陳優(yōu)民 葉林輝

（1南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院 江蘇 南京 211200）

（2東南大學附屬中大醫(yī)院溧水分院 江蘇 南京 211200）

培養(yǎng)技術型、實用型臨床醫(yī)療人才是各大醫(yī)學院校教育的目標，所以醫(yī)學院的實習同學在實習結(jié)束后的理論測試成績和技能測試成績均是反映學習效果的重要指標[1]。人的認知規(guī)律通常總是從個別到一般，從具體到抽象的過程[2]。在醫(yī)學臨床教學中也是如此，一般也是從一些典型病例分析入手，感知疾病的發(fā)生、發(fā)展及診治規(guī)律，并逐步提煉，進行歸納總結(jié)，再進行遷移整合。本科研項目旨在通過“教學查房結(jié)合教學講座”，利用多媒體教學手段，在傳統(tǒng)的教學查房基礎上，融合了教學講座的內(nèi)容。通過對教學查房中單一病例的研究，再結(jié)合臨床教學講座，使學生從個別到一般、從具體到抽象、從認識到實踐，再由實踐上升到更高的理論屋面，更有利于實習生生動而又形象地理解和掌握醫(yī)學知識，為下一步走上工作崗位打下堅實的基礎。同時科學合理地將教學講座有機地融入到教學查房中，更加豐富了教學查房的內(nèi)涵。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2012年12月兩年內(nèi)進入我院臨床實習的五年制本科學生72名，在骨科實習時間均為四周，隨機分為兩組，各36人，一組進入骨科四病區(qū)實習，為對照組，另一組進入骨科五病區(qū)實習，為實驗組。實習不滿四周或因故調(diào)出者不納入本實驗對象范圍內(nèi)。兩組平均年齡、性別、和基礎科學習成績無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 研究方法

采用同期對照實驗研究，對照組（常規(guī)的教學查房組）：采用傳統(tǒng)的教學方法，每天各自由帶教教師帶學生查房，在床邊教學，進行常規(guī)的教學查房。實驗組（教學查房結(jié)合教學講座組）：在進入骨科實習后，第二周開始選擇典型病例，通知實習生有計劃地準備，同時帶教老師也要結(jié)合此病例做好多媒體講座的內(nèi)容。

1.3 具體步驟

1.3.1 教師選擇與培訓。選取承擔教學模式實驗教學的教師均為中級職稱以上人員，并對授課教師進行研究課題的目的、意義、教學模式、教學內(nèi)容、方法及評價方式等培訓。對參與實驗組教學的教師及實驗員進行教學模式及研究課題的培訓；實驗組和對照組除教學模式不同外，其它方面如:教師、教學內(nèi)容、教學時數(shù)、操作技能考核方式、評價標準等均保持相同。

1.3.2 質(zhì)量控制。發(fā)放量表前統(tǒng)一指導用語，說明調(diào)查的目的以及資料的保密性，在學生知情同意的情況下，利用課余時間集中填寫，并當場收回兩次均發(fā)放問卷72份，回收合格問卷72份，有效回收率100%。

1.3.3 根據(jù)臨床教學大鋼要求，參照普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《外科學》第七版（人民衛(wèi)生出版社）中骨科學的內(nèi)容，選擇典型病例后，進行一周的準備，實習生要熟練掌握患者的病史、體癥、實驗室及器械檢查、初步診斷、鑒別診斷、目前診治情況、以及需要解決的問題，而帶教老師也要結(jié)合此病例做好多媒體講座的內(nèi)容。

1.3.4 查房開始由實習生匯報病史，進行必要的體格檢查，帶教老師予以點評?；氐浇淌液螅山處熖釂?，學生發(fā)言，對疾病的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、及治療要點進行互動式教學。

1.3.5 老師進行多媒體講座（教學講座），結(jié)合典型病例，由點到面，由淺入深，全面而系統(tǒng)地對疾病的發(fā)病機制、診斷與鑒別診斷、治療方法及其最新進展進行分析。對學生所提出來的問題進行回答，并對本次查房進行小結(jié)。

1.4 評價工具

1.4.1 一般情況調(diào)查表 本調(diào)查表是研究者在查閱大量文獻的基礎上自行編制而成，主要內(nèi)容包括學生年齡、性別、生源地、是否獨生子女、以前是否曾任班委等幾個方面。

1.4.2 理論測評試卷 參照全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試題型及要求編寫題庫，再由題庫中隨機抽取一份試題對實驗組和對照組進行閉卷考試，按統(tǒng)一標準進行流水評卷。兩組人員考試內(nèi)容一致。

