任潔 王德文

摘要：健康治理體現(xiàn)的是以健康為焦點(diǎn)的跨部門合作治理理念。發(fā)達(dá)國(guó)家健康治理的實(shí)踐可追溯到20世紀(jì)七八十年代，目前公認(rèn)有代表性的國(guó)家和地區(qū)有芬蘭、新西蘭、英國(guó)和南澳大利亞等。這些國(guó)家和地區(qū)的健康治理實(shí)踐具有共性，如均以法律、國(guó)家戰(zhàn)略規(guī)劃及其配套的行動(dòng)方案等方式確立了健康治理的藍(lán)圖、方向和行動(dòng)步驟。但同時(shí)又各具特色形成自己的治理模式，如芬蘭的以立法干預(yù)為主的治理模式、南澳大利亞的整體政府模式、新西蘭的分權(quán)治理模式、英國(guó)的準(zhǔn)契約化模式。健康治理的成功實(shí)施涵蓋了啟動(dòng)和實(shí)施兩個(gè)階段的若干要素，并配合以行政、法律、戰(zhàn)略管理、績(jī)效管理、流程再造等工具，實(shí)現(xiàn)健康治理的制度化可持續(xù)運(yùn)作。當(dāng)下我國(guó)處于老齡化和健康不平等的語(yǔ)境之下，國(guó)際健康治理理念的傳播以及各國(guó)實(shí)踐的發(fā)展對(duì)我國(guó)無(wú)疑具有十分重要的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：老齡化;健康治理;健康中國(guó);政策工具

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008—7168（2019）03—0086—10

一、 背景：老齡化、健康與治理

我國(guó)老齡化進(jìn)程的不斷加速引起了黨和政府的高度重視。近年來(lái)，政府在完善社會(huì)保障制度和養(yǎng)老服務(wù)體系方面取得了有目共睹的成效，這對(duì)進(jìn)一步提升老年人口的生命和生活質(zhì)量具有重要作用。然而，相關(guān)研究表明，盡管醫(yī)療護(hù)理對(duì)個(gè)體健康至關(guān)重要，但對(duì)個(gè)人壽命和健康狀況的功效僅占15-20%的比例[1]，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和物理環(huán)境（自然環(huán)境和居住環(huán)境）對(duì)健康的影響更為深遠(yuǎn)[2]。一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)22個(gè)省、市、自治區(qū)老年人群體的長(zhǎng)期追蹤調(diào)查顯示，控制了人口學(xué)變量、社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量、個(gè)體健康行為及素質(zhì)、家庭照護(hù)資源等變量后，社區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和物理環(huán)境對(duì)老年人口的健康指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著性影響[3]。另一項(xiàng)對(duì)101個(gè)國(guó)家的國(guó)民健康狀況比對(duì)發(fā)現(xiàn)，政府治理方式和水平對(duì)人民的健康狀況具有重大影響[4]。這些研究成果對(duì)于我國(guó)有效應(yīng)對(duì)老齡社會(huì)無(wú)疑具有重要的參考價(jià)值，意味著在人口老齡化的社會(huì)背景下，提升老年人的生命質(zhì)量?jī)H依靠養(yǎng)老社會(huì)保障和醫(yī)療照護(hù)制度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，健康勢(shì)必要納入政府所有的政策考量之中，治理主題和治理方式也應(yīng)隨之做出相應(yīng)的調(diào)整。

將治理引入健康領(lǐng)域的嘗試離不開(kāi)世界衛(wèi)生組織的努力，《世界衛(wèi)生報(bào)告2000》被視為健康治理理念的雛形[5]。報(bào)告呼吁國(guó)家的衛(wèi)生部門應(yīng)肩負(fù)起國(guó)民健康的管理責(zé)任，高效的健康管理須涵蓋六個(gè)內(nèi)容，即收集信息、確定戰(zhàn)略性的政策方向、選擇實(shí)施工具、建立戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系、在政策目標(biāo)與組織結(jié)構(gòu)之間尋求平衡、確立問(wèn)責(zé)機(jī)制，這些職能與治理密切相關(guān)[6]。Brinkerhoff等人強(qiáng)調(diào)了健康治理的制度性要素，認(rèn)為健康治理就是在制度領(lǐng)域設(shè)立有效的規(guī)則以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生部門的目標(biāo)，這些規(guī)則決定了不同參與者在其中的角色以及承擔(dān)的責(zé)任[7]。另一種更寬泛的界定來(lái)自Dodgson等人的觀點(diǎn)，他們認(rèn)為健康治理是一個(gè)社會(huì)在促進(jìn)和保護(hù)其成員健康方面所采用的行動(dòng)和方式，它既可以是正式的規(guī)章制度，也可以是非正式的，治理層次可分為地方性的、中央的、區(qū)域性的和全球性的治理[8]。綜合來(lái)看，健康治理區(qū)別于其他類型治理的特點(diǎn)在于以健康促進(jìn)為焦點(diǎn)，通常表現(xiàn)為由多個(gè)行動(dòng)主體參與、以責(zé)任為紐帶共同致力于提升國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和國(guó)民生命健康水平的行動(dòng)和過(guò)程。

