何英，高麗娟，李秀華

1.中南大學湘雅二醫(yī)院臨床護理學教研室，湖南長沙市410011；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科，北京市100068

間歇導尿是協(xié)助神經(jīng)源性膀胱排空的金標準，清潔條件下實施的間歇導尿稱為清潔間歇導尿(clean intermittent catheterization,CIC)。間歇導尿有一定的適應癥，如有足夠的膀胱容量、膀胱順應性良好、無嚴重的泌尿系感染等[1]。當患者膀胱容量小、順應性低，導致嚴重尿失禁和上尿路損害時，需要通過手術(shù)方式進行解決。

膀胱擴大術(shù)是目前治療神經(jīng)源性小容量、低順應性膀胱的金標準[2]，通過新建膀胱形成儲尿囊，可以改善膀胱順應性，有效降低儲尿期膀胱壓，從而預防上尿路毀損[3]。若患者因尿道畸形不能經(jīng)尿道實施間歇導尿，通過新建可控輸出道是一種理想的控尿方法[4]。

腸膀胱擴大加可控性尿流改道并腹壁造口手術(shù)已被廣泛用來治療小兒和成人神經(jīng)源性膀胱并發(fā)尿道解剖和功能障礙性疾病[5]。該類患者術(shù)后泌尿系管理較單純腸膀胱擴大術(shù)后并發(fā)癥多，護理更復雜，患者承受的心理壓力也更大。

2017年10月，中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科收治1例神經(jīng)源性膀胱患者，成功實施乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)并結(jié)腸可控輸出道腹壁造口術(shù)，通過精心護理與指導，患者術(shù)后自行實施CIC過程順利，泌尿系管理良好，現(xiàn)將護理過程報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者男性，27歲，出生時發(fā)現(xiàn)腰骶部包塊，4月齡于當?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)切除，自述排尿無明顯異常。

7歲時外院診斷為“脊髓栓系”，行脊髓栓系松解術(shù)，術(shù)后二便失禁，小便需借助腹壓，伴有尿急，未予特殊治療。

2007年外院診斷左側(cè)膿腎，行左腎切除術(shù)，同時行膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后留置膀胱造瘺，保持造瘺管開放引流。

2年前復查泌尿系彩超提示右腎輕度積水，未予特殊治療。1個月前復查提示腎積水加重。于2017年10月16日收治入院。

入院診斷：①神經(jīng)源性膀胱；②右腎積水；③右側(cè)重復腎輸尿管；④泌尿道感染。

實驗室檢查：尿培養(yǎng)提示混合細菌三種以上＞10×104cfu/ml，尿白細胞(高倍)3670.6/HPF，尿紅細胞(高倍)106.3/HPF，尿上皮細胞(高倍)9.3/HPF，尿酸471 μmo/L。

影像尿動力學印象：①逼尿肌過度活動；②膀胱感覺過敏；③神經(jīng)源性下尿路功能障礙；④膀胱結(jié)石，見圖1A。

泌尿系超聲：①右腎積水伴輸尿管擴張；②左腎切除術(shù)后。

利尿腎動態(tài)顯影：右腎腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)73.2 ml/min。

盆底電生理檢查：①陰部神經(jīng)皮層誘發(fā)電位測定異常；②骶反射弧神經(jīng)傳導異常；③肛門括約肌自主收縮減弱。

入院護理評估：改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)評分80分。

1.2 治療過程及轉(zhuǎn)歸

患者接受手術(shù)治療，因腹腔內(nèi)腸道移位，術(shù)中未尋及闌尾，故改用乙狀結(jié)腸作為腸補片?；颊叽嬖谀虻阑危谧髠?cè)腹壁反麥氏點造口，遂行“乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)+結(jié)腸可控輸出道皮膚造口術(shù)+右側(cè)輸尿管抗返流再植術(shù)+膀胱結(jié)石取出術(shù)”。

術(shù)后第36天，患者恢復可，無主訴特殊不適，嘗試經(jīng)腹壁造口處行CIC。

術(shù)后第45天，指導患者自行實施CIC。

術(shù)后第58天，泌尿系彩超提示腎積水情況較前好轉(zhuǎn)，尿動力提示未見膀胱輸尿管反流，見圖1B，MBI評分為85分，于2017年12月28日出院。

4個月后患者來院復查，自訴在家規(guī)律從腹壁造口自我進行CIC，平均每天6次，每次300～600 ml。檢查提示：腎功能正常，尿常規(guī)顯示有炎癥，尿動力顯示膀胱順應性可，膀胱容量500 ml以上，未見膀胱輸尿管返流，未見明顯腎積水，見圖1C?；颊進BI評分為100分?；颊咝g(shù)前、術(shù)后、復查時三次尿動力結(jié)果見表1。

