匯報病史時，并不能將重點匯報清楚。SOAP準則即Subjective-Objective-Assessment-Plan，其中S（Subjective）表示主觀信息；O（Objective）表示客觀信息；A（Assessment）表示診斷，評估；P（Plan）表示診療計劃等[2-3]。臨床實習醫(yī)生采用SOAP描述法匯報病史與書寫病歷，在歐美國家廣泛采用[3-4]，本課題研究的方向就是將SOAP描述法應(yīng)用于兒科臨床實習教學，旨在探討SOAP在提高匯報病史及病歷書寫中的效率中的適用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以第一批進入臨床實習學生為研究對象，課題負責人為SOAP的培訓教師，評價組由3名副高以上職稱組成，本研究測評無人員更換，分組以學生進入臨床時的分組為基礎(chǔ)。

2016年9月—2017年7月以學院13級兒科系本科學生60名作為研究對象。其中，女生36人，男生24人，該學年學生分為10大組，每組6名學生，按照輪轉(zhuǎn)計劃進入臨床科室，每科輪轉(zhuǎn)2～4周，均為第4學年進入臨床實習階段。

1.2 研究方法

由同一培訓者對所有學員進行SOAP式問題描述在匯報病史和病歷書寫方法。培訓前由測試組（3人評估）進行測試分數(shù)，培訓后再次由同一組進行評分，前后對比分析培訓前后效果。

1.3 評價方法

匯報內(nèi)容及病史書寫按照如下標準評價。

Subjective：主要癥狀和體征描述，疾病過程描述，既往史及藥物治療情況，藥物過敏史，其他可能相關(guān)的病史。

Objective：生命體征，心肺查體，受累系統(tǒng)重點查體包括陽性體征和相關(guān)陰性體征。

Analysis：簡單總結(jié)資料，診斷與鑒別診斷，列舉問題與按照問題所作的評估，結(jié)果和隨訪

Plan：安排檢查（輔助檢查、影像學），治療方案，患者教育計劃，家長建議，下一次見面或隨訪時間。

根據(jù)回答或書寫內(nèi)容按照：缺項、遺漏重要內(nèi)容、未遺漏重要內(nèi)容3個等級，和條理性完整、條理性稍差、無條理性進行3個等級，2個方面的評價打分，此兩方面內(nèi)容，每項內(nèi)容為50分，根據(jù)程度打分，根據(jù)最終得分評定等級（90～100分為優(yōu)；80～90分為良；70～80分中；70分以下為差），按照等級制進行評價（百分制和等級制）。

1.4 統(tǒng)計學方法

根據(jù)SOAP病歷書寫評測標準評價學生成績，統(tǒng)計分析采用studentt檢驗，統(tǒng)計軟件采用SPSS 13.0，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。SOAP病史匯報評分，評價分為優(yōu)、良、中、差4個等級，優(yōu)良率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 學生SOAP病歷書寫成績

將60名學生的培訓前與培訓后成績評價進行登記，培訓后所有學生的平均成績?yōu)椋?0.13±1.9）分，培訓前所有學生的平均成績?yōu)椋?3.01±2.3）分；培訓前后數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（見表1）。

表1 SOAP病歷書寫成績

2.2 學生SOAP病史匯報成績

培訓前：優(yōu)8人，良11人，中29人，差12人，優(yōu)良率為31.67%；培訓后：優(yōu)28人，良21人，中10人，差1人，優(yōu)良率為81.67%；兩組數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用χ2檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=16.59，P＜0.01）。

3 討論

3.1 信息爆炸時代面臨的挑戰(zhàn)

現(xiàn)代社會信息量極為豐富，有“知識爆炸”“信息海洋”之說[1]。全世界每天約有近百億信息單元的信息量在傳遞，并以年遞增15%～20%的速度發(fā)展，即信息大數(shù)據(jù)的時代開始來臨。現(xiàn)代社會不僅信息量極大增長，而且隨著科學技術(shù)的深入發(fā)展，信息的內(nèi)容也極其復雜。每天不僅面對傳統(tǒng)的電視、報紙、書刊等傳統(tǒng)媒體的信息，還要面對這微信、微博、電子郵件、短信、移動電話等時時信息的灌輸。并且隨著人年齡的增加，大腦的功能也在不斷衰退。

