吳丹，鄧佩琳，張少軍，趙正恩，王劍雄

1.綿竹市人民醫(yī)院康復(fù)科，四川綿竹市618200；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，四川瀘州市646000

脊髓損傷是嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可導(dǎo)致肢體癱瘓、大小便功能障礙、疼痛、自主神經(jīng)功能障礙、日常生活活動(dòng)能力受限等。對(duì)于社區(qū)居住脊髓損傷患者，慢性疼痛是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是嚴(yán)重影響患者健康的重要因素[1-3]。

四川省綿竹市人民醫(yī)院康復(fù)科近幾年連續(xù)隨訪脊髓損傷患者，并對(duì)其進(jìn)行國(guó)際脊髓損傷疼痛數(shù)據(jù)集調(diào)查。本研究擬回顧性分析這些調(diào)查問(wèn)卷，了解社區(qū)居住脊髓損傷患者疼痛現(xiàn)況，為脊髓損傷患者慢性疼痛的治療和管理提供一定的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性觀察四川省綿竹市人民醫(yī)院康復(fù)科2015年至2018年間隨訪的脊髓損傷患者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在導(dǎo)致脊髓損傷的確切病因，如外傷或脊髓炎[4]；②臨床表現(xiàn)符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂)》中四肢癱和截癱的定義[5]；③依據(jù)美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的脊髓損傷神經(jīng)病學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，損傷平面以下存在感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙；④CT或磁共振確認(rèn)存在脊髓損傷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②ASIA分級(jí)A～D級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)有其他神經(jīng)損傷，如顱腦損傷、周圍神經(jīng)損傷；②脊髓損傷平面以下并發(fā)其他肌肉骨骼疾病或手術(shù)，如骨折；③不愿參與調(diào)查者或隨訪次數(shù)＜2次。

本調(diào)查在患者回醫(yī)院隨訪時(shí)經(jīng)患者同意后進(jìn)行資料收集。本研究已經(jīng)綿竹市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查問(wèn)卷采用由國(guó)際脊髓協(xié)會(huì)(International Spinal Cord Society,ISCos)和ASIA、國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)(International Association for the Study of Pain,IASP)聯(lián)合設(shè)立的國(guó)際脊髓損傷疼痛數(shù)據(jù)集(International Spinal Cord Injury Pain Data Set,ISCIPDS)[6]，其內(nèi)容包括：①在過(guò)去1周內(nèi)有多少種不同類型的疼痛；②疼痛位置；③疼痛類型；④過(guò)去1周內(nèi)疼痛強(qiáng)度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Score,VAS)評(píng)定；⑤每次疼痛持續(xù)的時(shí)間；⑥疼痛對(duì)活動(dòng)、參與娛樂(lè)和社會(huì)活動(dòng)、家庭相關(guān)活動(dòng)中的滿足感和愉悅感的影響，以及對(duì)日?；顒?dòng)、情緒、夜間睡眠的干擾；⑦疼痛正在得到治療嗎？

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要為描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用平均值表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

共隨訪社區(qū)脊髓損傷患者30例，完成83份問(wèn)卷；篩選后剔除其中僅隨訪1次的患者11例，剩余19例在2015年至2018年間至少完成3次隨訪，共72份問(wèn)卷納入最終分析。

19例納入患者中，男性10例，女性9例；胸段損傷13例，腰段6例；ASIAA級(jí)9例，B級(jí)4例，C級(jí)6例；2015年患者年齡(38.6±8.2)歲，2015年時(shí)距離受傷時(shí)間(4.0±1.1)年。見(jiàn)表1。

2.1 疼痛強(qiáng)度

所有患者均訴在過(guò)去1周內(nèi)存在不同強(qiáng)度的疼痛。所有患者近4年隨訪的VAS評(píng)分為2.7～9.3分，平均(5.91±0.43)分，為中度以上疼痛。其中，輕度(0～＜4分)僅占5.3%(1/19)，中度(4～＜ 7分)占73.7%(14/19)，重度(7～10分)占21.1%(4/19)。見(jiàn)表1。

近4年中，42.1%(8/19)患者疼痛強(qiáng)度VAS變化值具有臨床意義；57.9%(11/19)患者疼痛強(qiáng)度VAS變化值不具有臨床意義。

2.2 疼痛類型

共報(bào)告55人次(2016年問(wèn)卷中這部分內(nèi)容缺失)疼痛類型，其中僅肌肉骨骼疼痛或神經(jīng)病理性疼痛人次各占7.3%(4/55)，肌肉骨骼疼痛并發(fā)神經(jīng)病理性疼痛占69.1%(38/55)，內(nèi)臟痛并發(fā)神經(jīng)病理性疼痛占3.6%(2/55)，情況不明占12.7%(7/55)。19例患者中，有16例患者在過(guò)去幾次調(diào)查中曾經(jīng)報(bào)告過(guò)肌肉骨骼疼痛并發(fā)神經(jīng)病理性疼痛，占84.2%。見(jiàn)表2。

