趙平 趙明芬

【摘 要】介紹趙明芬主任醫(yī)師治療筋瘤經(jīng)驗。趙明芬主任醫(yī)師認為，本病病因多由于氣血運行不暢而阻滯于下肢脈道所致，“瘀”貫穿于疾病始終，通過多年臨床經(jīng)驗，將筋瘤分為濕熱瘀阻與氣虛血瘀兩型，辨證用清熱解毒、活血化瘀之法，或益氣活血、消瘀散結(jié)之法，常用四妙勇安湯及補陽還五湯加減，臨證療效顯著。

【關(guān)鍵詞】筋瘤;臨證經(jīng)驗;趙明芬

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）5-0048-02

趙明芬主任醫(yī)師從事中醫(yī)疑難雜病研究20余載，其臨證多選用經(jīng)方，具有精、簡、廉、驗的特點，但又不一味拘泥于古法，每繼承經(jīng)方的同時結(jié)合自身臨床體會隨證加減，多法合參或臨證靈活變化運用，筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將其治療筋瘤臨證經(jīng)驗總結(jié)如下，以供同道借鑒。

1 病因病機

筋瘤相當于西醫(yī)的下肢靜脈曲張，多發(fā)于長期從事站立工作者或妊娠婦女，因勞倦傷氣，氣虛則不能運血，血行不暢，血壅于下，久成筋瘤，《醫(yī)宗金鑒》所述：“人之氣血周流不息，稍有壅滯，即作腫矣?！被蝽掣嗔缓裎叮橹緝?nèi)傷，而致氣血失和，氣虛致血液停滯，氣滯血瘀，痰濁內(nèi)阻，痰瘀停于脈絡滯塞不通，故彎曲成團，痰瘀久易化熱，痰瘀熱盛而易化為濁毒，而致熱勝肉腐?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》道：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕，有所疾前筋，筋屈不得伸，邪氣居其間而不反，發(fā)為筋瘤。”其臨床多表現(xiàn)為下肢筋脈色紫，盤區(qū)突起，狀如蚯蚓，形成團塊，患肢多酸脹、乏力、沉重，踝部及足背部多有水腫[1]，正如《外科正宗》中所言;“筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤區(qū)甚者結(jié)若蚯蚓。”出現(xiàn)條索狀紅腫、、灼熱、壓痛等癥狀多伴發(fā)青蛇毒，筋瘤病程日久可出現(xiàn)下肢患處皮膚萎縮、顏色呈黑褐色，極易并發(fā)濕瘡及臁瘡，本病病程遷延纏綿，為臨床難治病。趙明芬教授認為本病病因多歸于“虛”、“濕”、“熱”、“瘀”，病機多為氣虛血瘀或濕熱瘀阻于筋絡脈道所致，其臨證多選用四妙勇安湯或補陽還五湯加減，結(jié)合外部熏洗法，臨證多取得滿意效果。

2 用藥特色

2.1 辨證用藥，各有側(cè)重

2.1.1 濕熱瘀阻型 若見患者下肢小腿青筋怒張，局部皮膚紫黑發(fā)硬，紅腫熱痛，局部發(fā)癢，后潰爛，滋水淋漓，伴口干口渴，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩或少，脈滑數(shù)，則可辨為濕熱瘀阻，趙明芬主任醫(yī)師認為，凡患此類疾病者，瘀貫穿疾病始終，下肢筋脈壅滯不通而郁于下發(fā)為筋瘤，日久化熱，釀為濁毒，潰爛腐臭，發(fā)為臁瘡。故治療濕熱瘀阻型筋瘤時多以清熱解毒、活血化瘀、散結(jié)止痛之法，多選四妙勇安湯加減，其基本組成為：金銀花、玄參、當歸、甘草、牡丹皮（或者丹參、赤芍）、澤蘭、益母草、地龍。其中金銀花甘寒氣清，功善清熱解毒，重用為君藥，多用至30g，玄參甘寒質(zhì)潤，清熱涼血、瀉火解毒，且滋養(yǎng)陰液，軟堅散結(jié)，合金銀花更增清熱涼血之功，其用為臣藥，當歸為甘潤之品，活血養(yǎng)血，合金銀花、玄參以活血通瘀、滋陰養(yǎng)血，用為佐藥。臨證多加牡丹皮、丹參或赤芍以清熱涼血、散瘀止痛、祛瘀生新，祛瘀同時不傷正氣，益以澤蘭、益母草更增清熱解毒、祛瘀散結(jié)之功，加蟲類藥地龍取其走竄之性，療下肢之熱疾而通絡，桑枝以枝走肢，功善祛風通絡，全方共奏清熱解毒、活血化瘀、散結(jié)止痛。

