李青松，陳 瓏，劉一之，李 波，馬 圓

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科，江蘇 蘇州 215006)

急性后循環(huán)缺血性腦卒中約占缺血性腦卒中的20%[1]，但其死亡率、致殘率遠(yuǎn)高于前循環(huán)缺血性腦卒中[2]。臨床研究[3-6]證實(shí)，前循環(huán)缺血性腦卒中患者可在機(jī)械取栓治療中獲益。后循環(huán)與前循環(huán)的血管解剖存在差異，而目前關(guān)于機(jī)械取栓治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中效果的報(bào)道相對(duì)較少[7]。本研究探討機(jī)械取栓治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者的臨床效果及預(yù)后影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年7月15例于我院接受動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓治療的急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者，男11例，女4例，年齡30～80歲，平均(61.9±15.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②存在明確的后循環(huán)神經(jīng)功能缺損癥狀；③影像學(xué)檢查證實(shí)為椎-基底動(dòng)脈系閉塞；④入院后均接受重組人組織型纖溶酶原(recombinant human tissue plasminogen， rt-PA)靜脈溶栓治療,溶栓效果均不佳；⑤發(fā)病至動(dòng)脈內(nèi)取栓治療時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動(dòng)性出血或出血性疾病病史；②明顯的凝血功能異常；③影像學(xué)檢查提示大面積腦干梗死(梗死面積超過(guò)2/3腦干)；④預(yù)計(jì)生存期<90天；⑤伴有心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙。15例中，基底動(dòng)脈閉塞12例，左、右椎動(dòng)脈閉塞各1例，右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段閉塞1例；合并高血壓12例，糖尿病6例，心房顫動(dòng)3例；發(fā)病至入院時(shí)間為0.5～17.0 h，平均(6.87±5.99)h；入院時(shí)后循環(huán)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(posterior circulation-Alberta stroke prognosis early CT score， pc-ASPECTS)為6～10分，平均(8.53±1.19)分,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)評(píng)分為8～20分，平均(15.00±4.47)分。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬對(duì)本研究知情并簽署手術(shù)同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis Zeego或Toshiba INFX-8000V DSA機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。于全身麻醉下經(jīng)股動(dòng)脈入路置入70 cm長(zhǎng)6F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，先以4F普通造影導(dǎo)管行全腦CTA以明確閉塞血管(圖1A)并評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償情況；將動(dòng)脈鞘選擇至椎動(dòng)脈內(nèi)，于同軸引導(dǎo)下以Navien或DAC中間導(dǎo)管選擇進(jìn)入椎動(dòng)脈；以微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲于路圖下探查并通過(guò)閉塞段動(dòng)脈至遠(yuǎn)端血管腔內(nèi)(圖1B)，將Solitaire AB取栓支架(4 mm×20 mm或6 mm×30 mm，依據(jù)閉塞段血管長(zhǎng)度及直徑選擇)引入閉塞段；打開支架，待血流復(fù)流后使支架停留于狹窄段5 min(圖1C)，以50 ml注射器于中間導(dǎo)管尾部連接Y閥側(cè)壁處回抽，同時(shí)回收支架行動(dòng)脈取栓。支架撤出體外后再次造影，如閉塞血管改良腦梗死溶栓分級(jí)(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)≥2b級(jí)，且15 min后造影仍能維持mTICI≥2b級(jí)時(shí)結(jié)束治療；如初次取栓后無(wú)法維持前向血流(圖1D)則再次取栓(圖1E)。如取栓后閉塞血管仍存在嚴(yán)重狹窄、無(wú)法維持前向血流，可選擇施加補(bǔ)救措施(如球囊擴(kuò)張及支架植入)。介入治療后，如患者前向血流能穩(wěn)定維持mTICI≥2b級(jí)，則認(rèn)為血管再通治療成功(圖1F)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)中觀察血管再通及并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄股動(dòng)脈穿刺至閉塞血管再通時(shí)間及取栓次數(shù)。術(shù)后24 h內(nèi)觀察有無(wú)腦出血、腦梗死等不良反應(yīng)。術(shù)后3個(gè)月隨訪，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)評(píng)估患者預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示。以t檢驗(yàn)比較預(yù)后良好與預(yù)后不良患者間年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)pc-ASPECTS、術(shù)前NIHSS評(píng)分、股動(dòng)脈穿刺至閉塞血管再通時(shí)間及取栓次數(shù)的差異，采用Fisher確切概率法比較患者性別、并發(fā)疾病的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)15例患者均成功開通閉塞血管，血管成功再通率為100%(15/15)。術(shù)中未發(fā)生取栓相關(guān)并發(fā)癥。股動(dòng)脈穿刺至閉塞血管再通時(shí)間為40～200 min，平均(85.67±45.11)min；每例取栓1～5次，平均(2.00±1.41)次。對(duì)1例行補(bǔ)救措施，即球囊擴(kuò)張成形后植入支架。術(shù)后24 h內(nèi)，1例發(fā)生腦出血，5例發(fā)生大面積腦梗死。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，9例患者預(yù)后良好，5例預(yù)后不良，另1例因術(shù)后24 h內(nèi)腦出血死亡(將死亡患者計(jì)入預(yù)后不良)。

