汪世花 周朝陽 楊國彪 趙玲

（云南省楚雄州人民醫(yī)院血液科 云南 楚雄 675000）

先天性骨髓衰竭性疾病又稱先天性再生障礙性貧血，是遺傳性罕見疾病。該疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多于嬰幼兒起病，也有成年起病，常見有范可尼貧血(Fanconi anemia，F(xiàn)A)、先天性角化不良（Dyskeratosis congenital，DC）、Shwach man-Diamond綜合征（MDS）。先天性骨髓衰竭性疾病臨床易出現(xiàn)誤診及漏診，本文通過對2例確診病例進(jìn)行臨床特征和診治進(jìn)行分析，以提高對先天性骨髓衰竭性疾病的認(rèn)識(shí)。

1.臨床資料

病例一：男，39歲，家族中無遺傳病史。反復(fù)鼻腔出血，左上肢六指畸形，皮膚色素沉著及咖啡、牛奶斑，小眼畸形（圖1）及聽力下降。外周血血小板減少；骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞數(shù)正常，血小板成熟障礙。予激素潑尼松片（1mg/kg·d）聯(lián)合達(dá)那唑6mg/d及免疫抑制劑（長春新堿1mg/w）、白介素-11連續(xù)治療無效，后開始有輕度貧血，為大細(xì)胞、大色素貧血，予補(bǔ)充葉酸、維生素B12治療仍無好轉(zhuǎn)。診斷考慮特發(fā)性血小板減少性紫癜，予治療后效果差。

圖一：1左上肢六指畸形 2皮膚色素沉著 3皮膚咖啡牛奶斑 4小眼畸形及皮膚色素沉著

病例二：女，5歲10個(gè)月，家族中無遺傳病史，2歲6個(gè)月因視物不清診斷先天性青光眼、白內(nèi)障，并行雙眼青光眼根治術(shù)。3歲9個(gè)月出現(xiàn)皮膚色素沉著，指、趾甲明顯變薄、脆裂、鄒縮等發(fā)育不良（如圖2）以及頭昏、乏力及全身多部位出血。血常規(guī)示：WBC1.94×109、L67.54%、HB 25g.L、PLT 14×109，骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生活躍，紅系以大紅細(xì)胞為主，血小板成熟障礙，考慮營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血。但葉酸、維生素B12測定、遺傳代謝病氨基酸、?；鈮A譜分析、尿液有機(jī)酸檢查及自身免疫疾病抗體16項(xiàng)及甲功全套均正常，上腹及盆腔CT檢查：肝臟、脾臟腫大。心臟彩超檢查：卵圓孔未閉。頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)大腦發(fā)育不良及腦裂畸形，骨髓免疫分型檢查正常，高敏PNH檢查正常，白血病融合基因檢查均陰性，遺傳學(xué)檢查：5q-(-5/del 5q)、7q-(-7/del 7q)均為陰性，肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)血清銅、銅藍(lán)蛋白、尿銅檢查均正常。

圖二：1青光眼術(shù)后，2口腔白斑，3皮膚色素沉著，4、5指、趾甲發(fā)育不良

2.實(shí)驗(yàn)方法

2.1 染色體畸變檢測

例一通過在患者外周血中的淋巴細(xì)胞的培養(yǎng)樣本中加入誘變劑絲裂霉素C(MMC)，觀察染色體自發(fā)斷裂、單體斷裂、裂隙等畸變情況，與沒有加入誘變劑的作對比。

2.2 基因突變檢測

例二采用PCR和基因測序的方法檢測標(biāo)本中DKC1，TERC，TERT，NOP10，NHP2，TINF2，C16orf57，TCAB1八個(gè)基因編碼區(qū)全長及附近轉(zhuǎn)錄剪接位點(diǎn)的突變分析，檢測采用lon torrent PGM測序儀，共進(jìn)行了53個(gè)擴(kuò)增子的測序。

3.結(jié)果

3.1 染色體畸變

病例1通過外周血加入誘變劑觀察染色體檢查，MMC誘導(dǎo)染色體分析細(xì)胞數(shù)100個(gè)，MMC誘導(dǎo)畸變細(xì)胞數(shù)14個(gè)（正常0～4個(gè)）、MMC誘導(dǎo)畸變率14%（正常小于9%）、染色單體型畸變率14%（正常小于0～2%），確診FA。