2 護理

2.1 心理護理

泌尿造口患者均存在心理障礙[6]?；颊咝g(shù)后腹壁造口狀態(tài)改變了正常排尿方式，且腹壁大面積的手術(shù)瘢痕導致自我形象紊亂?；颊邠臅嬖谂c造口相關問題，如漏尿、皮膚問題、插管疼痛等，一定程度上影響睡眠和日?；顒覽7]，患者初期表現(xiàn)為焦慮、回避他人。責任護士通過每日與患者交談，告訴患者新膀胱控尿性高，可以通過CIC方式排空尿液，不需擔心尿失禁；介紹腹壁造口護理的方法和注意事項，通過教會患者自我進行CIC，讓患者切身感受到自己能夠很好地控制排尿，像正常人一樣生活和社交，逐步幫助患者接納自我，主動配合間歇導尿和護理。

圖1 乙狀結(jié)腸膀胱擴大并腹壁造口患者影像尿動力圖像

表1 乙狀結(jié)腸膀胱擴大并腹壁造口患者術(shù)前、術(shù)后、復查時的影像尿動力結(jié)果

2.2 選擇合適型號、材質(zhì)的導尿管

注重患者自身感覺，以舒適、不損傷尿液流出道和造口、足以自由引流為前提，同時兼顧患者經(jīng)濟條件和社會交往需求，選擇合適型號和材質(zhì)的導尿管[8]。結(jié)腸可控輸出道腹壁造口外翻，腸管黏膜裸露在外，因此導尿管要求光滑，頭端側(cè)孔進行拋光處理。同時因乙狀結(jié)腸補片分泌大量腸黏液，黏稠容易堵塞導管[9]，因此選用12號或更粗一號導尿管。腸膀胱擴大術(shù)后早期，膀胱形態(tài)為非光滑的圓球狀，為了完全排空膀胱，選擇較長的導尿管(≥40 cm)[10]。采用市售的硅膠導尿管，每根導管配有可以存放尿管的容器，便于攜帶；導尿管表面光滑，無需額外準備潤滑劑；容器內(nèi)裝有消毒液，每次導尿結(jié)束后用清水沖洗干凈放回容器內(nèi)，每天更換消毒液，可以重復使用3個月甚至半年[11]。

2.3 指導正確進行自我CIC

腸膀胱擴大后形成的新膀胱發(fā)揮了儲尿囊的作用，收縮力降低，患者需要通過間歇導尿來排空膀胱[12]。在尿動力檢查指導下，指導患者憋尿不超過安全容量(345 ml)；術(shù)后剛拔除尿管時，借助A型超聲膀胱測定儀監(jiān)測膀胱容量，指導患者導尿時機[13]。多次測量后，讓患者記住膀胱接近安全容量時的腹部感覺，逐漸掌握間歇導尿時機。

教會患者正確的CIC操作流程：①在清潔、隱私環(huán)境下操作，準備用物見圖2；②操作前用肥皂水清潔雙手后，在流動水下沖洗干凈或使用快速手消毒液搓洗雙手，自然待干，患者在外工作期間可采用方便攜帶的快速手消毒液；③將導管容器懸掛于隨手可及之處；④患者采取坐位或立位，取下造口處敷料，清潔造口周圍皮膚，一手持導管頭端，另一手持導管中部將導管沿水平方向輕輕插入造口并緩慢進入可控輸出道，見圖3；⑤插管過程中若因腸管活動遇到阻力，稍微等待5～10 s，調(diào)整方向繼續(xù)插入；⑥不同于經(jīng)正常尿道排尿，患者尿液流出口高于膀胱頸，因此見尿后將導管盡量插入膀胱底部，當無尿液流出，再將導尿管往前插入1～2 cm，如此反復，直至尿液完全排空；⑦拔除導管前借助膀胱容量測定儀測量是否有殘余尿量，同時測量膀胱完全排空時尿管外露長度，便于把握再次插入的深度；⑧引流完畢后緩慢拔出，在流動水下沖凈導尿管并放回容器內(nèi)；⑨固定好敷料，保護造口處皮膚；⑩洗手并整理用物。責任護士給患者示范2～3次后指導患者自行操作，直至患者學會為止。

2.4 腹壁造口的護理

造口處皮膚問題是尿流改道皮膚造口并發(fā)癥的主要類型[14]，結(jié)腸可控輸出道腹壁造口因尿液反復刺激，護理難度加大，若護理不當，容易引起造口異味、皮膚感染、漏尿和造口狹窄等問題[15]。每次導尿前用清水或無刺激的濕紙巾擦凈造口處外翻腸管表面分泌物，導尿后再次清潔，避免拔除導尿管過程中有尿液殘留而刺激造口黏膜。保持造口周圍皮膚清潔干燥，造口采用紗布覆蓋，不但能吸收腸管黏膜分泌物，且透氣性好，從而保護周圍皮膚。紗布敷料每天一換，若被滲濕，隨時更換。更換過程簡單，價格低廉，患者完全能夠接受。及時修剪腹壁造口周圍毛發(fā)，避免紗布粘貼不牢固，修剪時動作輕柔，避免損傷外翻長管黏膜。