2.3 疼痛影響及干擾

取問(wèn)卷中疼痛影響及干擾6個(gè)問(wèn)題評(píng)分的平均值代表疼痛影響及干擾。疼痛對(duì)日常生活、情緒、睡眠等的干擾程度評(píng)分為(3.27±1.18)分，影響及干擾程度為中度以上。疼痛低度干擾者(均值＜2.4分)占15.8%(3/19)，中度干擾者(均值 2.4～4.2分)占 68.4%(13/19)，重度干擾者(均值4.2～6分)占15.8%(3/19)。見(jiàn)表3。

表1 2015年至2018年脊髓損傷患者VAS評(píng)分

表2 2015年至2018年脊髓損傷患者疼痛類型(n)

2.4 疼痛治療現(xiàn)狀

本調(diào)查中，68.4%(13/19)患者曾經(jīng)接受過(guò)疼痛相關(guān)的治療，但其中61.5%(8/13)僅在一次調(diào)查中接受治療。研究中共報(bào)告72人次是否接受治療，其中接受治療占30.6%(22/72)，治療多為非甾體抗炎藥和理療；未接受任何治療占63.9%(46/72)；不清楚占5.6%(4/72)。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 流行病學(xué)

對(duì)于脊髓損傷患者，慢性疼痛是一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的健康問(wèn)題。本調(diào)查中所有患者均存在疼痛，且疼痛強(qiáng)度為中度以上。國(guó)外各研究中脊髓損傷相關(guān)疼痛的患病率為26%～96%不等[7-9]。高達(dá)80%的脊髓損傷患者在傷后第一年內(nèi)便出現(xiàn)慢性疼痛[9]，大約1/3患者表示他們的疼痛嚴(yán)重或難以忍受[10]。鄒軍等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，頸髓損傷患者中疼痛發(fā)生率為100%(200/200)，其中輕度疼痛占19.5%(39/200)，中度疼痛占65.5%(131/200)，重度疼痛占15.0%(30/200)。溫華聰[12]從2009年至2012年4次隨訪四川2008年地震脊髄損傷傷員，也發(fā)現(xiàn)疼痛在這些傷員中普遍存在。

表3 2015年至2018年脊髓損傷患者問(wèn)卷中疼痛影響及干擾6個(gè)問(wèn)題評(píng)分平均值

表4 2015年至2018年脊髓損傷患者疼痛診療情況

本研究中樣本量較小，未分析疼痛發(fā)生與患者損傷類型、損傷平面、損傷嚴(yán)重程度等的關(guān)系。但以往研究提示[13]，脊髓損傷后疼痛的發(fā)生率、疼痛程度在不同性別、不同年齡段、婚否、不同損傷節(jié)段、完全性與不完全性脊髓損傷間無(wú)顯著性差異。脊髓損傷患者的疼痛狀況隨著時(shí)間的推移通常較穩(wěn)定，患者平均疼痛強(qiáng)度隨時(shí)間推移無(wú)顯著降低[1]。疼痛強(qiáng)度有臨床意義的改變需VAS評(píng)分變化33%以上[14]。本研究中，57.9%(11/19)患者疼痛強(qiáng)度變化無(wú)臨床意義；42.1%(8/19)患者疼痛存在變化，這部分患者中多數(shù)疼痛最輕微時(shí)曾在接受治療，考慮疼痛變化可能與其接受治療有關(guān)。

國(guó)內(nèi)外研究及本研究結(jié)果均提示脊髓損傷患者慢性疼痛非常普遍。

3.2 疼痛類型

2000年之前，脊髓損傷相關(guān)慢性疼痛并沒(méi)有一致的分類方法。IASP脊髓損傷后疼痛特別工作組提出的框架，基于病因?qū)W，將脊髓損傷慢性疼痛分為神經(jīng)性疼痛和傷害性疼痛[15]，這是目前最常采用的脊髓損傷慢性疼痛分類方法[16-17]。