3.2 SOAP在醫(yī)學信息處理中的意義

在醫(yī)學中，也不可避免的遇到此類沖擊，患者的大量信息不斷的灌輸進入病歷系統(tǒng)，我們可以隨時獲得大量關(guān)于患者的資料[5]。但是，發(fā)現(xiàn)這樣一個問題，很多醫(yī)學生在匯報病史時或者交班工作時候，洋洋灑灑介紹眾多信息給上級醫(yī)師，但最終并沒有將重點匯報清楚，也沒有讓上級醫(yī)生在短時間內(nèi)了解該患者的基本情況。在醫(yī)學教育中， 臨床教學是培養(yǎng)學生專業(yè)知識和技能的重要階段，如何提高學生分析、判斷和解決問題的能力， 是臨床教師共同關(guān)心的問題[6-8]。為此，本課題希望在臨床教學中，引入了全科醫(yī)療中SOAP式問題描述法[9-11]，因此，本課題研究的方向就是將SOAP描述法應(yīng)用于兒科臨床實習教學，通過SOAP（Subjective，Objective，Assessment，Plan）教學模式，有利于促進學生的自主思考，更好地培養(yǎng)學生的臨床思維和處理問題的能力。

3.3 SOAP的含義

SOAP準則即Subjective-Objective-Assessment-Plan，其中S（Subjective）表示主觀信息，如癥狀；O（Objective）表示客觀信息[9-11]，如體征；A（Assessment）表示診斷，評估，如疾??；P（Plan）表示診療計劃，如藥物、手術(shù)等。SOAP形式不僅僅用于匯報病史，在將其應(yīng)用于工作匯報、工作總結(jié)、個人匯報、向上級說明問題等方面也有著極大的優(yōu)勢[12]。因此，訓練臨床實習醫(yī)生采用SOAP描述法匯報病史具有非常重要的意義。

3.4 SOAP培訓的體會

本研究主要把握一下四點：

3.4.1 S：代表患者主觀資料（Subjective data）：主觀資料是由患者或其就醫(yī)時的陪伴者提供的主訴、癥狀、患者對不適的主觀感覺、擔心憂慮、疾病史、家族史和社會生活史等。醫(yī)生對以上情況的描述要求盡量使用（或貼近）患者的語言。

3.4.2 0：代表客觀資料（Objective data）：觀察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得的各種真實的資料。包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學方面的資料、實驗室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到的患者的態(tài)度、行為等。

3.4.3 A：代表對健康問題的評估（Assessment）評估是問題描述中的最重要的一部分。完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預后等。評價不同于以往的以疾病為中心的診斷，其內(nèi)容可以是疾病、生理問題、心理問題、社會問題，未明確原因的癥狀和/或主訴，所評價問題的名稱須按統(tǒng)一使用的分類系統(tǒng)來命名。

3.4.4 P：代表對問題的處理計劃（Plan）處理計劃是針對問題而提出的，體現(xiàn)以患者為中心、預防為導向，以及生物—心理—社會醫(yī)學模式的全方位考慮，而不僅限于開出藥物。計劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計劃、治療策略（包括用藥和治療方式）、對患者的教育等。

3.5 SOAP的價值

以往我們進行案例教學時，通常只要求學生根據(jù)教師所提供的病例資料，對疾病做出診斷、鑒別診斷，并提出相應(yīng)的治療方案[2，9，13-14]。而現(xiàn)在把SOAP式問題描述引入案例教學，則要求學生先逐條理出主、客觀資料，然后再對健康問題進行評估，最后做出處理計劃。采用前種方法，往往使有的學生尚未理清問題要素，就憑大概印象去下結(jié)論或者先去考慮診斷，再尋找依據(jù)來支持這個診斷，這就容易造成帶有框框去思考問題，其結(jié)果是導致判斷失誤。而后一種方法是要求學生按照S-O-A-P的程序去思考，他必須先一條一條地理出主、客觀資料，明晰構(gòu)成問題的各種要素，然后再對問題做出評估。通過這一程序，學生思考的問題就比較成熟，問題看得比較準。而且通過一定的訓練，可以使學生養(yǎng)成循序漸進的思維方式，這對日后的臨床工作很有益處。另一方面，把SOAP式問題描述引入案例教學，我們是要求學生對患者的健康問題進行評估，而不是診斷；對患者存在的健康問題要制定出處理計劃，而不是治療方案。這就需要學生在更大的范圍內(nèi)，多角度地去思考。例如，在考慮處理計劃時，一方面應(yīng)該從如何進一步明確診斷?如何對患者的健康問題進行干預（包括預防、治療、護理、康復），如何對患者進行健康教育和指導等方面去思考。而且在考慮干預措施時，還應(yīng)該從生物、心理、社會、個人、家庭、社區(qū)不同層面去思考，通過這樣的訓練，可以進一步拓寬學生的思路，逐步養(yǎng)成開放式的思維。

總之，本研究采用了實驗研究法，依據(jù)文中所設(shè)計的實驗方法，驗證了SOAP方法在兒科本科實習中的病史匯報及病歷書寫的有效性。