放眼全球，世界衛(wèi)生組織借助《渥太華憲章》《阿德萊德建議》以及2009年提出的“將健康融入所有政策之中”等倡議逐步促成了全球性的健康城市行動(dòng)，健康治理理念已在全球16個(gè)國(guó)家和地區(qū)得以踐行，并吸引越來(lái)越多的國(guó)家和地區(qū)關(guān)注健康問(wèn)題。2016年，黨中央和國(guó)務(wù)院發(fā)布了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，將健康中國(guó)建設(shè)上升為國(guó)家戰(zhàn)略。在當(dāng)前我國(guó)快速老齡化的背景下，關(guān)于如何有效實(shí)施這一戰(zhàn)略的追問(wèn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。通過(guò)總結(jié)全球健康治理的成功經(jīng)驗(yàn)，提煉出可資借鑒的政策工具與治理模式，在此基礎(chǔ)上探索一條適合中國(guó)國(guó)情的健康治理路徑，無(wú)疑有助于回答以上追問(wèn)。

二、 發(fā)達(dá)國(guó)家健康治理的頂層設(shè)計(jì)

國(guó)外健康治理的實(shí)踐可追溯到20世紀(jì)七八十年代。從實(shí)施范圍上看，既有全國(guó)性的，也有采用個(gè)別地區(qū)先行先試的方式。例如，美國(guó)健康治理的實(shí)踐并未在全國(guó)范圍內(nèi)推廣，而是由各州自行決定部署，如加州和芝加哥分別在2010和2011年發(fā)布了各自的健康治理方案，成為美國(guó)首批推行健康治理的試點(diǎn)地區(qū)。目前這兩個(gè)地區(qū)的治理仍處于早期階段，多以項(xiàng)目組合的形式開(kāi)展，尚未產(chǎn)生全局性的系統(tǒng)成效[9]。目前，有代表性的國(guó)家和地區(qū)有芬蘭、南澳大利亞、新西蘭和英國(guó)等。這些國(guó)家和地區(qū)的健康治理實(shí)踐立足各自的政治經(jīng)濟(jì)和文化背景，以法律、規(guī)劃、項(xiàng)目及其配套的行動(dòng)方案等方式確立了健康治理的藍(lán)圖、方向和行動(dòng)步驟，從而形成具有自身特色的治理模式。

（一）以立法干預(yù)為主的健康治理模式：來(lái)自芬蘭的實(shí)踐

芬蘭健康治理模式的顯著特征在于借助頻繁的立法干預(yù)，并配合以密集的公共衛(wèi)生項(xiàng)目來(lái)以點(diǎn)帶面地逐步推動(dòng)健康治理的實(shí)施。表1羅列了芬蘭自20世紀(jì)70年代以來(lái)政府在健康治理方面所做出的努力。與其他國(guó)家相比，其法律手段的使用更為廣泛深入，不僅制定了宏觀層面的法律準(zhǔn)則，如芬蘭《國(guó)家公共衛(wèi)生法》，還針對(duì)與健康直接相關(guān)的具體領(lǐng)域以立法的形式規(guī)定了具體的標(biāo)準(zhǔn)，如牛奶脂肪比例立法、鹽含量立法以及食鹽標(biāo)注修正案等。芬蘭政府通過(guò)立法的形式調(diào)整公共健康領(lǐng)域的制度框架和行為準(zhǔn)則的同時(shí)，在執(zhí)行層面尤其注重以基層社區(qū)為依托在全國(guó)廣泛開(kāi)展健康干預(yù)項(xiàng)目。

在具體的治理過(guò)程中，《國(guó)家公共衛(wèi)生法》明確要求政府在垂直管理和水平管理雙向上進(jìn)行跨部門合作，中央政府、地方政府以及非營(yíng)利組織各自在其中發(fā)揮了重要的作用。作為最早踐行健康治理理念的國(guó)家，芬蘭健康治理項(xiàng)目始于1972年“北卡累利阿項(xiàng)目”的健康干預(yù)計(jì)劃[10]，旨在降低困擾許多發(fā)達(dá)國(guó)家的心腦血管疾病發(fā)病率。在該項(xiàng)目廣泛扎根于基層社區(qū)的同時(shí)，政府意識(shí)到綜合性的健康政策需要醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)以外的各部門聯(lián)動(dòng)，需要經(jīng)濟(jì)、社會(huì)保障、農(nóng)業(yè)、交通等政策的配套執(zhí)行。該項(xiàng)目持續(xù)了五年并獲得了顯著成效，北卡累利阿地區(qū)的心腦血管病人數(shù)量得到明顯控制。在健康理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，健康干預(yù)項(xiàng)目開(kāi)始在全國(guó)普及開(kāi)來(lái)。

強(qiáng)有力的協(xié)調(diào)執(zhí)行機(jī)構(gòu)是芬蘭健康治理取得成功的一大保證。芬蘭社會(huì)事務(wù)和健康部在治理過(guò)程中發(fā)揮著主要作用。除此外，最重要的協(xié)調(diào)機(jī)制是公共健康咨詢委員會(huì)。該機(jī)構(gòu)于1997年成立，由法律賦予其相應(yīng)的職權(quán)，芬蘭國(guó)務(wù)委員會(huì)決定其人員組成，社會(huì)事務(wù)和健康部享有人員推薦權(quán)，其成員既包括政府工作人員，也包括非營(yíng)利組織成員和其他利益相關(guān)者[11]。公共健康咨詢委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)控人口健康，積極參與健康項(xiàng)目的制定，在“健康2015公共健康項(xiàng)目”和“減少健康不平等的國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃”中起主要的協(xié)調(diào)推進(jìn)作用。此外，在地方性的健康政策中，非營(yíng)利組織往往發(fā)揮重要的執(zhí)行者角色，如由芬蘭非營(yíng)利組織發(fā)起的“健康促進(jìn)政策”旨在推動(dòng)地方健康治理項(xiàng)目的實(shí)施[12]。