2.1.2 氣虛血瘀型 若見患者病程日久，下肢小腿青筋突起，色紫暗，質(zhì)堅硬，局部皮膚色暗淡，周身乏力倦怠，舌質(zhì)淡紅或淡紫，或可見瘀斑，苔白或少，脈細弱無力，可辨為氣虛血瘀者，治療氣虛血瘀型筋瘤時多以益氣活血、散結(jié)化瘀、通絡止痛為法，方選補陽還五湯為基礎(chǔ)方臨證加減，其組成為：黃芪、當歸、生地黃、赤芍、丹參、地龍、鱉甲、牛膝、威靈仙。方中黃芪用量宜重，多用為30g，根據(jù)新疆特殊的地域和氣候特點，其地處西北，氣候干燥，患者病程日久，瘀易化熱，黃芪性溫燥，恐傷陰血，故用量不宜過大，30g為宜，黃芪健脾氣，補元氣，使氣旺血行，結(jié)散瘀消，輔以當歸和血活血，與黃芪相配化瘀不傷正，用為臣藥，生地黃、赤芍、丹參涼血活血，化瘀止痛，地龍、鱉甲行善走竄，破血逐瘀、軟堅散結(jié)，牛膝引血下行，威靈仙辛散溫通，通絡散結(jié)，方中寒熱共調(diào)，補通結(jié)合，共奏益氣活血、消瘀散結(jié)、通絡止痛之功。

2.2 知犯何逆，隨證治之 患者兼濕熱偏盛，熱毒壅滯，局部黃水流漬，可加知母、黃柏以清熱燥濕，敗醬草清熱解毒、祛瘀止痛;疼痛甚者，加乳香、沒藥以行氣活血止痛;夜寐難安，加首烏藤既可養(yǎng)心安神，又可祛風通絡止痛;全身倦怠困重，加茯苓、薏苡仁以健脾、利水消腫;頸肩腰背、四肢拘攣疼痛，加葛根解痙止痛，桑枝行氣通絡;瘀滯甚者，加桃仁、紅花以祛瘀行氣;大便干結(jié)、小便黃赤，加大黃泄熱通便，車前草以清熱解毒、利尿通淋;辨為虛證的夜尿頻多，可加桑螵蛸、益智仁、烏藥以補腎縮尿;因氣滯脘腹脹滿者加枳殼、檳榔、砂仁等以通調(diào)腹氣;納差，加雞內(nèi)金、神曲、炒麥芽以健脾開胃、消食化積。趙明芬主任醫(yī)師臨證用藥時隨證加減，不拘一格。

2.3 重視外治，內(nèi)外兼顧 趙明芬主任醫(yī)師多在囑患者內(nèi)服的基礎(chǔ)上，加用外敷方，外敷方均予以顆粒劑，使藥力專攻局部，外敷基礎(chǔ)方為：蘇木、威靈仙、沒藥、乳香、制首烏、王不留行、炒白芥子、炙甘草、三棱、冰片，囑患者將顆粒劑與雞蛋清調(diào)和后涂于下肢患處，外敷紗布裹于清潔后的下肢患處，另囑患者將熬完藥的藥渣循環(huán)利用，再次煎煮后泡腳、熏洗患處，內(nèi)外兼?zhèn)湟韵盍?。《理瀹駢文》中云：“外治之理，即?nèi)治之理;外治之藥，即內(nèi)治之藥”。

