1.湖北省枝江市人民醫(yī)院五官科(湖北 枝江 443200)

2.湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院放射科(湖北 黃岡 438000)

曹燦貴1 白 群2

淚囊腫瘤為臨床眼科罕見疾病，但分類較多，絕大多數(shù)為原發(fā)性腫瘤，目前對其病因尚未完全明確，少數(shù)與長期淚腺慢性炎癥緊密相關(guān)，以淚腺上皮癌最為常見，發(fā)病率約占眼眶腫瘤的10%，是危害患者生命健康的重要疾病[1]。淚囊腫瘤患者臨床癥狀缺乏典型性，易被誤診為慢性炎癥，而早期對本病進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和病變的動(dòng)態(tài)觀察將有利于治療方案的制定，對改善患者生活質(zhì)量及提高存活率有重要臨床意義[2]?，F(xiàn)階段淚道沖洗、影像學(xué)檢查、病理組織學(xué)檢查是原發(fā)性淚腺囊腫常見檢查手段，其中淚道沖洗主要通過大致評估淚道阻塞性質(zhì)從而判斷是否有腫瘤，CT及MRI影像學(xué)檢查可明確淚腺腫瘤病變性質(zhì)、病灶部位及腫瘤侵犯范圍，明確腫瘤部位來源，而病理組織學(xué)檢查可明確腫瘤性質(zhì)[3]。本文旨在分析原發(fā)性淚囊腫瘤患者CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn)及病理特點(diǎn)，為原發(fā)性淚腺腫瘤的準(zhǔn)確診斷提供有用參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2008年2月-2018年8月我院診治的12例原發(fā)性淚囊腫瘤患者的臨床資料，病例納入排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查和術(shù)后病理檢查確診為原發(fā)性淚腺腫瘤；②均為單眼病變，有外科手術(shù)治療適應(yīng)癥；③排除合并其他嚴(yán)重眼科疾病者；④排除妊娠期和哺乳期女性；⑤排除合并其他惡性腫瘤者。12例原發(fā)性淚囊腫瘤患者，左眼4例，右眼8例，男性7例，女性5例，年齡12-75歲，平均年齡(48.23±4.13)歲。

1.2 檢查方法(1)CT影像學(xué)檢查：采用64排螺旋CT機(jī)(GE公司生產(chǎn)，型號為Lightspeed)進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：管電壓為120kV，管電流為300mA，矩陣設(shè)為512×512，層厚和層間距設(shè)為2.5mm，重組層厚設(shè)為2mm，采用軟組織算法重組窗寬為400HU，窗位設(shè)為45HU，骨算法重組窗寬設(shè)為3600HU，窗位設(shè)為550HU；均行軸位、冠狀位螺旋掃描，采用碘普羅胺300mg/mL作為增強(qiáng)對比劑，劑量設(shè)為100mL，流率設(shè)為3mL/s，掃描期間叮囑患者閉目以確保眼球保持不動(dòng)。(2)MRI掃描檢查：選用1.5T MRI成像儀(型號為GE Signa HD xt)，患者頭部8通道相控陣線圈，常規(guī)平掃T1WI、T2WI，冠狀面及矢狀面脂肪抑制T2WI，層厚、層間距設(shè)為3.0mm、0mm，掃描視野(FOV)設(shè)為18cm×18cm，矩陣設(shè)為288×224，行DWI掃描(平面回波成像序列)，參數(shù)：TR設(shè)為4300ms，TE設(shè)為85ms，反轉(zhuǎn)角90℃，激勵(lì)次數(shù)為2，b為1000s/mm2，采用三維快速擾相梯度回波序列，TR為5.5ms，TE為2.0ms，激勵(lì)次數(shù)為1，采集13個(gè)時(shí)相，第一個(gè)時(shí)相設(shè)為基礎(chǔ)圖像，總采集時(shí)間設(shè)為4分鐘40秒，選用高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈注射增強(qiáng)對比劑歐乃影，劑量設(shè)為0.1mmol/kg，注射速率設(shè)為2.5mL/s。