（二）健康治理的整體政府模式：來(lái)自南澳大利亞的實(shí)踐

以跨部門協(xié)作治理為核心價(jià)值的整體政府模式被公認(rèn)為正式發(fā)端于英國(guó)，此后迅速得到各國(guó)政府的關(guān)注和采納，并逐漸成為西方國(guó)家替代新公共管理運(yùn)動(dòng)、彌補(bǔ)其碎片化管理與空心政府等消極后果的普遍實(shí)踐。在全球健康治理運(yùn)動(dòng)中，盡管參與的各個(gè)國(guó)家與地區(qū)均體現(xiàn)出不同層級(jí)、不同組織之間的跨部門協(xié)作的共性，但能將整體政府模式系統(tǒng)地貫徹到健康促進(jìn)行動(dòng)中并形成完整的協(xié)同治理結(jié)構(gòu)的情形并不多見(jiàn)，南澳大利亞是這之中運(yùn)用成熟的典范。南澳大利亞州健康治理過(guò)程中的整體政府模式主要體現(xiàn)為圍繞南澳大利亞州戰(zhàn)略規(guī)劃確定的核心主題，建構(gòu)出一個(gè)以目標(biāo)為導(dǎo)向的跨部門治理框架。該框架包含南澳州同一層次的各機(jī)構(gòu)之間的水平協(xié)作，也涵蓋了上下級(jí)別機(jī)構(gòu)之間的垂直管理，同時(shí)還包含政府部門與非政府部門之間的緊密合作（參見(jiàn)圖1）。

其中，最重要的水平協(xié)作表現(xiàn)為在州一級(jí)，州長(zhǎng)與內(nèi)閣部、健康和老齡部這兩個(gè)部門聯(lián)合行動(dòng)，以諒解備忘錄的形式就健康治理的合作形式與責(zé)任分擔(dān)達(dá)成正式協(xié)議，確定健康治理主題，并通過(guò)行政和立法等方式為州以下各級(jí)政府跨部門的橫向（水平）協(xié)作以及不同級(jí)別政府之間的垂直管理提供依據(jù)和支持。除此之外，水平協(xié)作還表現(xiàn)為健康和老齡部與各職能部門之間廣泛而密切的配合，如在可持續(xù)性水資源政策中與水利部門聯(lián)合評(píng)估再生水的健康影響問(wèn)題，在原住民道路安全政策中與交通部、懲教署、教育和就業(yè)部以及警察和檢察院聯(lián)合致力于降低原住民地區(qū)因交通事故造成的高死亡率等。

垂直管理表現(xiàn)為從州政府到地方基層執(zhí)行機(jī)構(gòu)依據(jù)高層諒解備忘錄和公共衛(wèi)生法案的相關(guān)規(guī)定從制度上確立起一套自上而下的包括主要執(zhí)行機(jī)構(gòu)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、跨部門合作小組等在內(nèi)的治理體系，該治理體系對(duì)于保證各項(xiàng)政策的順利實(shí)施具有不可替代的作用。政府與非政府部門之間的合作則是依據(jù)《南澳大利亞州公共衛(wèi)生法案2011》設(shè)立了專門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)——公共衛(wèi)生合作局，將健康和老齡部與多個(gè)州級(jí)政府部門、非政府部門、社區(qū)組織、高校之間的合作關(guān)系通過(guò)締結(jié)協(xié)議的方式予以制度化。

（三）法律授權(quán)下的地方健康董事會(huì)分權(quán)治理模式：來(lái)自新西蘭的實(shí)踐

與芬蘭健康治理的動(dòng)因不同，新西蘭健康治理的推動(dòng)力來(lái)自于國(guó)內(nèi)嚴(yán)峻的健康不平等現(xiàn)象，尤其是民族間的健康差異顯著，毛利人作為新西蘭最大的少數(shù)民族，約占全國(guó)總?cè)丝诘?4.6%，處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和健康的弱勢(shì)地位。面對(duì)國(guó)內(nèi)復(fù)雜的社會(huì)經(jīng)濟(jì)人口環(huán)境，實(shí)施多中心的分權(quán)治理無(wú)疑是一種有效的應(yīng)對(duì)策略。新西蘭健康治理采用的是法律授權(quán)下的地方健康董事會(huì)治理模式?！缎挛魈m公共健康和殘疾法案2000》重新建構(gòu)了新西蘭的健康和殘疾救助系統(tǒng)，并創(chuàng)建了21個(gè)轄區(qū)健康董事會(huì)。與法案配套實(shí)施的是新西蘭衛(wèi)生部于2000年發(fā)布的兩份戰(zhàn)略文件——《新西蘭殘疾人戰(zhàn)略2000》和《新西蘭健康戰(zhàn)略2000》。其中后者被視為政府健康行動(dòng)框架，明確了轄區(qū)健康董事會(huì)的角色和地位?？傮w上，國(guó)家衛(wèi)生部?jī)H限于負(fù)責(zé)從宏觀上決定公共健康項(xiàng)目和服務(wù)的大政方針，轄區(qū)健康董事會(huì)則負(fù)責(zé)在各自范圍內(nèi)根據(jù)居民需求和優(yōu)先次序管理并提供這些項(xiàng)目和服務(wù)，以便進(jìn)一步減輕新西蘭不同族群之間的健康不平等問(wèn)題，尤其是改善毛利人的健康狀況。

