河南省永城市人民醫(yī)院彩超室(河南 永城 476600)

萬靈俠 王春燕 朱 曼

胎盤植入(placental implantation abnormality，PIA)是指胎盤絨毛穿透底蛻膜抵達(dá)或侵入子宮肌層，通暢根據(jù)侵入肌層深度可分為粘連型、植入型和穿透型，是產(chǎn)科急危重癥之一，可引起產(chǎn)后大出血、子宮穿孔、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，極大地威脅到母嬰健康[1]。近年來，PIA的發(fā)病率逐年上升，主要與高齡、多產(chǎn)、前置胎盤、人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等高危因素有關(guān)，PIA產(chǎn)前癥狀無特異性，只能依靠產(chǎn)前影像學(xué)檢查得以發(fā)現(xiàn)[2]。既往對(duì)PIA的研究多集中在運(yùn)用超聲、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等手段來提高診斷PIA的準(zhǔn)確性，但關(guān)于具體分型及粘連型PIA的研究較少[3]。本研究回顧性分析我院60例PIA患者的臨床資料，旨在為粘連型PIA的產(chǎn)前診斷提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年12月-2017年12月期間我院收治的60例PIA患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《PIA診治指南》中PIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡22-38歲；③孕周28-39周；④首次發(fā)??；⑤均行超聲和MRI檢查；⑥經(jīng)臨床或術(shù)后病理證實(shí)為PIA；⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有子宮先天性疾病；②無法配合超聲或MRI檢查者；③合并糖尿病者；④合并心臟病或高血壓者；⑤非PIA者；⑥超聲或MRI資料缺失者。60例患者中，初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦49例，經(jīng)產(chǎn)婦均有人工流產(chǎn)史或剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)1次者37例，剖宮產(chǎn)2次者12例；平均年齡(30.73±5.41)歲；平均孕周(33.84±5.90)周；所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查：采用飛利浦HD-6彩色超聲診斷儀，探頭頻率3-5MHz。孕婦掃描前憋尿，使膀胱充盈，取仰臥位，行常規(guī)二維超聲和彩色多普勒超聲檢查，觀察胎盤位置、形態(tài)、回聲、血流、胎盤與子宮壁關(guān)系，由2位影像科經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師協(xié)商作出診斷。

1.2.2 MRI檢查：采用飛利浦Intera Achieva 1.5T MRI儀，孕婦掃描前憋尿，使膀胱適度充盈，取仰臥位或側(cè)臥位，將體線圈和腹部相控陣線圈作為發(fā)射線圈、接收線圈，根據(jù)胎盤大小調(diào)整掃描參數(shù)，行haste、truefisp序列掃描：①T2WI-haste冠狀位、矢狀位、軸位，TR/TE 5860ms/84ms，矩陣：256×256，F(xiàn)OV 300×300mm，層間距2mm，層厚5mm；②T2WI-truefisp冠狀位、矢狀位、軸位，T R/T E 3.0ms/1.4ms，矩陣：256×256，F(xiàn)OV 400×400mm，層間距1mm，層厚5 m m；③T1W I 矢狀位、軸位，TR/TE 947ms/17ms，矩陣：256×256，F(xiàn)OV 280×280mm層間距1mm，層厚5mm。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：PIA分為3種類型：①粘連型：胎盤侵入子宮肌層，無法自行剝離，需人工剝離，剝離后胎盤表面完整或毛糙，伴有少量出血，術(shù)中可見胎盤組織與子宮粘連、子宮表面血管擴(kuò)張；②植入型：胎盤侵入子宮肌層，徒手剝離困難，剝離后胎盤表面不完整，有胎盤絨毛殘留，出血量較多；③穿透型：胎盤剝離時(shí)大出血，胎盤與膀胱或直腸分解欠清晰[5]。

1.3.2 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理標(biāo)本于顯微鏡下可見胎盤絨毛侵入子宮肌層組織；粘連型侵入淺，僅附著于子宮肌層；植入型深部侵入子宮肌層；穿透型穿透子宮肌層達(dá)漿膜層，甚至侵入膀胱或直腸。

1.4 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以臨床或病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)量數(shù)據(jù)以()表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床和術(shù)后病理結(jié)果60例PIA患者中，粘連型38例(63.33%)，其中位于前壁16例，位于后壁14例，位于側(cè)壁8例；非粘連型22例，其中植入型19例(31.67%)，穿透型3例(5.00%)。51例行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，9例經(jīng)陰道分娩，有7例行人工剝離胎盤術(shù)，2例行不完全子宮切除術(shù)，4例行子宮全切術(shù)，產(chǎn)后出血搶救4例。

2.2 超聲與MRI診斷粘連型PIA與病理結(jié)果比較MRI診斷粘連型33例，非粘連型19例，誤診3例，漏診5例；超聲診斷粘連型27例，非粘連型16例，誤診6例，漏診16例。見表1。

2.3 超聲與MRI對(duì)粘連型PIA的診斷效能比較MRI診斷粘連型PIA的靈敏度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測值均明顯高于超聲(P＜0.05)。見表2。