2.4 標本同治，調(diào)養(yǎng)兼?zhèn)?趙明芬主任醫(yī)師認為筋瘤的產(chǎn)生多由于正氣不足、調(diào)養(yǎng)失宜所致，囑患者堅持用藥的同時，注重平時的防護，囑患者平時臥床休息時宜抬高下肢，促進靜脈回流，減輕下肢血液瘀滯，建議患者放松心情，舒緩情緒，合理飲食，適當運動，《素問·上古天真論》云：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，即是論述養(yǎng)生以提升正氣的重要性，故趙明芬主任醫(yī)師在用藥的同時既注重調(diào)達全身氣血，又主張暢達情志、健康飲食、適時運動來調(diào)養(yǎng)氣血，做到標本兼治，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

3 驗案舉隅

患者劉某，女，61歲，2018年6月21號首診，自訴近2月來照顧家人，自覺時有乏力，雙下肢靜脈曲張半年，可見雙下肢膝以下靜脈迂曲增粗隆起，色青紫，觸之僵硬，雙下肢自覺沉重、酸脹感、燒灼感，伴疼痛，大便偏干，1～2天/次，小便正常，納可，夜寐可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：筋瘤—濕熱瘀阻，治以清熱利濕、活血通絡、散瘀止痛，予四妙勇安湯加減，處方：金銀花30g，玄參30g，當歸15g，炙甘草6g，牡丹皮6g，澤蘭30g，益母草30g，薏苡仁30g，桑枝15g，生地黃30g，敗醬草15g，地龍9g。共7劑，每日1劑，水煎服。囑患者另口服馬栗種子提取物，每日早晚餐后各1片，睡眠時抬高下肢，平時清淡飲食，不可過于勞累，舒緩心情，囑其煎藥結(jié)束后將藥渣再次煎煮，將雙下肢清洗干凈后用煎煮的殘余藥汁每晚睡前泡腳、熏洗下肢患處，后皆遵此法。

2018年7月5日二診，服藥后，患者自訴雙下肢燒灼感、酸脹感明顯減輕，查體見左足背腫脹明顯，自訴全身乏力困重不適，前方加茯苓60g。14劑，每日1劑，水煎服。

2018年7月19日三診，服藥后患者自訴雙下肢已無酸脹、燒灼感、沉重、疼痛感，可見雙下肢靜脈曲張部位色變淺，迂曲的靜脈變軟，部分消退，全身困重感減輕，前方去敗醬草，繼服7劑。

2018年7月26日四診，目前雙下肢靜脈明顯變軟、消退，青紫色減退，且雙下肢靜脈曲張?zhí)庨_始脫皮，靜脈基本與皮膚相平，訴夜寐欠安。前方去桑枝加首烏藤。繼予14劑鞏固療效，隨診3月未再復發(fā)。

4 小結(jié)

對于筋瘤的辨證及論治，趙明芬主任醫(yī)師提出筋瘤因“濕、熱、瘀、虛”所致的觀點，在臨證用藥過程中，認為不能將濕、熱、瘀、虛孤立分開，當四診合參，有機結(jié)合，認為“瘀”始終貫穿于疾病的始末，臨床中多辨證為濕熱瘀阻或氣虛血瘀型，多用四妙勇安湯或補陽還五湯為主方，隨證加減，靈活運用，而非生搬硬套。同時，在治療筋瘤時，更注重外治法，強調(diào)內(nèi)外同治，更強調(diào)顧護正氣對于筋瘤防治及預后的重要性，通過對患者綜合、全面的治療，患者疾病治愈，預后良好。

參考文獻

[1]司富春，宋雪杰.下肢靜脈曲張中醫(yī)證型和方藥臨床研究的數(shù)據(jù)挖掘[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，10（4）：449-455.

（收稿日期：2018-12-22 編輯：程鵬飛）