這些戰(zhàn)略部署了致力于健康促進(jìn)和減少健康不平等的系列目標(biāo)，并將中央層面、地方政府乃至社區(qū)群體的跨部門合作行動(dòng)作為達(dá)成目標(biāo)的最重要的杠桿。借助該戰(zhàn)略，新西蘭政府的首要目標(biāo)是對(duì)所有公共政策引入健康影響評(píng)估和健康不平等評(píng)估。在此基礎(chǔ)上該戰(zhàn)略羅列了十大健康目標(biāo)——健康的社會(huì)環(huán)境、減少健康狀況的不平等、毛利人的健康促進(jìn)、健康的物理環(huán)境、健康的社區(qū)家庭與個(gè)人、健康的生活方式、更好的精神健康狀態(tài)、更好的身體健康狀態(tài)、意外傷害的預(yù)防、護(hù)理服務(wù)的便利可及性。該戰(zhàn)略實(shí)施十年后效果顯著，2014年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，95%的居民在衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)，有高達(dá)90%的新西蘭居民認(rèn)為自己健康狀況良好，這一比例位居OECD國(guó)家首位[13]。

2016年，新西蘭衛(wèi)生部又更新了該國(guó)的健康戰(zhàn)略，相繼發(fā)布了《新西蘭健康戰(zhàn)略2016：未來(lái)的方向》和《新西蘭健康戰(zhàn)略2016：行動(dòng)路線圖》。前者規(guī)定了新西蘭未來(lái)十年的宏觀健康目標(biāo)，不僅強(qiáng)調(diào)了文化和價(jià)值在健康治理中的支撐作用，還識(shí)別了未來(lái)改變的五大戰(zhàn)略主題;后者作為配套文件規(guī)定了具體的行動(dòng)方針。

（四） 健康治理的準(zhǔn)契約化模式：來(lái)自英國(guó)的實(shí)踐

該模式區(qū)別于其他健康治理模式之處在于其實(shí)施的動(dòng)力并非來(lái)自直接的行政命令、共同利益或法律條文，而是將商業(yè)領(lǐng)域的績(jī)效管理手段引入其中，借助雙方達(dá)成一致的“準(zhǔn)契約化”的承諾或合同來(lái)推動(dòng)健康治理的開(kāi)展，英國(guó)政府是這一模式的典型代表。盡管英國(guó)政府對(duì)健康問(wèn)題的關(guān)注可以追溯到1997年工黨政府就健康不平等問(wèn)題展開(kāi)的調(diào)查研究，以及隨后發(fā)布的艾奇遜報(bào)告，但真正付諸行動(dòng)的綱領(lǐng)性文件是1999年發(fā)布的兩個(gè)重要健康戰(zhàn)略——《拯救生命：更健康的國(guó)家白皮書》以及配套的行動(dòng)方案《減少健康不平等：行動(dòng)報(bào)告》。這兩份戰(zhàn)略文件要求根據(jù)調(diào)研報(bào)告的建議促進(jìn)政府不同部門、不同層級(jí)之間的合作。直接推動(dòng)準(zhǔn)契約化模式實(shí)施的文件是發(fā)布于2003年的政府健康戰(zhàn)略《解決健康不平等：行動(dòng)方案》[14]，這份戰(zhàn)略文件最主要的焦點(diǎn)在于明確了地方政府的作用，強(qiáng)調(diào)通過(guò)合同、承諾書等“準(zhǔn)契約化”方式確保健康治理的實(shí)施。在該戰(zhàn)略的實(shí)施過(guò)程中總計(jì)簽署了超過(guò)80份的政府承諾書致力于消滅不平等成因。此后，在英國(guó)政府《公共衛(wèi)生效果框架2012》中，進(jìn)一步細(xì)化了公共衛(wèi)生的績(jī)效指標(biāo)，明確了公共衛(wèi)生及其理想效果和評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)內(nèi)容，以便更好地跟進(jìn)公共健康改善的程度。

在實(shí)施主體方面，英國(guó)的健康戰(zhàn)略得到了英國(guó)內(nèi)閣、財(cái)政部和衛(wèi)生部的共同支持。在具體運(yùn)作上，設(shè)立了一個(gè)直接聽(tīng)令于衛(wèi)生部的內(nèi)閣委員會(huì)，用以督促各相關(guān)部門落實(shí)健康戰(zhàn)略的行動(dòng)目標(biāo)，此外，又在衛(wèi)生部下設(shè)了一個(gè)健康不平等部門，用來(lái)促進(jìn)不同機(jī)構(gòu)尤其是地區(qū)和地方層面的聯(lián)系。

三、發(fā)達(dá)國(guó)家健康治理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

隨著更多國(guó)家和政府對(duì)健康問(wèn)題的關(guān)注，健康治理理念在越來(lái)越多的國(guó)家和地區(qū)得到推廣?？v觀各國(guó)健康治理的實(shí)踐，不難看出其實(shí)施不僅需要一定的先決條件，如良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、政府領(lǐng)導(dǎo)者以及社會(huì)大眾的普遍認(rèn)知等，還需具備一系列關(guān)鍵要素，以及恰當(dāng)?shù)恼吖ぞ呒右耘浜稀?/p>

（一）健康治理實(shí)施的關(guān)鍵要素

世界衛(wèi)生組織將這些要素總結(jié)為四個(gè)方面內(nèi)容：一是啟動(dòng)的時(shí)機(jī)，即實(shí)施健康治理的潛在機(jī)會(huì);二是實(shí)施的關(guān)鍵驅(qū)力，即塑造健康治理類型的關(guān)鍵要素;三是事關(guān)公平的關(guān)鍵領(lǐng)域，即考察哪些政策設(shè)計(jì)會(huì)對(duì)健康公平產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響;四是可持續(xù)的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，確保健康治理中跨部門行動(dòng)的可持續(xù)性，包括授權(quán)、加強(qiáng)部門交流的工具和機(jī)制以及增強(qiáng)利益相關(guān)者的知識(shí)和技能[15]。盡管該分析框架可以幫助政策制定者處理健康治理過(guò)程中遇到的問(wèn)題和障礙，但它更像是一個(gè)事中和事后的檢視清單，而非事前的導(dǎo)覽工具，要想檢索出全方位的全景圖還需借助其他的分析工具。

