宋濤　李明　黃東?！÷櫩↑h　劉磊　岳景鑫

【摘要】 目的 對臀中肌開窗植釘法與大轉(zhuǎn)子截骨法在髖臼后壁骨折治療中的臨床效果進行對比研究， 探討臨床治療髖臼后壁骨折的有效方法。方法 36例髖臼后壁骨折患者， 根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組和對照組， 每組18例。對照組采用 Kocher-Langenbeck入路（簡稱K-L入路）聯(lián)合大轉(zhuǎn)子截骨法進行治療， 觀察組采用K-L入路聯(lián)合臀中肌開窗植釘法進行治療。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及手術(shù)效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間為（102.00±6.35）min， 術(shù)中出血量為（548.76±160.63）ml;對照組手術(shù)時間為（131.00±3.53）min， 術(shù)中出血量為（668.57±125.36）ml。觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組， 術(shù)中出血量明顯少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。觀察組髖臼復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)10例， 良6例， 差2例， 優(yōu)良率為88.89%;髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)10例， 良5例， 可3例， 差0例， 優(yōu)良率為83.33%。對照組髖臼復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)8例， 良7例， 差3例， 優(yōu)良率為83.33%;髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)8例， 良6例， 可3例， 差1例， 優(yōu)良率為77.78%。觀察組髖臼復(fù)位質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于對照組， 但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 相比大轉(zhuǎn)子截骨法， 采用臀中肌開窗植釘法治療髖臼后壁骨折， 患者術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小， 手術(shù)時間短， 更利于患者早期功能鍛煉與恢復(fù)， 值得臨床廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 臀中肌開窗植釘;大轉(zhuǎn)子截骨;髖臼后壁骨折;Kocher-Langenbeck入路

伴隨社會的進步， 交通工業(yè)發(fā)展的不斷加快， 髖臼骨折成為了臨床常見的骨折損傷。后壁骨折約占髖臼骨折的

25%[1]， 是髖臼骨折的常見類型， 多由車禍、高處墜落等高能量損傷引起， 多發(fā)于年輕且活動量較大的人群中。由于髖臼位置較深， 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 加大了手術(shù)暴露的困難性。臨床通過大轉(zhuǎn)子截骨將髖臼后壁顯露治療， 往往創(chuàng)傷較大， 術(shù)中出血量較多， 不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。有研究表明[2]， 將大轉(zhuǎn)子截骨法替換為臀中肌開窗植釘法， 可取得更好的臨床效果， 為證實這一說法， 本文通過對36例髖臼后壁骨折患者進行分析研究， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年12月～2017年12月本院收治的36例髖臼后壁骨折患者。其中男24例， 女12例;年齡26～57歲， 平均年齡（42.53±6.14）歲;根據(jù)Letournel-Judet髖臼骨折分型進行分類， 所有病例均屬于A型髖臼后壁骨折;損傷部位：左髖14例， 右髖22例;致傷原因：車禍傷20例， 墜落傷10例， 壓砸傷6例。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組和對照組， 每組18例。

1. 2 治療方法 觀察組行臀中肌開窗植釘術(shù)：患者全身麻醉， 行側(cè)臥位， 將患側(cè)置于上方。進行術(shù)前常規(guī)操作， 包括：消毒、鋪單等。行K-L入路， 取10 cm左右切口， 將皮膚皮下闊筋膜依次切開， 由臀大肌走行方向?qū)⒓±w維分開， 于股骨后側(cè)切開旋后肌群， 將髖臼后壁骨折部位顯露。坐骨神經(jīng)需注意保護， 向遠(yuǎn)端分離顯露坐骨結(jié)節(jié)， 將骨折斷端淤血和髖臼內(nèi)游離的血塊進行清理， 用脈沖沖洗器對髖臼進行沖洗， 對骨折進行復(fù)位時可使用骨盆復(fù)位鉗， 用克氏針或螺釘進行臨時固定。將骨盆弧形鋼板塑形后插入， 螺釘于坐骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端固定。由于臀中肌遮擋近端， 植釘較為困難， 可沿大粗隆頂點， 用直型血管鉗將臀中肌肌纖維進行垂直鈍性分離， 分離長度5 cm左右， 使用拉鉤將分離逐層牽開至髖臼頂骨面。見弧形鋼板近端后， 鉆孔擰入螺釘固定。

對照組行大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)：將臀中肌與股外側(cè)肌后緣顯露， 于附著點遠(yuǎn)5 cm處用擺鋸將冠狀面進行截骨， 厚度2 cm左右。將截骨塊與臀中肌及股外側(cè)肌連同翻向前側(cè)， 暴露臀小肌下緣。注意對臀上血管及神經(jīng)進行保護， 在其深面沿髖臼緣延伸至髂前下棘， 將髖臼頂部充分顯露。骨折復(fù)位后用鋼板固定髖臼， 用螺釘將截骨后的大轉(zhuǎn)子進行復(fù)位固定。

