于娜

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲診斷科 浙江 杭州 310006）

結(jié)節(jié)性硬化癥（TCS）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，有研究證實(shí)，TSC的致病基因?yàn)門(mén)SC1和TSC2[6-9]，它是由于基因突變，通過(guò)抑制mTORC1信號(hào)通路參與和調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖[13]，約30%～40%有家族遺傳傾向性，常累及多系統(tǒng)臟器，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主，還可累及腎臟、心臟等多臟器，一般預(yù)后不良[2]。有研究顯示胎兒期結(jié)節(jié)性硬化癥的主要表現(xiàn)為心臟腫瘤、顱內(nèi)結(jié)節(jié)等病變[3-4]，胎兒心臟腫瘤少見(jiàn)，發(fā)生率約為0.14%，其中心臟橫紋肌瘤占60%，多與結(jié)節(jié)性硬化癥有關(guān)[1]；顱內(nèi)結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為室管膜下結(jié)節(jié)、皮層結(jié)節(jié)，產(chǎn)前超聲篩查出胎兒心臟腫瘤，MRI檢出顱內(nèi)結(jié)節(jié)，兩者聯(lián)合可提高結(jié)節(jié)性硬化癥的檢出率，以減少結(jié)節(jié)性硬化癥患兒的出生。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2016年1月—2018年12月我院胎兒產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)心臟腫瘤8例，其中4例行產(chǎn)前MRI檢查；孕婦年齡24～38歲，均否認(rèn)有結(jié)節(jié)性硬化癥病史；心臟超聲于孕26～39W進(jìn)行檢查。產(chǎn)前超聲及 MRI 檢查前孕婦均知情同意。

1.2 儀器與方法

超聲：采用GE公司E8和E10型超聲診斷儀及三星公司W(wǎng)S80A，腹部探頭頻率3.5～7.5MHz。行胎兒超聲心臟超聲檢查，確定心臟腫瘤位置，徑線及單發(fā)或多發(fā)，盡量發(fā)現(xiàn)胎兒合并其他畸形，記錄及存儲(chǔ)動(dòng)靜態(tài)圖像以備分析。MRI檢查：采用GE Signa HDxt 1.5T磁共振掃描儀，使用8通道相控陣體部線圈。受檢者一般取仰臥位，對(duì)不能耐受該體位者，采取左側(cè)臥位，平靜呼吸，均未使用鎮(zhèn)靜劑。掃描范圍自恥骨聯(lián)合至宮底。采用單次激發(fā)快速自旋回波（single shot fast spin echo，SSFSE）及穩(wěn)態(tài)采集快速成像（fast imaging employing steady state acquisition，F(xiàn)IESTA）行冠狀位、矢狀位、橫斷位掃描。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)結(jié)節(jié)性硬化癥協(xié)會(huì)修訂的結(jié)節(jié)性硬化癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，以超聲檢出胎兒心臟腫瘤、MRI顯示顱內(nèi)結(jié)節(jié)診斷為結(jié)節(jié)性硬化癥。

2.結(jié)果

8例胎兒心臟腫瘤胎兒臨床資料及產(chǎn)前超聲、其中2例產(chǎn)后超聲，MRI結(jié)果見(jiàn)表。

表 8例心臟腫瘤胎兒的超聲及磁共振結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲結(jié)果

胎兒心臟超聲診斷心臟腫瘤位于心室內(nèi)、室間隔、心室壁近室間隔或心房?jī)?nèi)強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，其中單發(fā)2例，多發(fā)6例（圖2：為編號(hào)6病例的超聲圖像及MRI圖像），顱內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)1例有強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)（圖1：為編號(hào)1病例的超聲圖像及MRI圖像），1例有一側(cè)側(cè)腦室增寬，余均未發(fā)現(xiàn)胎兒腎臟等其他部位結(jié)節(jié)性病變。MRI定位不如超聲明確，4例行MRI心臟腫瘤顯示不清。

2.2 產(chǎn)后超聲結(jié)果

兩例心臟腫瘤消失，1例出生后4個(gè)月檢查腫瘤大小未見(jiàn)明顯變化。

2.3 產(chǎn)前MRI表現(xiàn)

4例均為顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)：顱內(nèi)結(jié)節(jié)定位于腦室室管膜下、側(cè)腦室旁，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或斑片狀異常信號(hào)影，T1WI呈稍高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)。

圖1

圖2

孕26W+胎兒，（a）四腔心切面示左心室及室間隔見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲，較大位于室間隔上，大小約0.67×0.52cm。（b）顱內(nèi)超聲室管膜下見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲，（c）頭顱MRI：雙側(cè)腦室室管膜下各見(jiàn)2～3枚結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)影，T2WI呈低信號(hào)。