1.3 分析指標(biāo)①12例原發(fā)性淚囊腫瘤患者CT影像學(xué)表現(xiàn)；②12例原發(fā)性淚囊腫瘤患者M(jìn)RI影像學(xué)表現(xiàn)；③12例原發(fā)性淚囊腫瘤患者病理特點(diǎn)分析。④影像學(xué)圖像分析，由本院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)放射診斷醫(yī)師對患者CT及MRI圖像進(jìn)行分析，采用GEAW4.4工作站自帶的Functiontool軟件對圖像ADC值等進(jìn)行測量。

2 結(jié) 果

2.1 12例原發(fā)性淚囊腫瘤患者CT影像學(xué)表現(xiàn)(1)腫瘤形態(tài)規(guī)則者8例，形態(tài)不規(guī)則者4例；3例出現(xiàn)鼻淚管內(nèi)蔓延，9例未出現(xiàn)鼻淚管內(nèi)蔓延，如圖1所示；3例表現(xiàn)為淚囊區(qū)梭形軟組織密度腫塊，密度不均勻，與周圍結(jié)構(gòu)分界不清楚，往下將侵犯鼻淚管，管壁骨質(zhì)破壞，管腔擴(kuò)大，經(jīng)增強(qiáng)CT掃描后可見不均勻中度強(qiáng)化，如圖2所示；2例淚囊混合瘤，CT影像學(xué)表現(xiàn)為淚囊區(qū)橢圓形軟組織密度腫塊，密度不均勻，邊緣光滑，最大直徑設(shè)為2.2×3.1cm，如圖3所示。

2.2 12例原發(fā)性淚囊腫瘤患者M(jìn)RI影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤形態(tài)規(guī)則者7例，不規(guī)則者5例；有8例出現(xiàn)鼻淚管內(nèi)蔓延，4例未出現(xiàn)；以腦皮質(zhì)信號為參照，有6例在MRI圖像上呈等T1、等T2信號，3例呈等T1、稍短T2信號，1例呈稍短T1、等T2信號，2例呈混雜T1、短T2信號，如圖4-6(圖4提示T1WI上呈稍低或高混雜信號，圖5提示在T2WI上腫塊內(nèi)呈低信號，圖6提示增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化)所示。6例患者經(jīng)MRI掃描檢查提示T2WI上合并有囊變，另有1例患者不僅出現(xiàn)囊變且有出血現(xiàn)象；10例惡性腫瘤患者在DWI上，平均ADC值為(0.90±0.16)×10-3mm2/s。

2.3 12例原發(fā)性淚囊腫瘤患者病理特點(diǎn)分析病理檢查結(jié)果提示，12例患者中，共有10例惡性腫瘤，包含鱗狀細(xì)胞癌4例、移行細(xì)胞癌3例、黑色素瘤2例、交界性腫瘤1例；良性腫瘤2例，均為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

2.4 12例原發(fā)性淚囊腫瘤患者臨床治療12例患者中共有8例行單純淚囊腫塊切除術(shù)，2例行聯(lián)合鼻側(cè)切開術(shù)治療，1例患者術(shù)后加用放射治療，1例術(shù)后放療加化療者，另有1例患者因腫瘤蔓延接受眶內(nèi)容剜除術(shù)治療。

3 討 論

原發(fā)性淚囊腫瘤是目前國內(nèi)外較為少見的腫瘤，發(fā)病率約占眼眶腫瘤的8%，男性多于女性，以溢淚、淚囊腫塊為主要臨床癥狀，淚囊主要位于眼眶內(nèi)下方的淚囊窩內(nèi)，屬于淚道膨大部分，正常人淚囊壁內(nèi)襯雙層柱狀上皮，主要包含杯狀細(xì)胞，淚囊下端主要通向鼻淚管處內(nèi)襯纖毛柱狀上皮，類似于鼻黏膜，下皮也有少數(shù)漿液性腺體，都是淚囊上皮性腫瘤的主要來源；而原發(fā)性淚囊腫瘤主要來源于外胚層及中胚層，前者多于后者，其中表皮外胚層腫瘤占比較多[4]。既往牛昊[5]等學(xué)者對原發(fā)性淚囊腫瘤的CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了分析，結(jié)果提示原發(fā)性淚囊腫瘤患者具有典型影像學(xué)表現(xiàn)，CT及MRI檢查可幫助明確患者腫瘤定位、形態(tài)及范圍、良惡性；聶忠仕[6]等分析了螺旋CT圖像對診斷淚囊腫瘤的價(jià)值，結(jié)果證實(shí)了CT掃描可較好地顯示淚囊腫瘤形態(tài)、大小、病灶范圍和其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，CT掃描結(jié)合臨床實(shí)踐可初步明確病變性質(zhì)，對臨床診療提供有價(jià)值的參考。