通過C臂機觀察無異常后將切口常規(guī)沖洗， 置引流管， 逐層關(guān)閉切口， 無菌敷料包扎固定， 給予患者皮膚牽引。兩組患者均于術(shù)后行藥物治療， 預(yù)防感染和深靜脈血栓形成。術(shù)后2 d拔除引流管， 術(shù)后3 d在指導(dǎo)下行功能鍛煉。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察比較兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量。②參照Matta標(biāo)準(zhǔn)判斷髖臼復(fù)位質(zhì)量[3]：優(yōu)：X片顯示骨折移位<1 mm;良：X片顯示骨折移位1～3 mm;差：X片顯示骨折移位>3 mm。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。③參照MerledAubignePostel評分標(biāo)準(zhǔn)判斷髖關(guān)節(jié)功能[4]：分為疼痛、運動幅度、步行3項進行評分， 根據(jù)3項評分總和判斷， 優(yōu)：17～18分;良：13～16分;可：9～12分;差：<9分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)時間及術(shù)中出血量 觀察組手術(shù)時間為（102.00±6.35）min， 術(shù)中出血量為（548.76±160.63）ml;對照組手術(shù)時間為（131.00±3.53）min， 術(shù)中出血量為（668.57±125.36）ml。觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組， 術(shù)中出血量明顯少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。

2. 2 髖臼復(fù)位質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能 觀察組髖臼復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)10例， 良6例， 差2例， 優(yōu)良率為88.89%;髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)10例， 良5例， 可3例， 差0例， 優(yōu)良率為83.33%。對照組髖臼復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)8例， 良7例， 差3例， 優(yōu)良率為83.33%;髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)8例， 良6例， 可3例， 差1例， 優(yōu)良率為77.78%。觀察組髖臼復(fù)位質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于對照組， 但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

由于髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 暴露困難， 手術(shù)視野顯露不充分可影響髖臼骨折的復(fù)位情況。臨床常通過大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)翻轉(zhuǎn)骨塊， 更好地顯露髖臼骨折手術(shù)操作面， 對關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊復(fù)位操作和有效的固定處置有顯著效果。但有研究提出[5]， 大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)會引發(fā)術(shù)后骨折不愈合、截骨塊近端移位等并發(fā)癥。

而采用臀中肌開窗植釘法， 無需大轉(zhuǎn)子截骨再復(fù)位固定， 縮短了手術(shù)時間， 且麻醉用時短， 復(fù)蘇快、對有肝腎功能障礙的患者降低麻醉藥物的肝腎代謝， 減輕肝腎負(fù)擔(dān)具有重要意義[6]。大轉(zhuǎn)子截骨時， 精準(zhǔn)度較低， 截骨塊不規(guī)范， 尤其部分骨質(zhì)疏松癥患者再復(fù)位固定時， 有螺釘擠壓劈裂截骨塊的狀況出現(xiàn)， 而臀中肌開窗植釘法可有效降低骨不愈合的風(fēng)險。大轉(zhuǎn)子血運豐富， 截骨后截骨面出血明顯， 影響手術(shù)視野， 為手術(shù)增加難度， 采用臀中肌開窗植釘術(shù)則可有效減少術(shù)中出血量。

本次研究結(jié)果顯示， 觀察組手術(shù)時間為（102.00±6.35）min， 術(shù)中出血量為（548.76±160.63）ml;對照組手術(shù)時間為（131.00±3.53）min， 術(shù)中出血量為（668.57±125.36）ml。觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組， 術(shù)中出血量明顯少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。觀察組髖臼復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)10例， 良6例， 差2例， 優(yōu)良率為88.89%;髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)10例， 良5例， 可3例， 差0例， 優(yōu)良率為83.33%。對照組髖臼復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)8例， 良7例， 差3例， 優(yōu)良率為83.33%;髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)8例， 良6例， 可3例， 差1例， 優(yōu)良率為77.78%。觀察組髖臼復(fù)位質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于對照組， 但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。臀中肌開窗植釘術(shù)在手術(shù)時間和出血量方面均顯著優(yōu)于大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)， 說明臀中肌開窗植釘術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷小， 更利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

綜上所訴， 臀中肌開窗植釘術(shù)在治療髖臼后壁骨折時， 患者術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小， 手術(shù)時間短， 更利于患者早期功能鍛煉與恢復(fù)， 相比大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)更加適合用于髖臼后壁骨折的臨床治療中。

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[收稿日期：2018-11-16]