彭軍 向晉濤

起源于右心耳的局灶性房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱(chēng)房速)，表現(xiàn)為無(wú)休止性發(fā)作的特點(diǎn)，并且藥物難以終止。筆者遇到2例，且經(jīng)導(dǎo)管消融證實(shí)為右心耳起源，其消融前均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄，有其特征性心電散點(diǎn)圖特點(diǎn)，報(bào)道如下。

例1，男性，4歲。2歲10個(gè)月時(shí)因上幼兒園體檢發(fā)現(xiàn)患兒心率快，住西安市兒童醫(yī)院住院治療，診斷為心律失常：頻發(fā)房性早搏(簡(jiǎn)稱(chēng)房早)、短陣房速。住院期間超聲心動(dòng)圖檢查心臟正常，出院予以地高辛口服治療，每12 h一次。門(mén)診隨訪，予以24 h動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查。采用杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀記錄長(zhǎng)程心電圖，使用時(shí)間RR間期(t-RR)散點(diǎn)圖分段結(jié)合Lorenz-RR散點(diǎn)圖團(tuán)塊分析技術(shù)[1]并對(duì)照片段心電圖，對(duì)Lorenz-RR散點(diǎn)圖中的每個(gè)散點(diǎn)進(jìn)行精細(xì)確認(rèn)，消除偽差，校正不正確的散點(diǎn)，得到精確散點(diǎn)圖形。如圖1為24 h t-RR散點(diǎn)圖，可見(jiàn)散點(diǎn)圖呈4層分布(3層明顯，第4層稀疏)，主導(dǎo)節(jié)律為最下層(第1層)的散點(diǎn)曲線，即快速節(jié)律曲線。24 h 的Lorenz-RR散點(diǎn)圖如圖2，呈多分布，且關(guān)于45度線大致對(duì)稱(chēng)的分布。②′、③′和④′是關(guān)于②、③和④的“偶聯(lián)點(diǎn)”構(gòu)成的團(tuán)塊，RR間期分別為一長(zhǎng)一短和一短一長(zhǎng)，基本對(duì)稱(chēng)。團(tuán)塊①、②、③、④和⑤中的點(diǎn)，以及④′中的綠點(diǎn)逆向出的片段心電圖見(jiàn)圖3，呈現(xiàn)了心電圖中兩兩RR間期構(gòu)圖的關(guān)系。

散點(diǎn)圖呈4層分布，下層(第一層)呈連續(xù)分布，另3層呈間斷分布，多層分布有明顯的時(shí)間性，與迷走神經(jīng)張力有關(guān)

該例患兒24 h總心搏200 818次，其中房性搏動(dòng)197 646次(占98%)，竇性心搏3 172次。房速達(dá)1 539次，最長(zhǎng)房速心搏42 032次，最快房速218次/分；最慢房速81次/分。

例2，女性，5歲，以“間斷腹痛20余天，加重1周”入院。入院前曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心電圖發(fā)現(xiàn)異常、心臟彩色超聲心動(dòng)圖示全心增大，入院心電圖示陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心臟B超示左心略大，二尖瓣關(guān)閉不全，少-中量返流。腹部B超正常。遂行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，采用杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀記錄患兒的長(zhǎng)程心電圖，采用與例1相同的方法得到精準(zhǔn)散點(diǎn)圖形。如圖4為24 ht-RR散點(diǎn)圖，散點(diǎn)圖大體呈4層分布，下層(第1層)分布有3 處呈波浪形，第2處的波浪處(16∶07～16∶20)形成了Lorenz-RR散點(diǎn)圖圖5①處的快速房速節(jié)律，并伴有2∶1傳導(dǎo)阻滯形成的⑤與⑤′散點(diǎn)圖團(tuán)塊；最上層(第4層)呈寬幅條帶，振幅高的為交界性逸搏形成的散點(diǎn)，而振幅較低的為竇性心律形成的散點(diǎn)，其間竇性心律與交界性心律有融合現(xiàn)象。24 h的全程Lorenz-RR散點(diǎn)圖如圖5所示，呈多分布，且關(guān)于45度線大體對(duì)稱(chēng)，因有交界性逸搏節(jié)律的出現(xiàn)使④區(qū)散點(diǎn)呈偏右下分布，并且生成散點(diǎn)團(tuán)塊⑩。散點(diǎn)圖中其他團(tuán)塊分布的性質(zhì)與例1中散點(diǎn)的團(tuán)塊類(lèi)似。其中重點(diǎn)①、②、③、④和⑥、⑧、⑨′中逆向出的片段心電圖見(jiàn)圖6，呈現(xiàn)了心電圖中兩兩RR間期構(gòu)圖的關(guān)系。

散點(diǎn)圖呈多分布，大致對(duì)稱(chēng)，②′、③′和④′為②、③和④的“偶聯(lián)點(diǎn)”構(gòu)成的團(tuán)塊，分別是由RR間期一長(zhǎng)一短和一短一長(zhǎng)組成的，雖然所含心搏的性質(zhì)不一樣，但構(gòu)圖較規(guī)整。綠色點(diǎn)為心房搏動(dòng)點(diǎn)(Lorenz-RR散點(diǎn)圖中一個(gè)點(diǎn)表示3搏2周期綠點(diǎn)代表中間心搏的性質(zhì))，同理，黑色點(diǎn)代表竇性心搏，④′中參雜了綠點(diǎn)