結(jié)合芬蘭、英國(guó)、新西蘭和南澳州的治理實(shí)踐，可以看出健康治理的實(shí)施可以區(qū)分為兩個(gè)階段，即啟動(dòng)階段和實(shí)施階段（參見(jiàn)表2），而在不同的階段意味著面對(duì)不同的問(wèn)題和解決方案。這樣的區(qū)分將有助于決策者定位自己所處的位置，并根據(jù)實(shí)際情況著手處理難題。

1.啟動(dòng)前提：議程建立的“機(jī)會(huì)之窗”與跨部門合作的可行性

健康治理意味著健康政策的重大變更，要求對(duì)每一項(xiàng)公共政策進(jìn)行健康影響評(píng)估體現(xiàn)了將健康責(zé)任從傳統(tǒng)的衛(wèi)生部門擴(kuò)散到政府的各個(gè)部門。健康治理的啟動(dòng)階段可以視為政策變更的議定階段。根據(jù)金登的政策議程分析框架，在決策系統(tǒng)中，通常問(wèn)題流、政策流和政治流相互獨(dú)立，只有在某些關(guān)鍵的匯合處，這三條溪流才會(huì)結(jié)合在一起，此時(shí)就會(huì)產(chǎn)生重大的政策變化[16]。就健康治理的啟動(dòng)而言，最重要的環(huán)節(jié)在于進(jìn)入政策議程。從芬蘭等國(guó)的實(shí)踐看，這些國(guó)家和地區(qū)實(shí)施健康治理的契機(jī)或來(lái)自于某種疾病的威脅，如芬蘭心腦血管疾病的高發(fā)率，或來(lái)自特定領(lǐng)域?qū)＜业挠绊懀缒习拇罄麃?。概括?lái)看，議程建立的“機(jī)會(huì)之窗”通常包括某個(gè)重大事件或迫切需要解決的系統(tǒng)問(wèn)題、專家影響力以及政治事件，這些因素都構(gòu)成了健康治理的推動(dòng)器，讓政府扭轉(zhuǎn)了對(duì)健康的傳統(tǒng)認(rèn)知，意識(shí)到健康問(wèn)題的聯(lián)動(dòng)性。

在取得政策制定者對(duì)健康的關(guān)注后，如何讓健康治理成為備選方案則是另一個(gè)重要環(huán)節(jié)。通常而言，潛在的前提在于該地區(qū)或國(guó)家具有跨部門合作的可能性，即無(wú)論從橫向上還是從縱向上看，不同政府部門之間、政府與社會(huì)組織之間可以進(jìn)行有效的合作。事實(shí)上，無(wú)論是芬蘭政府推行的基于社區(qū)與非營(yíng)利組織的項(xiàng)目計(jì)劃，還是新西蘭地方分權(quán)合作、英國(guó)的契約制形式，抑或是南澳大利亞的整體政府模式，跨部門合作的情形比比皆是，而這恰好是健康治理的一個(gè)重要特質(zhì)。

2.實(shí)施路徑：關(guān)注—采納—執(zhí)行—制度化

在健康治理被納入政策議程之后，也并不意味著可以順利實(shí)施，通常重大的政策變化需要經(jīng)歷四個(gè)階段才形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)框架，即關(guān)注、采納、執(zhí)行和制度化。關(guān)注不僅包括政策制定者的關(guān)注還包括所有利益相關(guān)者的關(guān)注，包括與健康治理相關(guān)的合作部門和組織成員的關(guān)注，尤其是一線工作人員對(duì)健康和健康治理的認(rèn)知。以芬蘭為例，非營(yíng)利組織在健康治理實(shí)施過(guò)程中扮演了至關(guān)重要的執(zhí)行角色，其組織成員對(duì)健康以及跨部門合作的認(rèn)可與信心保證了健康治理的順利推進(jìn)。采納指的是將健康納入所有政策的嘗試，立法機(jī)關(guān)和中央政府的支持是必不可少的關(guān)鍵驅(qū)力。以南澳大利亞為例，其健康治理的戰(zhàn)略規(guī)劃得到澳大利亞總理和衛(wèi)生部長(zhǎng)的直接授權(quán)，并在中央政府組建了專門的內(nèi)閣執(zhí)行委員會(huì)以督促健康治理戰(zhàn)略規(guī)劃的實(shí)施。執(zhí)行階段則需要合理的組織結(jié)構(gòu)和工作流程的配合。上述國(guó)家都設(shè)置了專門的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康治理的實(shí)施，如芬蘭社會(huì)事務(wù)和健康部與公共健康咨詢委員會(huì)、新西蘭的地方董事會(huì)制度、南澳大利亞的內(nèi)閣執(zhí)行委員會(huì)等。公共政策在重大調(diào)整后需要制度化予以保證，這也是健康治理能夠在這些國(guó)家和地區(qū)免受政府更迭而得以長(zhǎng)期推行的重要原因。制度化的主要形式表現(xiàn)為將健康治理理念上升為國(guó)家意志的戰(zhàn)略規(guī)劃、法律法規(guī)、組織機(jī)構(gòu)以及特定的治理工具和模式等內(nèi)容。

