1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院放射科(安徽 蚌埠 233040)

2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科(安徽 蚌埠 233004)

3.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腦外科(安徽 蚌埠 233040)

單連強(qiáng)1 石士奎2 王大巍3

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)占膽道腫瘤的50%～70%，系指累及肝總管、左右肝管及其匯合部的膽管黏膜上皮腫瘤，生物學(xué)特征顯示其腫瘤體積小、惡性程度高，且極易侵犯肝實(shí)質(zhì)，根治性切除仍是HC的最佳根治方式[1-2]。早期患者僅表現(xiàn)為消瘦、右上腹部疼痛等非特異性臨床癥狀，隨著疾病進(jìn)展，待出現(xiàn)黃疸、全身瘙癢等癥狀就診時，多數(shù)已失去手術(shù)根治機(jī)會[3-4]。因此，HC的早期診斷尤為重要。超聲、多層螺旋CT(muiti-slice spiral,MSCT)及磁共振成像(magnetic resonanceimaging,MRI)是臨床常見的影像學(xué)輔助檢查方式，其在疾病的診斷鑒別、手術(shù)方案制定及預(yù)后評估上發(fā)揮重要價值；三種影像學(xué)方式在HC中的臨床應(yīng)用雖并不鮮見，但不同報道結(jié)論仍存在一定歧義[5-7]。鑒于此，本研究擬通過回顧性分析方式對本院收治的擬診HC患者的超聲、MSCT、MRI影像資料，擬對照研究方式比較三種影像學(xué)輔助檢查手段對HC的診斷價值，進(jìn)一步補(bǔ)充及完善HC的臨床診斷。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為本院自2014年1月-2018年8月收治的35例擬診HC患者，均有超聲、MSCT、MRI影像資料及手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)的病理結(jié)果，排除妊娠期婦女、合并外傷史或其他腫瘤疾病病史患者、合并CT或MRI禁忌癥患者。其中男19例，女16例，年齡43～79歲，平均(58.40±9.26)歲，病程最短9d，最長1年5個月，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)肝門部膽管細(xì)胞癌27例，另2例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)胰腺頭部胰腺癌、4例膽管炎，2例肝門部轉(zhuǎn)移瘤。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備型號：超聲設(shè)備型號為三星公司的WS80A彩色多普勒超聲診斷儀、CT設(shè)備型號為飛利浦公司的Brilliance 64排螺旋CT、MRI設(shè)備為GE公司Signa Excite HD的1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀。

1.2.2 檢查方式：超聲：超聲檢查前禁食時間不得低于8h，掃描范圍為上腹部肝膽系統(tǒng)，主要觀察膽道走形、膽管壁、管腔內(nèi)及周圍組織回聲，掃描過程中需密切關(guān)注病變位置、形態(tài)、病變回聲特點(diǎn)、病灶內(nèi)部及周圍血流信號等，觀察門靜脈、肝門部及腹膜后淋巴結(jié)，觀察肝內(nèi)外膽管是否有結(jié)石發(fā)生，合并黃疸癥狀患者則確認(rèn)梗阻平面及梗阻原因。

MSCT：檢查前禁食時間不得低于4h，術(shù)前口服400～600ml 1%～2%泛影葡胺，先行常規(guī)平掃，再經(jīng)外周靜脈團(tuán)注優(yōu)維顯(30mgI/ml)行三期增強(qiáng)掃描，優(yōu)維顯注射速率控制為3ml/s，注射劑量80～100ml，注射結(jié)束后應(yīng)用30ml生理鹽水沖管，分別于25s、60s、180s行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。再將掃描數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站進(jìn)行后處理。重建層厚及層間距分別為0.624mm、0.5mm，行MIP、VR、MPR，對病變位置、數(shù)量、形態(tài)及邊緣、密度、病灶與周圍組織的關(guān)系及病灶強(qiáng)化方式進(jìn)行觀察。