指導患者反復訓練，插管做到一步到位，避免因找不到造口開口而反復插管，從而刺激外翻腸管造成出口狹窄。復查時，該患者造口皮膚完好，外翻腸管紅潤，插管過程順利，未發(fā)生感染。見圖4。

圖2 患者外出時自我CIC用物

圖4 腹壁造口的護理

2.5 泌尿系感染的預防及護理

泌尿系感染是神經(jīng)源性膀胱最常見的并發(fā)癥之一[1]，預防泌尿系感染對長期行間歇導尿患者的預后具有重要作用。

2.5.1 定期沖洗膀胱黏液

乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)后腸補片具有長期分泌功能，腸液黏稠呈塊狀，容易堵塞導尿管致引流不充分，導致泌尿系感染或膀胱結(jié)石[16]；黏液堵塞出口，造成膀胱過度膨脹，容易引起膀胱吻合口瘺[12]。

指導患者定期用生理鹽水沖洗膀胱。沖洗方法：導尿結(jié)束后暫不拔管，用80 ml的推注器或注射器連接導尿管，將生理鹽水輕輕注入膀胱腔，隨即緩慢抽吸，若抽不動，停止抽吸，將抽出液體棄去，反復沖洗直至抽出液體清亮為止。沖洗的量和次數(shù)視腸黏液多少而定，沖洗液量250～500 ml，每周1～2次[9]。隨著時間推移，腸絨毛逐漸萎縮，腸管上皮膀胱化，腸黏液逐漸減少[17]，可以相應減少沖洗次數(shù)，一般每兩周1次。每日觀察尿液的顏色、氣味，若尿液渾濁，有沉淀或絮狀物，且散發(fā)臭味，提示有尿路感染，可給予生理鹽水500 ml+碘伏5 ml沖洗[18]。

2.5.2定時更換導尿管和消毒

按照說明書要求，配置0.2%醋酸氯己定溶液于保護套內(nèi)，將導管全部沒入，每24小時更換一次消毒液，確保消毒液的有效濃度。每個月用煮沸的開水浸泡導尿管和保護套10 min。

2.5.3 養(yǎng)成良好的生活習慣

注意手衛(wèi)生，導尿前后清潔雙手；遵從飲水計劃，指導患者每天飲水量控制在1500～2000 ml，均勻飲水，每小時100～150 ml，20:00后盡量少飲水[19]。指導患者在導尿初期記錄排尿日記，掌握飲水和排尿規(guī)律，從而調(diào)整導尿間隔時間。避免攝入濃茶、咖啡、碳酸飲料等利尿飲料，攝入具有利尿作用的水果后縮短導尿間隔時間為2～3 h?；颊咭估镆虬螂走^度漲滿、體位改變、腹壓增加等原因?qū)е略炜谔幝┠?，指導患者不要憋尿，睡前排空膀胱，盡量采取仰臥位或右側(cè)臥位，使造口開口處于高位，紗布敷料滲濕要及時更換。

出院前患者未發(fā)生泌尿系感染?；颊咦栽V出院后1個月復查尿常規(guī)提示白細胞增高，未出現(xiàn)尿液渾濁或沉淀，行膀胱沖洗后未做其他處理。

2.6 長期隨訪管理

神經(jīng)源性膀胱患者行腸膀胱擴大術(shù)后需要終身隨訪，因為有些并發(fā)癥出現(xiàn)較晚[20]，隨訪內(nèi)容包括體格檢查、實驗檢查(尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、腎功能)、泌尿系超聲和影像尿動力等[1]。科室組建腸膀胱擴大術(shù)患者微信群，出院前由責任護士邀請患者入群，群內(nèi)有醫(yī)生和護士解答患者的各種疑問，責任護士定期向患者推送有關神經(jīng)源性膀胱護理知識。責任護士建立患者隨訪單，分別在出院后1個月、3個月、半年、1年隨訪患者康復情況，并督促患者定期復查，避免泌尿系發(fā)生病理改變引起相關并發(fā)癥。

該患者術(shù)后4個月來院復查，自我間歇導尿規(guī)律且順利，未見明顯腎臟積水，尿液有感染。遵醫(yī)囑予以口服消炎藥，指導患者繼續(xù)規(guī)律間歇導尿和下次復查時間及內(nèi)容。

3 小結(jié)

正確而規(guī)律間歇導尿是乙狀結(jié)腸膀胱擴大并結(jié)腸腹壁造口術(shù)后泌尿系管理的關鍵措施，要告知患者保持結(jié)腸可控輸出道的通暢，避免腸黏液堵塞或造口狹窄；指導患者盡可能排空膀胱對預防泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥的重要性；指導患者在安全容量下導尿，避免過度憋尿和通過腹壓自行排尿而導致膀胱輸尿管返流；保持腹壁造口皮膚清潔、干燥；堅持長期隨訪，預防并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，從而提高生活質(zhì)量，延長生命。

聲明：本研究已經(jīng)中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院倫理委員會審核并同意；文中所使用的照片均在患者本人同意下拍攝，并經(jīng)過其授權(quán)發(fā)表，在此表示衷心的感謝！