（二）健康治理的政策工具

發(fā)達(dá)國(guó)家在健康治理的探索過(guò)程中嘗試了多種多樣的政策工具，以期獲得最優(yōu)的政策結(jié)果。這些工具既包括傳統(tǒng)的行政、法律和經(jīng)濟(jì)手段，如行政命令、行政指導(dǎo)、法律法規(guī)、監(jiān)管、撥款等，還囊括了新公共管理運(yùn)動(dòng)所倡導(dǎo)的商業(yè)管理技術(shù)，如績(jī)效管理、戰(zhàn)略管理、流程再造，以及社會(huì)化手段如社區(qū)管理、非營(yíng)利組織、公私合作伙伴關(guān)系?？傮w來(lái)看，雖然各國(guó)均使用了多種政策工具組合，并且各有側(cè)重，但確實(shí)有一些工具得到了各國(guó)政府的青睞和偏愛(ài)，在健康治理的實(shí)施過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用。

1.直接行政

行政手段是各國(guó)實(shí)施健康治理首要的工具選擇，在政策工具箱中占有不可替代的位置。它表現(xiàn)為在政府系統(tǒng)中設(shè)置專門的組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康治理的實(shí)施，并通過(guò)發(fā)布行政命令、公共政策、行政審查等方式開(kāi)展工作。芬蘭、南澳大利亞、新西蘭和英國(guó)均成立了永久性的健康治理工作機(jī)構(gòu)，如芬蘭的公共衛(wèi)生跨部門咨詢委員會(huì)、南澳大利亞的公共衛(wèi)生合作局、新西蘭的地方董事會(huì)制度、英國(guó)衛(wèi)生部下的內(nèi)閣委員會(huì)等，從而在制度上保障了健康治理的可持續(xù)性。在治理手段上，傳統(tǒng)的行政方法被頻繁運(yùn)用。以美國(guó)的加州為例，時(shí)任州長(zhǎng)阿諾·施瓦辛格以州長(zhǎng)行政令的方式成立了加州健康治理工作小組，該小組隸屬于戰(zhàn)略發(fā)展委員會(huì)，用于促進(jìn)加州各部門的合作。芬蘭、南澳大利亞、新西蘭和英國(guó)則普遍通過(guò)采用健康影響評(píng)估的方式對(duì)所有公共政策進(jìn)行審查確保健康治理戰(zhàn)略的實(shí)施。

2.立法干預(yù)

法律手段與行政手段二者并列為健康治理的主要工具。遍觀國(guó)外健康治理的實(shí)踐，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)均重視立法的重要性，既制定了綱領(lǐng)性的法律文件，如各國(guó)或地區(qū)的《公共衛(wèi)生法》，還配合以更為具體的專項(xiàng)法律法規(guī)，尤其以芬蘭最為典型。與行政手段相比，法律具有極其深遠(yuǎn)的意義，確定或調(diào)整的是整個(gè)社會(huì)的制度與規(guī)則，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)社會(huì)制度的變遷。

3.戰(zhàn)略管理

健康治理中的戰(zhàn)略管理工具表現(xiàn)為政府在對(duì)內(nèi)外環(huán)境進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，制定長(zhǎng)期的健康戰(zhàn)略規(guī)劃，進(jìn)而明確政府方針政策的基本導(dǎo)向和政府的角色定位及行為方式。該工具得到各個(gè)國(guó)家和地區(qū)政府的普遍采用，如《新西蘭健康戰(zhàn)略2016》、《南澳大利亞州戰(zhàn)略規(guī)劃》和英國(guó)的《解決健康不平等：行動(dòng)方案》等。這些戰(zhàn)略的長(zhǎng)期性目標(biāo)打破了公共部門普遍存在的“功能性短視”，促進(jìn)了健康治理中的全局和開(kāi)放觀念，能夠在戰(zhàn)略的角度上實(shí)現(xiàn)健康資源的合理配置，緊緊把握住健康治理的目標(biāo)。

4.績(jī)效管理

該工具在英國(guó)的健康治理實(shí)踐中被廣泛采用。自2003年以來(lái)，英國(guó)政府根據(jù)其發(fā)布的健康戰(zhàn)略《解決健康不平等：行動(dòng)方案》逐年發(fā)布關(guān)于健康不平等的績(jī)效評(píng)估報(bào)告，目前已經(jīng)發(fā)布到2015年。此外，《公共健康效果框架2012》更是將健康治理中的績(jī)效管理技術(shù)推向了縱深，進(jìn)一步明確了公共健康及其理想效果和評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)內(nèi)容。該指標(biāo)逐年修正，最新的指標(biāo)修正發(fā)布于2017年2月，內(nèi)容涵蓋了健康影響因素、健康促進(jìn)、健康保護(hù)和健康護(hù)理四個(gè)方面[17]，從而確保對(duì)政府承諾書的實(shí)施效果進(jìn)行有效測(cè)量。

5.政府流程再造

南澳大利亞州為健康治理實(shí)施重塑了政府治理流程。南澳大利亞州實(shí)施健康治理經(jīng)歷了兩個(gè)重要階段：認(rèn)知強(qiáng)化階段和流程完善階段。第一階段主要解決的是健康治理理念的認(rèn)同問(wèn)題。解決該問(wèn)題得到南澳大利亞衛(wèi)生部、州長(zhǎng)及其內(nèi)閣的支持，成功促使南澳大利亞州采取聯(lián)合行動(dòng)籌備健康治理工作，強(qiáng)化了健康治理理念。第二階段解決的是健康治理流程的完善問(wèn)題。一是借助中央集權(quán)和問(wèn)責(zé)機(jī)制來(lái)確保政策的落實(shí)，體現(xiàn)為自上而下的權(quán)力運(yùn)行結(jié)構(gòu)。衛(wèi)生部、總理及其內(nèi)閣負(fù)責(zé)將規(guī)劃加以分解授權(quán)從而構(gòu)建起有效的治理結(jié)構(gòu)，使責(zé)任落實(shí)到人。獲得中央政府的支持是落實(shí)健康治理的關(guān)鍵所在。二是借助對(duì)所有政策的健康濾鏡分析確保政策焦點(diǎn)的一致性。通過(guò)政策過(guò)程評(píng)估、健康影響因素評(píng)估、政策效果評(píng)估等工具和步驟來(lái)識(shí)別不同目標(biāo)、政策之間的關(guān)鍵互動(dòng)作用和協(xié)同效應(yīng)。

