1.四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院甲狀腺乳腺燒傷外科 (四川 廣安 638000)

2.四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院放射科(四川 廣安 638000)

楊蕙嘉1 任章霞1 李 凡1張顯林2 何新民2

乳腺并非維持人體生命活動(dòng)的重要器官，所以原位乳腺癌可通過切除癌變?nèi)橄俳M織來治療，但癌變的乳腺細(xì)胞之間連接松散，癌細(xì)胞易跟隨血液或淋巴系統(tǒng)傳播至全身，引發(fā)癌癥轉(zhuǎn)移，從而危及患者生命[1-2]。乳腺癌有多種亞型，其中三陰性乳腺癌(TNBC)指癌是指組織免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果中雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和原癌基因Her-2均為陰性的乳腺癌[3-4]。三陰性乳腺癌的發(fā)病率占所有乳腺癌的10-20%，且預(yù)后較其他類型乳腺癌差[5]。傳統(tǒng)X線照射診斷對(duì)患者輻射較大，且有研究表明，乳腺癌的發(fā)生可能和乳腺接受輻射過多有關(guān)[6]。與CT相比，MRI對(duì)軟組織成像更清晰，更利于腫瘤形態(tài)判斷。3.0T MRI作為近年來興起的無創(chuàng)成像檢查手段，在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，本文通過觀察110例乳腺癌患者的MRI檢測(cè)結(jié)果來觀察其應(yīng)用，為臨床診斷三陰性乳腺癌提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料選取2015年3月-2018年3月我院收治的女性乳腺癌患者110例作回顧性分析，根據(jù)病理檢查結(jié)果分為三陰性乳腺癌組(TNBC組)42例，非三陰性乳 腺 癌 組(非T N B C 組)6 8 例。T N B C 組 年 齡3 5-5 5 歲，平 均(47.69±5.32)歲，病程1-4個(gè)月，平均(2.67±0.59)個(gè)月。非TNBC組年齡35-56歲，平均(47.33±5.25)歲，病程1-4個(gè)月，平均(2.54±0.61)個(gè)月。兩組年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過穿刺或手術(shù)獲取病變組織，經(jīng)組織免疫組織檢查判斷ER、PR和Her-2均為陰性結(jié)果者；②MR檢測(cè)前均未接受內(nèi)分泌治療或化療者；③體內(nèi)無起固定或支撐作用等金屬者；④患者及家屬自愿且同意將病歷資料用作本研究，簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重者；②妊娠低于3個(gè)月者；③安裝有心臟起搏器或有心臟搭橋手術(shù)史者；④狹小空間恐懼癥者；⑤精神異常及其他原因不愿意配合完成檢查者。

1.2 儀器和方法所有患者解除衣物束縛后，取俯臥位，保持雙乳自然垂懸于線圈洞穴中國(guó)，適當(dāng)升壓，依次掃描雙側(cè)乳腺和腋窩區(qū)域。首先，使用西門子Verio 3T磁共振掃描儀(西門子醫(yī)療系統(tǒng)集團(tuán)磁共振產(chǎn)品事業(yè)部產(chǎn)品)進(jìn)行常規(guī)平面掃描，用三維快速旋回波序列(3D FSE：TR為6ms，TE為2.3ms，層間距為0.2mm，F(xiàn)OV為320mm×320mm)行T1W1橫斷位掃描；然后用快速自然回旋波序列(FSE：TR4000ms，TE70ms，層厚為5mm，層間距0.5mm，F(xiàn)OV為320mm×320mm)T2WI加抑脂橫斷位、矢狀位掃描；然后進(jìn)行DWI(b=0、1000s/mm2)橫斷位的檢查；最后進(jìn)行磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，用并行采集技術(shù)，進(jìn)行三維快速梯度回波序列(GRE：TR 4.5ms，TE 1.6ms，層厚1 mm，F(xiàn)OV 320mm×320mm)橫軸面掃描，共掃描6個(gè)時(shí)相，每個(gè)時(shí)相間隔20s，期間使用高壓注射器以2.0ml/s的速度靜脈注射射釓噴酸葡胺對(duì)比劑，然后等速注射25ml生理鹽水，每個(gè)時(shí)相耗時(shí)約65s。

1.3 圖像分析和處理由2名磁共振診斷醫(yī)師對(duì)患者乳腺檢查的影響學(xué)報(bào)告進(jìn)行分析，若出現(xiàn)意見不同意情況，增加1位權(quán)威診斷師對(duì)結(jié)果進(jìn)行判斷。首先分析腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，如腫瘤數(shù)量、大小、形狀、邊緣，周遭血管數(shù)量等；然后觀察病灶的T2WI信號(hào)、級(jí)強(qiáng)化特征等。在病灶強(qiáng)化最明顯時(shí)，根據(jù)病灶的形態(tài)學(xué)特征和分時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)判斷腫瘤的強(qiáng)化類型(流入型、平臺(tái)型、流出型)；選取b=1000s/mm2時(shí)的DWI圖像信號(hào)最強(qiáng)時(shí)的3處感興趣區(qū)域(ROI)，盡量避開囊變、出血區(qū)或壞死區(qū)域，將得到的ADC值求均數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間病灶形態(tài)學(xué)特征、MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及TIC曲線類型比較，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用()表示，組間病灶形態(tài)學(xué)特征(大小、周遭血管條數(shù))、ADC值比較，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者病灶形態(tài)學(xué)特征比較兩組腫瘤數(shù)目、大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與非TNBC組比較，TNBC組腫瘤邊界更為光滑(P＜0.05)，形狀多為圓形(P＜0.05)，病灶周圍血管條數(shù)明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者M(jìn)RI動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征比較TNBC組的MRI動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征以環(huán)形強(qiáng)化為主，非TNBC組則以不均勻強(qiáng)化為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組TIC曲線類型比較兩組TIC曲線類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但TNBC組的TIC曲線多為流線型，非TNBC組多為流出性及平臺(tái)型，見表3。