孕32W胎兒，（a）四腔心切面可見(jiàn)心室內(nèi)、右心房及室間隔見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲。（b）胎兒產(chǎn)前超聲顱內(nèi)未及明顯強(qiáng)回聲。（c）雙側(cè)側(cè)腦室旁見(jiàn)多枚點(diǎn)狀小結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，腦室壁受壓，T2WI呈低信號(hào)。

3.討論

結(jié)節(jié)性硬化癥是一種多系統(tǒng)和器官的疾病，是致病基因?qū)е律窠?jīng)外、中、內(nèi)三個(gè)胚層畸形發(fā)育，發(fā)病率1/6000～1/10000，表現(xiàn)為多器官、多系統(tǒng)發(fā)育不良。TSC是由于TSC1或TSC2基因發(fā)生突變，通過(guò)抑制mTORC1信號(hào)通路參與和調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖，導(dǎo)致在很多組織器官上發(fā)生錯(cuò)構(gòu)瘤，尤其是大腦，皮膚、腎臟、眼睛和心臟等[13]。

心臟橫紋肌瘤是TSC的最常見(jiàn)征兆和診斷的主要指標(biāo)[5]。胎兒心臟腫瘤發(fā)生率約為0.14%，其中心臟橫紋肌瘤占60%，心臟橫紋肌瘤胎兒超聲心動(dòng)圖上表現(xiàn)為心臟肌層內(nèi)或心腔內(nèi)強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，有時(shí)多發(fā)，好發(fā)于心室和室間隔，偶爾見(jiàn)于心房或心包內(nèi)，雖然心臟橫紋肌瘤一般認(rèn)為是良性，但較大的心臟橫紋肌瘤可導(dǎo)致左右心流出通道梗阻或心律失常，從而引起心臟血流動(dòng)力學(xué)障礙[11]。有學(xué)者認(rèn)為如果產(chǎn)前診斷表現(xiàn)為多發(fā)心臟橫紋肌瘤，要強(qiáng)烈的懷疑TSC[12]，Geipel等[10]發(fā)現(xiàn)6例多發(fā)心臟腫瘤中4例合并結(jié)節(jié)性硬化，6例單發(fā)腫瘤未合并結(jié)節(jié)性硬化。本組8例胎兒心臟腫瘤中，6例為多發(fā)結(jié)節(jié)，4例MRI顯示顱內(nèi)有結(jié)節(jié)，診斷為結(jié)節(jié)性硬化癥，且這4例心臟腫瘤均為多發(fā)。

TSC是一種多器官受累的疾病，但癲癇、認(rèn)知障礙、自閉癥等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)在臨床表現(xiàn)中占主導(dǎo)地位，并決定其遠(yuǎn)期預(yù)后。超過(guò)四分之三的TSC患者在出生第一年就患有癲癇，近一半的患者表現(xiàn)出學(xué)習(xí)障礙[13]。顱內(nèi)病變多表現(xiàn)為室管膜下結(jié)節(jié)、皮層結(jié)節(jié)，所以TSC伴有顱內(nèi)病變時(shí)預(yù)后較差。心臟橫紋肌瘤預(yù)后取決于腫瘤大小、個(gè)數(shù)，位置，胎兒心律失常的發(fā)生以及胎兒水腫的發(fā)生，有學(xué)者認(rèn)為多發(fā)性心臟橫紋肌瘤多與TSC有關(guān)，易合并其他系統(tǒng)、器官的病變，預(yù)后較差，而孤立的心臟腫瘤預(yù)后良好，胎兒期生存率達(dá)94%～100%，出生后可能體積縮小，甚至消失；本組2例胎兒出生后心臟腫瘤消失。

TSC的早期診斷對(duì)于圍產(chǎn)期護(hù)理和預(yù)后非常重要。胎兒超聲聯(lián)合MRI成像可發(fā)現(xiàn)與TSC相關(guān)的病變，如心臟橫紋肌瘤、室管膜下結(jié)節(jié)、皮質(zhì)結(jié)節(jié)和腎臟病變等[13]，所以當(dāng)產(chǎn)前超聲檢出胎兒心臟腫瘤時(shí)，我們應(yīng)建議MRI檢查以確定是否為結(jié)節(jié)性硬化癥，有條件者可行TSC基因分子分析，靶向基因檢測(cè)可有效確診，為臨床處理提供指導(dǎo)意義。本組樣本量少，心臟腫瘤均未獲得病理學(xué)證實(shí)，有待進(jìn)一步研究。