6.家庭與社區(qū)

芬蘭和美國(guó)加州均是采用家庭和社區(qū)工具的典型代表。以芬蘭的“北卡累利阿項(xiàng)目”為例，它通過(guò)與非政府組織、私營(yíng)部門以及政策制定者的跨部門合作，主要借助家庭和社區(qū)行動(dòng)來(lái)改變?nèi)藗兊纳罘绞?。如和芬蘭有影響力的非營(yíng)利組織合作，該組織以家庭主婦為主要成員，遍及全國(guó)絕大部分村鎮(zhèn)，通過(guò)影響家庭主婦的食品選購(gòu)和烹飪習(xí)慣進(jìn)而迫使食品生產(chǎn)商關(guān)注健康食品的普及。在美國(guó)加州，其健康治理的路徑主要借助州政府制定的《加州健康社區(qū)框架》，授權(quán)社區(qū)進(jìn)行自主治理。

7.合作伙伴關(guān)系

健康治理中的合作伙伴以政府部門與非營(yíng)利部門和高校專家學(xué)者之間的合作占主流。以南澳大利亞的公共健康合作局為例，其主要責(zé)任在于確保政府部門、社區(qū)、高校、非營(yíng)利部門之間的合作伙伴關(guān)系正式化。大部分國(guó)家的公私合作伙伴關(guān)系主要作用于公共政策或政府項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程中的介入，比較不同的是美國(guó)加州健康治理中的公私合作伙伴關(guān)系體現(xiàn)為運(yùn)行經(jīng)費(fèi)資助方面，政府僅提供有限的資助，大部分資金來(lái)自于私人慈善基金的資助，用以支付主要工作人員的薪資以及其他的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用。

啟 示

隨著健康的社會(huì)影響因素逐漸得到重視，對(duì)健康不平等問(wèn)題的關(guān)注已然成為新世紀(jì)以來(lái)重要議題之一。當(dāng)下我國(guó)同樣處于老齡化和健康不平等的語(yǔ)境之下。截至2016年底，我國(guó)60歲及以上老年人口2.31億人，占總?cè)丝诘?6.7%，其中65歲及以上人口1.50億人，占總?cè)丝诘?0.8%[18]。預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)的失能老年人將達(dá)到4200萬(wàn)，80歲以上高齡老年人將達(dá)到2900萬(wàn)[19]。隨著老齡化進(jìn)程的日益嚴(yán)峻，接踵而來(lái)的是整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生狀況的改變，老年人的身心健康保健無(wú)疑將成為政府公共衛(wèi)生政策的重要著力點(diǎn)。社會(huì)大眾對(duì)健康的關(guān)注和要求日益高漲勢(shì)必構(gòu)成我國(guó)實(shí)施健康治理的重要推動(dòng)力。與此同時(shí)，改革開(kāi)放以來(lái)飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)水平，使得我國(guó)人均國(guó)民收入顯著攀升，雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力也為健康治理的實(shí)施提供了強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)支撐。

從實(shí)踐上看，健康治理的思路已經(jīng)在個(gè)別地區(qū)先行先試。如甘肅省政府2014年以來(lái)相繼發(fā)布了《甘肅省城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)提升工程行動(dòng)計(jì)劃（2014-2020年）》《關(guān)于健康促進(jìn)模式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件，啟動(dòng)實(shí)施以衛(wèi)生部門推動(dòng)、多部門協(xié)作的健康管理試點(diǎn)，在健康生態(tài)和社會(huì)環(huán)境建設(shè)、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展以及健康教育等方面積累了初步經(jīng)驗(yàn)。但在制度建設(shè)層面，缺乏縱向的協(xié)調(diào)機(jī)制和來(lái)自頂層設(shè)計(jì)的制度基礎(chǔ)，并且亟待建立常規(guī)化的健康影響評(píng)價(jià)體系[20]。發(fā)達(dá)國(guó)家健康治理的實(shí)踐對(duì)身處探索期的我國(guó)無(wú)疑具有重要的借鑒意義。