3.2 基因突變

病例2先天性角化不良基因檢查，結(jié)果TINF2突變(c.845G>A，造成氨基酸的改變p.Arg282His)，確診DC。

4.討論

遺傳性再生障礙性貧血，遺傳性全血細(xì)胞減少，癌前綜合征，遺傳性骨髓衰竭綜合征，染色體斷裂綜合征，是最常見先天性的骨髓衰竭綜合征的主要類型之一。人群中突變基因攜帶頻率為1/300，在高發(fā)人群與地區(qū)突變基因攜帶頻率可高達(dá)1/90[1]，其發(fā)病率1/107～5/107。不同種族、不同人群發(fā)病率有所不同，該病平均診斷年齡為8歲（2～15歲），平均壽命為24.7歲（0～50歲）[2]。

該病有多臟器與多系統(tǒng)受累，屬于罕見疾病，診斷技術(shù)特別，F(xiàn)A的發(fā)展研究明顯慢于其他學(xué)科，因此對FA基本的認(rèn)識(shí)缺乏。FA因?yàn)椴∫驈?fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，如病例1，成年發(fā)病，但起病時(shí)外周血僅血小板減少，并沒有表現(xiàn)出FA典型的骨髓衰竭。根據(jù)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜，治療效果差，結(jié)合患者軀體畸形、聽力下降等特殊體征，經(jīng)染色體斷裂點(diǎn)檢查才最后確診，極大地影響臨床診斷與治療。根據(jù)國際范可尼研究中心總結(jié)了有關(guān)FA臨床診斷的主要及次要指征[3]，染色體斷裂檢測被譽(yù)為診斷“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來基因檢測也已用于FA的診斷及分型，目前已發(fā)現(xiàn)16種致病基因（FANCA、B、C、D1、D2、E、F、G、I、J、L、M、N、O、P、Q），表現(xiàn)出相應(yīng)的 FA 疾病類型，F(xiàn)A患者臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性可能與患者不同的突變類型及攜帶的突變基因有關(guān)。

DC也是最常見先天性的骨髓衰竭綜合征的主要類型之一，是人類發(fā)現(xiàn)的第一種端粒不穩(wěn)定性疾病。導(dǎo)致DC的各種端粒酶相關(guān)基因突變，主要包括DKC1，TERC，TERT，NOPl0，NHP2，TINF2，POTlb，TCAB1等八個(gè)基因，另有40%的致病基因尚未明確。這些基因一般為X染色體隱性、常染色體顯性和常染色體隱性等3種遺傳方式。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多累及中胚層及外胚層，其中皮膚粘膜病變最為典型，表現(xiàn)為皮膚色素沉著，指和趾甲營養(yǎng)不良及口腔粘膜白斑，病例2首先三個(gè)典型體征，其次為血液系統(tǒng)，表現(xiàn)為不同程度全血細(xì)胞減少，是本病死亡的主要原因，再次為其他系統(tǒng)累及，包括眼、耳、心血管、消化、呼吸、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)。該患兒2歲6個(gè)月就患青光眼，并累及心臟及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為先天性心臟病、大腦發(fā)育不良及腦裂畸形，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院經(jīng)血液系統(tǒng)骨髓形態(tài)、免疫、基因、染色體及遺傳代謝性疾病相關(guān)檢查未能確診，最后經(jīng)TINF2基因突變確診為先天性角化不良。TINF2基因定位于14q11.2，編碼一種TIN2蛋白，此蛋白屬于編碼端粒酶的RNA組分基因相關(guān)保護(hù)復(fù)合體的一部分，其突變極大地減弱了端粒酶復(fù)合體延長端粒的功能，最終導(dǎo)致端粒的過度破壞及造血干細(xì)胞加速衰老，同時(shí)導(dǎo)致治療中對常規(guī)劑量造血干細(xì)胞移植預(yù)處理方案無法耐受。

先天性骨髓衰竭性疾病，治療方面尚無理想方案，異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）仍為目前唯一治愈本病的手段，但allo-HSCT并不能改變患者成年后易患惡性疾病的傾向，尤其DC患者。此外，因先天性骨髓衰竭性疾病發(fā)病率低，報(bào)道較少，而且臨床表現(xiàn)多樣性，因此診斷困難，通過對臨床體征的仔細(xì)觀察及結(jié)合染色體畸變和基因檢查可以早期診斷，避免出現(xiàn)誤診及漏診。