沈愛明

(江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學?？祻椭委熂夹g(shù)教研室，江蘇 南通 226000)

1 原文

2 釋義

2.2 環(huán)谷

即神闕穴，肚臍。

2.3 三寸

指同身寸之3寸。肚臍至恥骨聯(lián)合上緣為5寸，肚臍下三寸為關元穴。

2.4 鈹針

九針之一，形如寶劍，兩面有刃的針具，多用于外科，以刺破癰疽排出膿血，為外科手術(shù)之用。

2.5 筩

音tǒng，同“筒”。先用“鈹針”劃開皮膚，然后將“筩”納入，腹水從“筩”之孔流出。

2.6 必堅

一定要(用腹帶)束縛牢固。

2.7 來緩則煩悗，來急則安靜

“來”從《針灸甲乙經(jīng)》所解釋，應為“束”?！夺樉募滓医?jīng)·膚脹鼓脹腸覃石瘕第四》“徒，先取環(huán)谷下三寸，以針刺之而藏之，引而內(nèi)之，入而復出，以盡其，必堅束之，束緩則煩悶，束急則安靜”若腹帶捆得松則病人煩悶，心中難受，腹帶捆得緊則人安靜。

2.8 間日一刺

隔天刺1次(以放腹水)。

2.9 閉藥

閉指大小便不通。閉藥指能啟閉的藥物，包括行氣化水、通便利尿藥物。

3 臨床意義

3.1 放腹水的適應癥

3.2 放腹水的操作

器械：鈹針、筩、腹帶。進針點：取肚臍下3寸為進針點。此處之“寸”為《內(nèi)經(jīng)》所載用于穴位定位的“骨度分寸”法中的“同身寸”，將患者的肚臍至恥骨聯(lián)合上緣定為5寸，取該部位上3/5與下2/5交界處，即關元穴處為進針點。步驟：用鈹針切開皮膚，劃開一小孔后用中空的“筩”通過小孔導入腹腔，反復調(diào)整角度以便腹水順利排出，腹水排出后用腹帶束緊腹部。該法隔天1次，直到將腹水基本上放凈為止。

3.3 注意事項

放腹水后用腹帶捆束腹部，如腹帶捆得緊則人安靜，若腹帶捆得不緊則病人煩悶且心中難受。

3.4 術(shù)后康復

放腹水要同時用服利水通淋之劑。用利水通淋劑時，在服法上應與飲食分開，不可同時服用。要求不可同時吃其他易傷脾胃、易生濕熱蘊結(jié)之食物。

3.5 預后

這樣放腹水的療法，其療程大約需135 d。

4 意義

4.1 描述詳盡，后來者易學

4.2 體現(xiàn)中醫(yī)整體與局部并重的思維特點

中醫(yī)整體觀體現(xiàn)在生命的精神層面、器官層面、動態(tài)層面、人與自然層面，其樸素的系統(tǒng)論源于“天人合一”的哲學理念。《靈樞·四時氣》開篇即言“四氣變化，天人相應”，接著說針灸要與“四時氣”相應的取穴及針刺原則。中醫(yī)強調(diào)整體和多因素的相互關聯(lián)，運用“辨證”思維調(diào)治“患病的人”，重視整體療效，但并不是說中醫(yī)不重視局部治療。辯證唯物論認為，整體與局部的關系是對立統(tǒng)一的,否定局部也就否定了整體。按照辯證法原理,解決問題要找主要矛盾,認識和解決主要矛盾不能只有“整體觀念”，需要“整體”和“局部”相結(jié)合。中醫(yī)同樣重視局部治療，此處的放腹水療法就是針對局部的對癥治療的最好體現(xiàn)，只要腹水達到一定程度，出現(xiàn)了比較危急的并發(fā)癥，就可以或應該采取這種療法[1]。