圖2例1患兒的全程Lorenz-RR散點(diǎn)圖

Lorenz-RR散點(diǎn)圖中一個(gè)點(diǎn)包含3搏2間期，心電圖中蘭色框標(biāo)記的是3搏中的中間心搏。①為有規(guī)律間期的房速；②為房速時(shí)發(fā)生了2∶1傳導(dǎo)現(xiàn)象(由二度1型文氏阻滯引起)；③房速終止，QRS波后無(wú)房波，長(zhǎng)間歇后為竇律，竇律之后為房速；④房速終止，QRS波后有房波未下傳心室；長(zhǎng)間歇后為竇律；④′房速終止，長(zhǎng)間歇后直接為房速(沒(méi)有竇律的過(guò)渡，圖4中的綠色所逆向的心電圖)；⑤為少見(jiàn)的3個(gè)竇性心律連搏

圖3例1患兒圖2中相應(yīng)散點(diǎn)圖團(tuán)塊所對(duì)應(yīng)的片段心電圖(圖中圓圈順號(hào)與圖2中散點(diǎn)圖團(tuán)塊圓圈順號(hào)相對(duì)應(yīng))

散點(diǎn)大體呈4層分布，下層(第一層)分布有3 處呈波浪形，1處斷裂、上層(第4層)呈帶狀分布，很明顯在縱坐標(biāo)值2 000 ms以外，還有散點(diǎn)分布(縱坐標(biāo)最大值為2 000 ms)，提示可能有交界性逸搏或長(zhǎng)間歇

圖4例2患兒的24 h t-RR散點(diǎn)圖

該例患兒24 h總心搏130 285次，其中房性搏動(dòng)114 678次(占88%)，竇性心搏15 607次。房速達(dá)3 455次，最長(zhǎng)房速心搏7 120次，最快186次/分；最慢51次/分。

討論本組2例起源于右心耳的房速(心動(dòng)過(guò)速時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)P波向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波為正向，有時(shí)為負(fù)正雙向)是經(jīng)院外電生理檢查并進(jìn)行了射頻消融的患兒。筆者分析的是射頻消融之前房速發(fā)作時(shí)進(jìn)行的24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，其描繪的心電散點(diǎn)圖特征逆向出的心電圖整體變化反映了右心耳房速發(fā)作的特點(diǎn)：①無(wú)休止性發(fā)作，例1心房搏動(dòng)次數(shù)占總心搏的98%，房速達(dá)1 539次；例2心房搏動(dòng)次數(shù)占總心搏的88%，房速達(dá)3 455次；居維竹等[2]報(bào)道了6例起源于右心耳的房速，其中4例呈無(wú)休止性發(fā)作。②房速發(fā)作的頻率類(lèi)似于竇性心率的變化有快有慢，例1房速時(shí)的頻率在81～218次/分之間，例2房速時(shí)的頻率在51～186次/分。③房速發(fā)作終止后有溫醒現(xiàn)象，可表現(xiàn)為竇性心率的溫醒；亦可表現(xiàn)為房性心率的溫醒，即房速終止后長(zhǎng)間歇后再直接發(fā)生房速。④房速發(fā)生時(shí)會(huì)發(fā)生房室文氏現(xiàn)象。⑤房速發(fā)生過(guò)程中可表現(xiàn)為跳躍式減速現(xiàn)象，有點(diǎn)類(lèi)似于竇房結(jié)的跳躍性減速現(xiàn)象[3]。正是因?yàn)橛倚亩姆克儆腥缟咸攸c(diǎn)，反過(guò)來(lái)也決定了其散點(diǎn)圖特征：①t-RR散點(diǎn)圖呈多層分布；第1層(底層)為主體節(jié)律，曲線連續(xù)(只有少許中斷)，其他層多為間斷分布(可能與迷走神經(jīng)張力有關(guān))；Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈多分布，且關(guān)于45度線大體對(duì)稱(chēng)分布；②如有交界性逸搏出現(xiàn)，則在45度線右下方出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)的散點(diǎn)團(tuán)塊分布。③綠色散點(diǎn)團(tuán)塊沿大致平行于Y軸或X軸分布，在沿大致平行于X軸分布的散點(diǎn)黑色團(tuán)塊中有散在的綠色散點(diǎn)分布(綠色散點(diǎn)代表心房搏動(dòng)，黑色散點(diǎn)代表竇性心搏)。弄懂以上心電散點(diǎn)圖的特征，有助于從心電散點(diǎn)圖特征上診斷可能的起源于右心耳的無(wú)休止性房速。

散點(diǎn)圖呈多分布，大致對(duì)稱(chēng)，①、②、③位于45度線上，呈對(duì)稱(chēng)較均勻分布，④亦位于45度線上呈偏右下分布。⑤′、⑥′、⑦′、⑧′和⑨′分別為⑤、⑥、⑦、⑧和⑨“偶聯(lián)點(diǎn)”構(gòu)成的團(tuán)塊，分別是由RR間期一長(zhǎng)一短和一短一長(zhǎng)組成的，雖然所含心搏的性質(zhì)不一樣，但構(gòu)圖較規(guī)整，綠色點(diǎn)為心房搏動(dòng)點(diǎn)，黑色點(diǎn)代表竇性心搏，⑨′中參雜有綠點(diǎn)。⑤為房速2∶1下傳形成的散點(diǎn)團(tuán)塊；⑦為竇性心律③時(shí)發(fā)生的房早形成的團(tuán)塊；⑩為因交界性逸搏與⑥中的(橫坐標(biāo)的RR間期)節(jié)律共同形成的散點(diǎn)團(tuán)塊，其余點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的心電圖見(jiàn)圖6

圖5例2患兒的全程Lorenz-RR散點(diǎn)圖