1.4.3 技能考核標準 技能考核以實際操作的形式出現(xiàn)，根據(jù)臨床教學大鋼要求，參照普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《外科學》第七版（人民衛(wèi)生出版社）中骨科學的內(nèi)容，考核內(nèi)容包括小夾板的使用、骨牽引(脛骨結(jié)節(jié))、石膏外固定、感染傷口的換藥、脛骨骨折的體格檢查、脛骨骨折的體格檢查、皮質(zhì)骨螺釘與松質(zhì)骨螺釘?shù)氖褂?、鎖骨固定帶的使用、脊柱骨折病人的轉(zhuǎn)運、CPM機的使用、脛骨骨折的體格檢查等各方面的操作素質(zhì)，目的是培養(yǎng)學生具備良好的實際操作能力，為學生就業(yè)做準備 。每項操作滿分10分，分別由3位資深骨科主任醫(yī)師進行評分，取平均分進行統(tǒng)計計分。兩組人員考試內(nèi)容一致。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用統(tǒng)計軟件包SPSS17.0系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準層表示，比較采用兩獨立樣本的t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組學生一般情況比較

本研究中實驗組平均年齡19.86±0.67歲，對照組為20.01±0.67歲。兩組學生在年齡、性別、生源地、是否獨生子女、以前是否曾任班委等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組學生一般情況比較

2.2 兩組學生理論知識和操作技能考核的成績比較

經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，實驗組和對照組學生理論知識和操作技能考核成績差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組學生理論知識和操作技能考核成績比較(±s，分)

表2 兩組學生理論知識和操作技能考核成績比較(±s，分)

分組 理論成績 操作技能成績實驗組 62.34±8.01 7.93±0.57對照組 56.46±12.14 6.12±0.55 t 7.220 13.711 P 0.018 0.000

3.討論

本研究結(jié)果顯示，實組的理論成績與實踐技能成績均高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義。醫(yī)學臨床教學是基礎教學的延續(xù)，是培養(yǎng)醫(yī)學后備人才的重要環(huán)節(jié)和組成部分，而“教學查房”是臨床教學的重要手段之一，是一種以現(xiàn)有臨床住院病例為基礎的實踐教學，是實習帶教過程中的一個重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院臨床科室培訓實習醫(yī)師的重要方式；“教學講座”也是臨床教學一種有效的方式之一，是以理論為重點的教學方式[3]。目前，臨床教學查房及教學講座在各教學醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展，教學查房的模式也不僅相同，但基本內(nèi)容大多以“個”案為重點，缺乏對疾病全面而又系統(tǒng)的講學內(nèi)容，不利于學生上升到理論高度去掌握所學的知識，更不能使學生更加全面，系統(tǒng)地掌握疾病的發(fā)生，發(fā)展規(guī)律；而教學講座也多為純理論式教學，是一種“教師講授居先，學生視聽在后”的線性傳遞模式，不能為學生提供對疾病的感性認識，不利于學生理解和掌握[4]。學生被動技能的灌輸，激發(fā)不起學生的學習興趣，甚至產(chǎn)生厭倦心理，學習效果不佳。在建構(gòu)理論和人本主義理論指導下的基于實訓的教學模式通過學生自覺主動的實訓后，去分析、討論、最終構(gòu)建自己內(nèi)化的理論知識，然后又用再次通過多媒體教學對知識理論進行強化[5]。這種基于實訓的教學模式，教學程序從感性到理性、從簡單到復雜、從具體到抽象，不僅符合學生的認知規(guī)律、適應形象思維，且能激起學生學習興趣，使學生愛學、樂學，步入這種實踐與理論的良性循環(huán)中，學生知識的遷移能力得到有效的提升，對操作步驟、目的、注意事項等有了深刻而全面理解，不僅懂得了如何做，更懂得了為何做，不僅能夠促進理論知識的掌握，同時也促進了操作技能水平的提高。其次，人本主義認為有意義的學習可以將認知和情感合二為一[6]，強調(diào)知識對于個體的價值和意義，有意義的學習不但學習效率高而且不容易遺忘。該教學模式讓學生在單純被灌輸臨床操作之外，回到多媒體教學重新加強理論的學習，反復的教學對學生的理解和記憶起到了加深鞏固的作用。同時，由于該模式運用了理實一體化的教學方法，更有利于學生在實踐中學習知識，提升對知識的理解和綜合應用能力，進一步提高了實習的效果。骨科學是一門綜合學科，專業(yè)性較強，不易理解和記憶，涉及解剖學病理學放射學生物力學和外科學等基礎知識[7]，為使學生在有限的時間掌握更多的知識，提高學生解決實際問題的能力，根據(jù)骨科的實習教學特點，我們嘗試應用教學查房結(jié)合講座的模式進行教學改革，激發(fā)了學生的學習興趣，充分調(diào)動了學生學習的主觀能動性，讓學生在實踐技能訓練中建構(gòu)理論知識，理論與實踐充分結(jié)合，有效促進理論知識和操作技能的掌握。不過，該教學模式需要學生具備一定的知識儲備，所以，部分學生習慣了以往傳統(tǒng)的教學模式，養(yǎng)成了被動接受知識的習慣，對該模式存在依從性較差的問題。如何通過教學模式的改革來提高每一位學生的實習成績，還有待進一步研究。