M R I：M R I 設(shè) 備 配 備8 通 道表面相控陣線圈，掃描前禁食時間不得低于6 h，檢查時患者取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍為膈頂至腎臟下緣，先行上腹部橫斷位T1WI(SPGR序列，屏氣掃描，T R 1 8 0 m s、TE 5ms，視野400mm×360mm，重建矩陣256×256，層厚6mm、層間距1.5mm)、T2W I(FRF SE序列，6 0 0 0 m s、8 0 m s，視野4 0 0 m m×3 6 0 m m，重建矩陣3 2 0×2 8 0，層厚6 m m、層間距1.5 m m)；再行冠狀位掃描(FIESTA，TR 3.5ms、TE1.5ms、視野400mm×360mm、重建矩陣380×320，層厚6mm，層間距0，單次屏氣后掃描)；再行3D MRCP重建，TR 3333ms、TE354ms、視野380mm×380mm、重建矩陣384×376，層厚1.5，層數(shù)20～40層；再行多期增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注Gd-DTPA，劑量0.2mmil/kg，速率2.5～3.0ml/s，注射后20ml生理鹽水沖洗管道，應(yīng)用橫斷面及冠狀面肝臟容積快速三維成像(LAVA)序列，TR 3.8ms、TE 1.8ms、層厚1.5mm，屏氣12～15s，分別于25s、60s、180s采集動脈期、門靜脈期及延遲期影像。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，診斷結(jié)果采用例或百分比描述，以術(shù)后病理為狀態(tài)變量，超聲、CT、MRI等為檢驗(yàn)變量繪制受試者工作特征曲線(ROC)，以曲線下面積值(AUC)反應(yīng)診斷價值，基于AUC＞5的條件下，越接近于1提示診斷效能越佳。

2 結(jié) 果

2.1 HC的超聲影像特征超聲診斷陽性19例，均可見左、右肝膽管及肝內(nèi)膽管有不同程度擴(kuò)張，局部可見高回聲或等回聲腫塊，與周圍正常膽管及肝組織間未見明顯邊界，肝門附件狹窄，或呈截斷改變，且斷面毛糙；1例伴膽囊增大，2例合并膽總管結(jié)石，且可見肝外膽管擴(kuò)張，2例肝臟腫大，多普勒超聲顯示腫塊內(nèi)部及周圍血流不豐富。

2.2 H C 的M S C T 影 像 特 征MSCT診斷陽性24例，常規(guī)平掃20例呈低密度或稍低密度灶，病灶壞死區(qū)密度更低，4例等密度，邊界欠清，增強(qiáng)掃描可見12例病灶動脈期邊緣線樣改變，有環(huán)形強(qiáng)化，另7例呈不均勻強(qiáng)化標(biāo)化，5例無明顯強(qiáng)化；15例門脈期可見輕度不均勻強(qiáng)化，9例為中度不均勻強(qiáng)化，延遲期均呈稍高密度，肝內(nèi)膽管呈不同程度擴(kuò)張。

表1 超聲、MSCT、MRI診斷HC的價值比較的ROC曲線分析

圖1 超聲、MSCT、MRI診斷HC的價值比較的ROC曲線分析。

2.3 HC的MRI影像特征MRI診斷陽性27例，17例患者病灶橫斷面T1WI呈等信號表達(dá)，10例呈均勻低信號表達(dá)；T2WI表現(xiàn)為不均勻高信號， T2WI抑脂序列掃描12例呈均勻信號表達(dá)，15例呈稍高信號表現(xiàn)，且信號不均勻；可見腫塊侵襲至周圍肝實(shí)質(zhì)，形態(tài)不一，且邊界模糊。

2.4 超聲、MSCT、MRI診斷HC的價值比較的ROC曲線分析經(jīng)ROC曲線分析，超聲、MSCT、MRI曲線下面積值分別為0.6 9 0、0.782、0.838，以MRI曲線下面積值最佳，提示其診斷效能最佳，對應(yīng)敏感度及特異度分別為92.60%、75.00%；兩兩聯(lián)合診斷中，MSCT聯(lián)合MRI診斷曲線下面積值最佳，為0.940，對應(yīng)敏感度及特異度分別為77.80%、100.00%；超聲、MSCT、MRI聯(lián)合診斷時曲線下面積值略有上升，為0.940，但對應(yīng)敏感度及特異度與MSCT聯(lián)合MRI診斷一致，見表1。