本研究中，絕大部分患者同時(shí)經(jīng)歷肌肉骨骼疼痛和神經(jīng)性疼痛，僅1例患者報(bào)告2次內(nèi)臟疼痛。以往有研究發(fā)現(xiàn)，傷害性疼痛是脊髓損傷患者中最常見(jiàn)的疼痛類型[18]，特別是肌肉骨骼疼痛，這常常與痙攣、運(yùn)動(dòng)、過(guò)度使用、異位骨化、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)。約40%～50%患者存在神經(jīng)性疼痛，而且神經(jīng)性疼痛通常在第一年內(nèi)出現(xiàn)，逐漸趨于慢性[19]。Siddall等[20]的研究結(jié)果顯示，58.9%脊髓損傷患者(43/73)存在肌肉疼痛，41.1%(30/73)存在神經(jīng)性疼痛，5.5%(4/73)患者存在內(nèi)臟痛。脊髓損傷后第5～10年僅有少數(shù)患者出現(xiàn)內(nèi)臟疼痛，但大約30%的長(zhǎng)期脊髓損傷患者報(bào)告內(nèi)臟疼痛，內(nèi)臟疼痛似乎與便秘有關(guān)，并且治療非常困難[21]。鄒軍等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，13.5%患者表現(xiàn)為一種疼痛，86.5%表現(xiàn)為兩種及以上疼痛[11]。本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果類似，提示脊髓損傷后慢性疼痛最常見(jiàn)的為肌肉骨骼疼痛并發(fā)神經(jīng)性疼痛。

3.3 疼痛干擾情況

由于本研究中樣本量偏小，在分析疼痛干擾情況時(shí)未分析疼痛強(qiáng)度與患者生活質(zhì)量、焦慮抑郁評(píng)定結(jié)果的相關(guān)性，僅僅對(duì)問(wèn)卷中疼痛對(duì)活動(dòng)、參與娛樂(lè)和社會(huì)活動(dòng)、家庭相關(guān)活動(dòng)中的滿足感和愉悅感、日常活動(dòng)、情緒和夜間睡眠的影響進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。絕大部分患者的疼痛存在中度干擾。持續(xù)存在的疼痛特別是神經(jīng)性疼痛會(huì)通過(guò)干擾睡眠、情緒、身體和社交活動(dòng)等對(duì)生活質(zhì)量和獨(dú)立生活產(chǎn)生負(fù)面影響[22-23]。

以往研究將脊髓損傷慢性疼痛患者分為3個(gè)亞類：疼痛高度干擾(high pain impact,HPI)，疼痛中度干擾(moderate pain impact,MPI)和疼痛輕度干擾(light pain impact,LPI)[24]。不同程度疼痛干擾的患者會(huì)表現(xiàn)出不同的疼痛特點(diǎn)、疼痛診療需求等[3]。疼痛高度干擾患者經(jīng)歷的疼痛尤其是神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的癥狀最多，患者自覺(jué)較高程度的生活干擾和情緒困擾以及較低的生活控制感都與疼痛有關(guān)；疼痛高度干擾患者會(huì)試圖通過(guò)使用止痛藥、多種應(yīng)對(duì)策略和自我療法(例如改變立場(chǎng)、轉(zhuǎn)移注意力、休息、積極情緒等)減輕疼痛對(duì)他們的影響。疼痛中度干擾患者認(rèn)為獲得疼痛相關(guān)信息很重要，會(huì)使用多種方法來(lái)控制疼痛，但由于擔(dān)心副作用和成癮而較少使用藥物。疼痛輕度干擾患者則認(rèn)為與疼痛相關(guān)的信息和治療不那么重要。該研究提示，治療方法不僅需要根據(jù)疼痛類型而且還要根據(jù)個(gè)人因素和偏好制定個(gè)性化方案。

3.4 疼痛診療情況

盡管本研究中絕大部分患者經(jīng)歷中等強(qiáng)度以上的疼痛，且疼痛對(duì)日常生活、睡眠、情緒等造成中度以上的干擾，但患者因疼痛就診的比例很低，且多數(shù)患者接受的疼痛治療為非甾體類抗炎藥及理療，僅僅針對(duì)肌肉骨骼疼痛，神經(jīng)性疼痛則較少處理。本研究未進(jìn)一步調(diào)查患者未就診的原因。既往研究顯示[3,12]，患者未尋求疼痛治療可能基于以下幾種原因：認(rèn)為脊髓損傷后出現(xiàn)疼痛是正常現(xiàn)象而不需要醫(yī)療干預(yù)，擔(dān)心副作用、害怕形成藥物依賴、認(rèn)為止痛藥療效差等。