4.3 呈現(xiàn)中醫(yī)治標與治本結(jié)合的治療特色

在復雜多變的病證中，常有標本主次的不同，因而在治療上就應有先后緩急的區(qū)別，立足于“治病必求于本”，采取“急則治標”“緩則治本”“標本兼治”的方法。不像有些偏執(zhí)者所說“中醫(yī)治本不治標，西醫(yī)治標不治本”。中醫(yī)有時也是先治標再治本的，這里的“有時”指的是“危急之時”?，F(xiàn)患者腹水嚴重，已經(jīng)出現(xiàn)腹脹、氣急、胸悶、呼吸困難等癥狀，再不迅速處理“標”該患者就會有生命危險，所以放腹水以治標，等腹水處理后再去考慮此“”之本是由哪一疾病引起。同樣體現(xiàn)“急則治標”的記載還見于“咽后壁癰腫”“脫疽”的治療。

“癰發(fā)于嗌中，名曰猛疽，猛疽不治，化為膿，膿不瀉，塞咽，半日死。其化為膿者，瀉則合豕膏，冷食，三日而已(《靈樞·癰疽》)?！卑l(fā)于咽后壁的癰腫稱為猛疽，若治療不當(或并及時)容易形成膿腫，若不及時切開排膿將阻塞咽喉。切開排膿之后，配合冷服豕膏治療一般3 d即能治愈。

“發(fā)于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治，不赤黑，不死，不衰，急斬之，不則死矣”(《靈樞·癰疽》)。脫疽先從足趾開始，若患足出現(xiàn)赤黑色，即已成為不能治的死證。在尚未變成赤黑色之前，若病人體質(zhì)尚好應及時截去患肢，否則就會發(fā)展為死證。

4.4 反映當時醫(yī)療器具之先進

《內(nèi)經(jīng)》在此段文字之前，已介紹了當時比較常用的“九針”，并詳細描述了9種針具的形狀及臨床應用。鈹針為九針之一，“長四寸，廣二分半”“末如劍鋒”，其作用是“取大膿”“大瀉刺”，治療“重舌，刺舌柱”“刺癰”，以及放腹水時先用之刺破皮膚。由此可見，鈹針即為今之外科手術(shù)刀。

“筩”，有醫(yī)家解釋為“筩針”“筒針”[2]。筆者認為不能稱之為“針”，因為該器械不能破皮，只能先用鈹針破皮，將腹部開一小孔后將“筩”納入，反復調(diào)整角度以便腹水順利排出，所以“筩”應為九針之外的醫(yī)療器械。

九針之中本就有“中空”的針。其一為“員針”“筩其身而員其末”《靈樞·九針論》；其二為“鋒針”“筩其身而鋒其末”《靈樞·九針論》。前者中空而端員，后者中空而端鋒利。本法中的“筩”，很可能就是用“員針”或“鋒針”之“筩”來放腹水。若用此二針需將其鋒利端向外，否則易傷及腹腔內(nèi)臟器。不直接用此二針刺破皮膚放出腹水，也是防止其鋒傷及內(nèi)臟。

4.5 蘊藏了早期的綜合治療思想

2018年，國家衛(wèi)計委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018～2020年)》提出，創(chuàng)新醫(yī)療服務，探索建立中醫(yī)綜合治療、多專業(yè)聯(lián)合診療等模式。而《內(nèi)經(jīng)》在成書時期就已經(jīng)非常重視綜合療法，如徒的治療就采用了外科放腹水、內(nèi)服藥物治療、食療等方法的綜合治療措施，其他章節(jié)中也可見此思想?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》云:“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣?！边@是藥物治療與多種食療相結(jié)合?！鹅`樞·上膈》治療內(nèi)癰：“已刺必熨，令熱入中，日使熱內(nèi)，邪氣益衰，大癰乃潰。伍以參禁，以除其內(nèi)，恬憺無為，乃能行氣，后以咸苦，化谷乃下矣。”綜合了針刺、溫熨、精神治療、藥物及食物治療。《靈樞·九針論》根據(jù)形體及精神的5種不同狀態(tài)所產(chǎn)生的疾病，選擇不同的針刺、灸法、溫熨、砭石、按摩、導引、藥酒及藥物綜合治療。