圖1-3 原發(fā)性淚囊腫瘤患者CT影像圖像。圖4-6 原發(fā)性淚囊腫瘤患者M(jìn)RI影像圖像。

目前有關(guān)原發(fā)性淚囊腫瘤患者CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn)及病理特點(diǎn)的研究并不多見，本文在既往文獻(xiàn)基礎(chǔ)上展開臨床回顧性分析，本次分析結(jié)果表明，參照原發(fā)性淚囊腫瘤患者CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)我們可總結(jié)原發(fā)性淚囊腫瘤患者影像學(xué)特點(diǎn)，當(dāng)淚囊腫瘤瘤體較大時(shí)，腫瘤形態(tài)往往不規(guī)則，表現(xiàn)為分葉狀，但當(dāng)瘤體較小時(shí)，其形態(tài)往往不太規(guī)則，以類圓形或橢圓形較為常見，并且絕大多數(shù)淚囊腫瘤往鼻淚管內(nèi)生長蔓延，易引發(fā)骨性鼻淚管擴(kuò)張，此外原發(fā)性淚囊腫瘤可對眼眶內(nèi)側(cè)壁以及鼻淚管骨質(zhì)向篩竇或鼻腔內(nèi)生長進(jìn)行破壞，此類影像學(xué)表現(xiàn)多見于移行細(xì)胞癌、未分化癌以及侵襲性生長的鱗癌[7]；在密度和信號方面，本次分析結(jié)果則表明在CT上腫瘤多呈均勻軟組織密度，但CT對較小的囊變及局灶性出血的顯示則不如MRI，在MRI上因絕大多數(shù)淚囊腫瘤患者信號與腦皮質(zhì)信號較為接近，均呈等T1、等T2信號，但黑色素瘤在T1WI上則呈稍高信號，淋巴瘤則在T2WI上呈低信號或稍高信號表現(xiàn)，而惡性腫瘤經(jīng)MRI掃描檢查，在DWI上其平均ADC值符合眼眶惡性腫瘤彌散特征[8]；其中血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤在影像上有一定特點(diǎn)，因該處腫瘤常合并囊變及出血，因而信號較為復(fù)雜，形態(tài)上呈現(xiàn)多房囊狀變化，同時(shí)可見液-液平面，因該病灶歸屬于交界性腫瘤，易合并囊變出血，因此在彌散上不會受限，病理檢查結(jié)果可明確原發(fā)性淚囊腫瘤的病變性質(zhì)和分類，為原發(fā)性淚囊腫瘤合理治療方案制定提供參考信息[9]。因原發(fā)性淚囊腫瘤多數(shù)為實(shí)性，且絕大多數(shù)為惡性，易與淚囊區(qū)囊腫相混淆，而上皮細(xì)胞性囊腫、皮樣囊腫及表皮樣囊腫在CT上呈現(xiàn)為軟組織密度影，易誤診為實(shí)性腫塊，在DWI上不受限，提示在實(shí)性淚囊腫瘤良惡性鑒別診斷中,可依據(jù)患者腫塊形態(tài)、對周圍組織侵襲程度及ADC值等進(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)可結(jié)合患者病理結(jié)果以明確診斷，為患者合理治療方案制定提供參考[10-11]。

綜上所述，原發(fā)性淚囊腫瘤患者的CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)檢查均有典型特點(diǎn)，臨床可依據(jù)原發(fā)性淚囊腫瘤患者CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn)及病理特點(diǎn)為患者制定合理治療方案。