2.4 粘連型PIA超聲和MRI的影像學(xué)特征分析粘連型PIA超聲的影像學(xué)特征：主要表現(xiàn)為胎盤后間隙消失(6例，見圖2)、胎盤異常增厚(5例)、胎盤陷窩征(4例，見圖1)和子宮肌層變薄(1例)，有6例患者因同時(shí)顯示上述3種或4種征象而被誤診，有16例患者因無上述征象而被漏診。

粘連型PIA MRI影像學(xué)特征：主要表現(xiàn)為胎盤信號(hào)不均勻(25例，見圖3)、胎盤下血管增多(14例)、子宮肌層局限性變薄(17例，見圖4)、胎盤內(nèi)T2低信號(hào)(9例，見圖5)、子宮局限性膨隆(4例)、胎盤內(nèi)出血(3例)。同時(shí)顯示上述2種及以上征象的患者有18例；有3例患者因同時(shí)顯示上述4種征象而被誤診；有5例患者被漏診，其中3例僅表現(xiàn)為胎盤前置狀態(tài)，1例表現(xiàn)為胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻，1例表現(xiàn)為胎盤內(nèi)T2低信號(hào)、子宮肌層局限性變薄。

表1 超聲與MRI診斷粘連型PIA與病理結(jié)果比較

表2 超聲與MRI對(duì)粘連型PIA的診斷效能比較

圖1-2 粘連型PIA超聲圖像。圖1為粘連型PIA圖，超聲顯示胎盤胎盤陷窩征；圖2為粘連型PIA圖，超聲顯示胎盤后間隙消失。圖3-5 粘連型PIA MRI圖像。圖3為粘連型PIA圖，MRI顯示胎盤信號(hào)不均勻，局部見片狀短T2低信號(hào)影；圖4-5為粘連型PIA圖，圖4顯示邊界欠清晰，子宮肌層局限性變?。═ 2WI矢狀位）；圖5顯示宮頸管內(nèi)線樣短T1信號(hào)影（T1WI矢狀位），為少量出血。

3 討 論

近年來，隨著二胎政策的開放和產(chǎn)科生殖技術(shù)的提高，子宮手術(shù)、高齡妊娠越來越多，導(dǎo)致PIA越多發(fā)，前置胎盤是引起PIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PIA患者大多合并前置胎盤，當(dāng)患者有剖宮產(chǎn)史，若本次妊娠為前置胎盤或距宮頸口較近，尤其孕囊距剖宮產(chǎn)瘢痕較近時(shí)，極易發(fā)生PIA[6]。粘連型PIA雖不及植入型和穿透型PIA兇險(xiǎn)，但產(chǎn)前常伴有前置胎盤和無誘因陰道出血，但產(chǎn)婦凝血功能障礙等疾病也可引起陰道出血，因此，應(yīng)結(jié)合臨床和超聲、MRI檢查進(jìn)行聯(lián)合診斷，以提高產(chǎn)婦和胎兒的安全[7]。本研究回顧性分析我院60例PIA患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在粘連型PIA的診斷中，MRI的診斷效能更高。

二維超聲的普及率非常高，且具有操作簡單、價(jià)格低廉、實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，三維彩色多普勒超聲能較清晰地顯示胎盤后血流動(dòng)力學(xué)的變化，但其診斷結(jié)果受腸氣、胎兒骨骼、孕婦體型、胎盤位置等的影響，且超聲探頭聚焦范圍小，無法滿足對(duì)孕中晚期大范圍觀察的需求[8]。MRI的常規(guī)T1WI、T2WI序列不僅具有對(duì)軟組織分辨率高、對(duì)血流敏感、多方位成像等優(yōu)勢，還能對(duì)PIA的深度進(jìn)行觀察，truefisp序列能快速采集信號(hào)，但對(duì)胎動(dòng)不敏感，減少偽影，提高了對(duì)軟組織的分辨率；而haste序列對(duì)PIA的敏感度較高，產(chǎn)前診斷粘連型PIA準(zhǔn)確率的提高，有助于改善母嬰結(jié)局[9]。

本研究中，超聲診斷粘連型27例，非粘連型16例，誤診6例，漏診16例；提示超聲診斷粘連型PIA的靈敏度較低、漏診率較高，可能受胎盤位置的影響，當(dāng)胎盤位于子宮后壁或側(cè)壁時(shí)，超聲較難清晰顯示子宮壁間隙，導(dǎo)致診斷不準(zhǔn)確。MRI診斷粘連型33例，非粘連型19例，誤診3例，漏診5例，從粘連型PIA診斷的靈敏度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測值方面來講，MRI較超聲更有優(yōu)勢，粘連型PIA的胎盤絨毛僅附著于子宮肌層，未侵入底蛻膜，MRI僅顯示接觸面毛糙，T2WI上胎盤低信號(hào)，而低信號(hào)面積和血管直徑與PIA深度呈正相關(guān)，粘連型PIA低信號(hào)影粗短、走行無規(guī)律，可與正常胎盤的粗細(xì)均勻、分不規(guī)則區(qū)分開[10]。

超聲可作為粘連型PIA常規(guī)的篩查手段，但MRI的診斷效能優(yōu)于超聲，對(duì)于疑似粘連型PIA患者應(yīng)結(jié)合MRI進(jìn)行術(shù)前診斷，提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床突發(fā)事件做好預(yù)防工作，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。