3 討 論

超聲用于HC的優(yōu)勢主要突出在價格低廉、檢查便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等方面，是臨床診斷HC的廣譜影像學(xué)手段。通常情況下，超聲不僅可對肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度進(jìn)行表達(dá)，亦可通過病灶回聲表現(xiàn)的團(tuán)塊影幫助臨床明確病灶位置及受侵犯程度，并幫助臨床初步掌握腹水及腹膜轉(zhuǎn)移情況[8]。本研究中，超聲AUC值為0.690，對應(yīng)敏感度、特異度分別為63.00%、75.00%，提示其有一定診斷價值，且診斷特異性優(yōu)勢更顯著。究其原因，HC浸潤性生長特征、腸道氣體的干擾均可影響超聲診斷，導(dǎo)致誤診[9]。較超聲，CT在診斷HC上相對更成熟，尤其是MSCT，其可對橫軸位平掃中可疑膽道疾病的診斷發(fā)揮高價值補(bǔ)充作用[10]。研究顯示，MRI平掃時，HC患者影像學(xué)可見肝門部膽管走形區(qū)域有不規(guī)則低密度腫塊，肝內(nèi)膽管有不同程度擴(kuò)張，主要表現(xiàn)為“軟藤狀”或“枯枝狀”[11]。同時，約有70%左右的HC患者CT可見肝門部中等強(qiáng)化硬塊，而浸潤性生長的HC則以掃描早期、延遲期肝內(nèi)外膽管壁強(qiáng)化及膽管中斷為主要影像學(xué)表現(xiàn)[12]。本研究中，MSCT的AUC值為0.782，對應(yīng)敏感度為81.50%、特異度為75.00%，與超聲比較，其AUC更高，敏感度亦進(jìn)一步上升，這與既往報道結(jié)論相一致[13]，進(jìn)一步驗(yàn)證CT在診斷HC上相對更成熟。但CT分辨率較低，而浸潤型HC通常累及肝門部其他結(jié)構(gòu)及周圍肝組織，故CT難以檢出肝門部較小體積腫瘤；同時，良性膽道梗阻在CT影像上亦可表現(xiàn)為管腔狹窄、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，故CT診斷仍缺乏特異性[14]。

較CT，MRI在軟組織分辨率及監(jiān)測腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移上更具優(yōu)勢，但兩者也有一定相似[15]。基于MRI，擴(kuò)張膽管可出現(xiàn)與CT相似的“軟藤狀”，T1WI多表現(xiàn)為低信號，T2WI則表現(xiàn)為稍高信號，DWI序列則呈高信號表現(xiàn)，延遲期表現(xiàn)為持續(xù)強(qiáng)化，分析或因?qū)Ρ葎粲谀[瘤豐富密集的纖維間質(zhì)有關(guān)[16]。同時，肝總管內(nèi)鏡僅為0.4cm，左右肝管則僅為0.3cm，小腫瘤便可造成膽管堵塞。而基于CT，3D MCRP不僅能良好的顯示膽管擴(kuò)張程度及范圍、膽管截斷處情況，結(jié)合動態(tài)增強(qiáng)掃描進(jìn)一步獲得病灶與血管、膽管及鄰近組織的關(guān)系，亦更利于HC可切除性評估[17]。本研究中，與超聲及MSCT比較，MRI的AUC值高達(dá)0.838，雖特異性未見變化，但對應(yīng)敏感度進(jìn)一步提升至92.60%，仍舊提示單一影像學(xué)方式診斷HC時，MRI效能最佳。但MRCP在梗阻部位的成像上特異性不佳，難以與良性膽道梗阻進(jìn)行鑒別，存在一定誤診風(fēng)險[18]。

為進(jìn)一步完善超聲、CT、MRI對HC的診斷價值，本研究采用二元Logistic獲取聯(lián)合診斷的預(yù)測概率并行ROC曲線分析，兩兩聯(lián)合診斷時以CT聯(lián)合MRI診斷效能最佳，其特異性與超聲、MSCT、MRI聯(lián)合相當(dāng)，均為100.00%，敏感度均為77.80%，低于超聲聯(lián)合MRI診斷的92.60%。但本研究也存在一定局限性，如為回顧性分析，且樣本數(shù)量僅為35例，可能導(dǎo)致一定統(tǒng)計學(xué)核算誤差，同時研究對象為本院患者，數(shù)據(jù)欠缺代表性。因此，超聲、MSCT及MRI對HC的診斷應(yīng)用價值仍有極大深入探究空間，以期采集更大樣本量后涉及更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯克悸酚枰猿掷m(xù)補(bǔ)充及完善。

綜上所述，超聲、MSCT及MRI對HC均可發(fā)揮一定診斷效能，單一診斷時MRI敏感度最佳，MSCT聯(lián)合MRI診斷時特異性最佳，臨床還需依據(jù)醫(yī)院或患者實(shí)際情況開展影像學(xué)檢查，最大限度提升超聲、MSCT及MRI在HC中的診斷應(yīng)用價值。