2.4 兩組T2WI類型及ADC值比較TNBC組的病灶T2WI以高信號(hào)表現(xiàn)居多(P＜0.05)，且ADC值較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.5 兩組患者掃描結(jié)果示例見圖1-4。

3 討 論

三陰性乳腺癌臨床表現(xiàn)出侵襲性病程，其發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，患者在發(fā)病第3年時(shí)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最大，后期可能會(huì)有所降低，且內(nèi)臟轉(zhuǎn)移幾率高于骨轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移幾率也較高，而有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，50%左右患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。眾多學(xué)者研究表明[8-10]，此亞型乳腺癌的組織學(xué)分級(jí)多為三級(jí)，細(xì)胞增殖比例大，且與其他亞型相比，三陰性乳腺癌患者預(yù)后較差，死亡率較高。因此，臨場(chǎng)早期診斷，對(duì)患者后續(xù)治療方案的制定和開展有著重要意義。

表1 兩組患者病灶形態(tài)學(xué)特征比較

表2 兩組患者M(jìn)RI動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征比較（n，%）

表3 兩組TIC曲線類型比較（n，%）

表4 兩組T2WI類型及ADC值比較

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的腫瘤數(shù)目和大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但TNBC患者的腫瘤多表現(xiàn)為光滑清晰邊緣(P＜0.05)，形狀規(guī)則，以圓形較多(P＜0.05)，且腫瘤周圍血管條數(shù)增多明顯(P＜0.05)，這一方面說明了醫(yī)者不能僅憑規(guī)則圓形和邊界光滑就診斷為良性腫瘤，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行判斷，另一方面也印證了該腫瘤細(xì)胞增殖較快，所需血供更多，故周圍血管明顯增多。有學(xué)者研究表明[11-12]，TNBC患者病灶多為圓形，大小在2cm左右，且乳腺癌側(cè)血管數(shù)量明顯多于正常一側(cè)，佐證了本研究結(jié)果。

TNBC患者的MRI動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征多表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，且T2WI多呈高信號(hào)，而非TNBC患者常表現(xiàn)為均為強(qiáng)化和不均為強(qiáng)化，T2WI呈低信號(hào)居多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這說明TNBC有明顯的MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征。有學(xué)者研究表明，環(huán)形強(qiáng)化的主要病理特點(diǎn)是病灶中心為缺乏血管組織、囊變及其產(chǎn)生的液體、陳舊和(或)新鮮的出血、感染以及壞死的腦組織，病變中心通常是由以上一種或幾種成分組成，而常見的環(huán)形強(qiáng)化病變有腫瘤、感染性病變、放射性腦損傷(晚期)、脫髓鞘病變、血管性病變等[13-14]，故環(huán)形強(qiáng)化可作為判斷TNBC的指標(biāo)之一。此外，TNBC生長(zhǎng)迅速，且易發(fā)生壞死或發(fā)生細(xì)胞浸潤(rùn)等，這些都導(dǎo)致了T2WI信號(hào)增高，王琪等[15]對(duì)此的研究結(jié)果也表明，T2WI信號(hào)增高是TNBC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

TIC曲線中流入型主要提示為良性腫瘤的，平臺(tái)型提示腫瘤介于良性和惡性之間，而流出型則多提示為惡性腫瘤。DWI是通過活體內(nèi)水分子的布朗運(yùn)動(dòng)反應(yīng)組織見水分子交換水平和組織代謝情況，當(dāng)組織生長(zhǎng)分裂越旺盛，組織密度越高時(shí)，ADC值越低，反過來亦是如此[16]。本研究結(jié)果中，兩組患者的TIC曲線無明顯差異(P＞0.05)，但TNBC患者以流出型曲線較多，且患者的ADC值(0.95±0.12)低于非TNBC患者(1.07±0.15)，這主要是因?yàn)樵撎幠[瘤細(xì)胞繁殖旺盛，組織細(xì)胞密度較大，導(dǎo)致其ADC值較低，故ADC值的大小對(duì)診斷TNBC有一定的意義。

綜上所述，3.0T MRI在診斷三陰性乳腺癌時(shí)表現(xiàn)出明顯的環(huán)形強(qiáng)化特、T2WI高信號(hào)及低ADC值特征，為TNBC的診斷提供了依據(jù)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

圖1-2 女，42歲，右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（Ⅱ），圖1：橫斷面增強(qiáng)掃描示病灶明顯環(huán)形強(qiáng)化；圖2：TIC曲線顯示為流出型（Ⅲ）。圖3-4 女，56歲，右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（Ⅱ），圖3：橫斷面增強(qiáng)掃描示病灶明顯不均勻強(qiáng)化；圖4：TIC曲線顯示為流出型（Ⅲ）。