脊髓損傷慢性疼痛的治療應(yīng)基于疼痛的病因?qū)W。肌肉骨骼疼痛的治療取決于潛在的原因，并應(yīng)針對(duì)性治療痙攣、炎癥、無(wú)力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、僵硬、姿勢(shì)不良和肥胖等。預(yù)防過(guò)用綜合征對(duì)疼痛治療非常重要。由肌肉痙攣引起的疼痛最好通過(guò)解痙藥緩解。阿米替林[25]、加巴噴丁[26-27]、普瑞巴林[28-29]和曲馬多[30]用于控制脊髓損傷神經(jīng)性疼痛已被證明有一定療效。但有研究表明[31]，脊髓損傷慢性疼痛往往難以進(jìn)行藥物治療。不良副作用以及擔(dān)心成癮或依賴是藥物使用的重要影響因素。Putzke等[32]的研究發(fā)現(xiàn)加巴噴丁存在相對(duì)較高的斷藥率(6/27，22%)。

非藥物治療如腦磁刺激技術(shù)或腦電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、運(yùn)動(dòng)療法、針灸、認(rèn)知行為療法等治療脊髓損傷慢性疼痛也有相關(guān)的研究。經(jīng)顱磁刺激能改善外傷性脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛，并能改善患者疼痛相關(guān)情緒障礙、睡眠情況及生活質(zhì)量[33-34]。最近，一篇脊髓損傷慢性疼痛非藥物治療的Meta分析顯示[35]，這些研究的總體質(zhì)量偏低；經(jīng)顱直流電刺激可以在短期和中期減輕疼痛；脊髓損傷肩痛患者可以通過(guò)肩部運(yùn)動(dòng)減輕疼痛；而其他的非藥物治療尚沒(méi)有充足的證據(jù)證明有效。15%～35%脊髓損傷患者嘗試過(guò)針灸緩解疼痛，且療效存在個(gè)體差異[36]。因此，非藥物治療的有效性尚不確定。采用針刺、按摩和藥物的綜合方法治療脊髓損傷患者中樞性疼痛，治療后患者M(jìn)cGill疼痛問(wèn)卷得分和疼痛VAS評(píng)分明顯降低，Barthel指數(shù)提高，提示綜合療法治療脊髓損傷后中樞性疼痛效果明顯[37]。

盡管很多學(xué)者在致力于研究如何直接減少脊髓損傷患者疼痛強(qiáng)度，但疼痛并不總是能得到理想的控制，尤其是神經(jīng)性疼痛。而疼痛與患者情緒、睡眠、生活質(zhì)量、心理、行為等密切相關(guān)，因此很多學(xué)者研究如何減少疼痛對(duì)患者生活的影響[38]。對(duì)于脊髓損傷慢性疼痛患者，包括教育在內(nèi)的跨學(xué)科計(jì)劃、一些關(guān)于疼痛管理的技巧，如包括分心技術(shù)在內(nèi)的自我療法等，可以減少疼痛對(duì)患者生活的影響；脊髓損傷患者可能通過(guò)增強(qiáng)自我效能感而減少藥物使用[39-40]。在一項(xiàng)研究中[41]，22例脊髓損傷慢性疼痛患者參加包括疼痛教育、認(rèn)知行為療法、自我管理策略、運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)放松等內(nèi)容的跨學(xué)科項(xiàng)目，盡管該項(xiàng)目并沒(méi)有直接減輕疼痛強(qiáng)度，但是卻減少了疼痛干擾，患者自訴其生命控制感得到增強(qiáng)。

目前，脊髓損傷患者慢性疼痛的管理面臨巨大挑戰(zhàn)。在疼痛管理上，患者如何獲得有關(guān)疼痛及其治療方案的更好信息、如何掌握疼痛自我管理的技能和知識(shí)以減少對(duì)日常生活的影響，學(xué)習(xí)如何最好地應(yīng)對(duì)持續(xù)性疼痛，促進(jìn)疼痛接受，并改善健康，可能是未來(lái)需要關(guān)注的問(wèn)題[42-43]。

3.5 局限性

本研究分析了社區(qū)居住的脊髓損傷患者慢性疼痛的現(xiàn)狀，但存在一些局限性。本研究是回顧性研究，問(wèn)卷內(nèi)容部分缺失，且樣本量偏小，因此，僅進(jìn)行定性分析，未能深入探討疼痛與生活質(zhì)量等的關(guān)系。

綜上所述，脊髓損傷患者存在中度以上的疼痛，常常同時(shí)經(jīng)歷肌肉骨骼痛和神經(jīng)性疼痛，疼痛對(duì)日常生活、睡眠等存在中度以上的干擾。絕大部分脊髓損傷患者未接受疼痛相關(guān)的治療。脊髓損傷慢性疼痛需要進(jìn)一步的關(guān)注，并尋找多學(xué)科合作的疼痛綜合管理模式，以改善患者疼痛，減少其對(duì)日常生活的干擾，提高患者生活質(zhì)量。