（一）建立健全垂直管理與水平協(xié)作雙向配合的健康治理組織機(jī)制

從西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)看，結(jié)構(gòu)清晰、權(quán)責(zé)明確的組織建設(shè)是健康治理實(shí)施的前提條件。加強(qiáng)縱向政府以及橫向政府各部門之間的跨部門合作、建立有效的溝通合作機(jī)制（如健康治理工作委員會(huì)或領(lǐng)導(dǎo)小組等形式）來(lái)加強(qiáng)各部門的整合尤為必要?？梢晕蘸徒梃b澳大利亞整體政府模式和新西蘭分權(quán)治理模式，圍繞中央和省級(jí)兩個(gè)層面構(gòu)建整體政府下的適度分權(quán)結(jié)構(gòu)：在中央層面，建議在國(guó)務(wù)院設(shè)立綜合協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)健康中國(guó)戰(zhàn)略的調(diào)控監(jiān)管和業(yè)務(wù)部門的綜合協(xié)調(diào)，衛(wèi)生部作為主要的牽頭機(jī)構(gòu)，與公共政策制定機(jī)構(gòu)以及其他關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)部門一起承擔(dān)公共政策的健康影響評(píng)估相關(guān)的審查工作;在省級(jí)層面，可在省政府辦公廳設(shè)立相應(yīng)的省級(jí)協(xié)調(diào)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)，省衛(wèi)生廳作為各省的牽頭執(zhí)行機(jī)構(gòu)，通過(guò)跨部門合作制定和審查健康政策。此外，由于公共政策的健康影響評(píng)估涉及多領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)以及廣泛的群眾意見(jiàn)，因此，在自上而下的行政組織結(jié)構(gòu)之外，還需要吸納各科研院校、民間智庫(kù)以及政策的利益相關(guān)者等參與健康治理的實(shí)施。在中央和地方分別建立起制度化的參與機(jī)制和平臺(tái)，可隸屬于衛(wèi)生部門，配合公共政策的健康影響評(píng)估審查。

（二）完善法律法規(guī)確保健康治理的可持續(xù)性

近幾年國(guó)家加大了健康立法工作，如2015年修訂了《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，2016年發(fā)布了《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》等，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)健康衛(wèi)生領(lǐng)域立法較為滯后，醫(yī)療衛(wèi)生母法尚未正式頒布。在現(xiàn)有的法律法規(guī)中，存在大量的部門規(guī)章和地方政府規(guī)章，部分規(guī)章在內(nèi)容上相互矛盾，極易造成基層機(jī)構(gòu)的執(zhí)行困境。在健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下，國(guó)家層面的立法規(guī)范迫在眉睫。這意味著我國(guó)不僅需要在衛(wèi)生和健康促進(jìn)方面制定相應(yīng)的法律，還需要對(duì)現(xiàn)有的法律法規(guī)加以修訂以適應(yīng)健康中國(guó)戰(zhàn)略的治理訴求，尤其需要關(guān)注制度建設(shè)層面的法律法規(guī)，重視健康政策中的公平性，重點(diǎn)保障處于不利社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況下的弱勢(shì)群體利益，提升他們的健康水平。應(yīng)以法律的形式確立其跨部門合作以及公民參與的法理依據(jù)，確保健康治理的可持續(xù)性。此外，還應(yīng)建立起標(biāo)準(zhǔn)一致的健康領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和指南體系，強(qiáng)化第三方監(jiān)管職能，搭建起政府與社會(huì)組織協(xié)同治理的制度化平臺(tái)。

（三）采用多種治理工具組合

發(fā)達(dá)國(guó)家健康治理的實(shí)踐表明，并不存在一個(gè)治理的金標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)國(guó)家都需要根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化條件選擇合適的治理工具。普遍的共識(shí)認(rèn)為通過(guò)多種治理工具的配合使用往往能取得更好的效果。對(duì)我國(guó)而言，除了傳統(tǒng)的行政方式外，還可通過(guò)戰(zhàn)略管理、績(jī)效管理等方式強(qiáng)化健康治理在行政系統(tǒng)的貫徹執(zhí)行，如鼓勵(lì)各地政府積極制定區(qū)域性的健康戰(zhàn)略，同時(shí)將健康指標(biāo)引入政府的績(jī)效考核中去，通過(guò)引入政策的健康影響評(píng)估督促中央和地方各級(jí)政府官員重視和支持政策對(duì)健康造成的可能影響。在執(zhí)行層面，可通過(guò)健康項(xiàng)目、健康治理試點(diǎn)等方式鼓勵(lì)部分地區(qū)先行先試、以點(diǎn)帶面，逐漸擴(kuò)大治理的范圍和深度。此外，通過(guò)建立社會(huì)組織與政府之間的合作伙伴關(guān)系，利用授權(quán)、招投標(biāo)、信息共享等互利互贏的方式讓社會(huì)組織切實(shí)發(fā)揮積極的作用。

（四）宣傳普及健康治理理念

健康觀念的深入人心是實(shí)施健康治理的要件之一。首先，要轉(zhuǎn)變社會(huì)大眾的健康認(rèn)知，改變傳統(tǒng)上“無(wú)病即健康”的錯(cuò)誤觀念，借助網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視以及社區(qū)動(dòng)員等方式宣傳和普及正確的健康知識(shí)。其次，要著重培養(yǎng)政府公職人員的健康意識(shí)。他們是健康治理實(shí)施的關(guān)鍵群體，其對(duì)健康理念的認(rèn)可和理解程度直接決定了貫徹執(zhí)行的力度和深度，可以通過(guò)開(kāi)展講座、研討會(huì)、學(xué)習(xí)小組等方式加強(qiáng)宣傳教育。最后，要加強(qiáng)政府健康治理能力的塑造和培育。鑒于跨部門治理在健康治理中的決定性作用，中央和地方政府應(yīng)著力培養(yǎng)公職人員的內(nèi)外協(xié)調(diào)與合作能力。

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[18]中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.中華人民共和國(guó)2016年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[DB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201702/t20170228_1467424.html，2017-02-28.

[19]全國(guó)老齡辦.4年后我國(guó)失能老人將達(dá)4200萬(wàn) 80歲以上高齡老人2900萬(wàn)[DB/OL].http：//www.xinhuanet.com/? ? ? ?politics/2016-10/26/c_1119794196.htm，2018-11-02.

[20]劉維忠，包曉霞.“將健康融入所有政策”期待實(shí)質(zhì)進(jìn)展[J].中國(guó)衛(wèi)生，2016，（5）.

[責(zé)任編輯：張英秀]