與預(yù)后不良患者比較，預(yù)后良好患者發(fā)病至入院時(shí)間更短，入院時(shí)pc-ASPECTS更高，術(shù)前NIHSS評(píng)分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；而二者年齡、性別、并發(fā)疾病、股動(dòng)脈穿刺至閉塞血管再通時(shí)間及取栓次數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 預(yù)后良好與預(yù)后不良患者間基線資料及治療相關(guān)指標(biāo)比較

圖1 患者男，41歲，急性后循環(huán)缺血性腦卒中 A.DSA示基底動(dòng)脈中段以遠(yuǎn)未見(jiàn)顯影(箭)； B.將微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管通過(guò)閉塞血管段送至右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段(箭)； C.透視下將取栓支架(Solitaire AB，4 mm×20 mm)釋放入閉塞血管段，箭示支架遠(yuǎn)端標(biāo)記； D.第1次取栓15 min后造影示基底動(dòng)脈及右側(cè)大腦后動(dòng)脈部分顯影(黑箭)，左側(cè)大腦后動(dòng)脈未見(jiàn)顯影(白箭)； E.再次將取栓支架(Solitaire AB，4 mm×20 mm)于閉塞血管段釋放，箭示支架遠(yuǎn)端標(biāo)記； F.取栓15 min后于左椎動(dòng)脈造影示基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影清晰(箭)

3 討論

前循環(huán)大血管急性閉塞患者發(fā)病4.5 h內(nèi)靜脈內(nèi)溶栓血管再通率不足40%[8]，機(jī)械取栓可提高閉塞血管再通率(85%～91%)及90天預(yù)后良好(mRS 0～2分)率(53%～71%)[3-6]。但目前鮮見(jiàn)大樣本、前瞻性研究證明機(jī)械取栓在后循環(huán)大血管閉塞中的有效性；部分小樣本、回顧性研究[9-10]報(bào)道，后循環(huán)大血管急性閉塞機(jī)械取栓治療后血管再通率為89%，死亡率12%～35%。相對(duì)于傳統(tǒng)靜脈溶栓治療對(duì)后循環(huán)閉塞血管的再通率(約50%)及預(yù)后良好率(約22%)明顯提高，死亡率(約50%)明顯降低[11]。本研究中對(duì)后循環(huán)急性缺血性腦卒中患者行動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓后閉塞血管再通率為100%(15/15)，術(shù)中無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月預(yù)后良好率為60.00%(9/15)，提示動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓治療后循環(huán)大血管急性閉塞安全、有效。

腦出血是動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，主要原因?yàn)樾g(shù)中血管內(nèi)膜損傷、缺血再灌注損傷、溶栓藥物及抗血小板、抗凝藥物作用等[9-10]。后循環(huán)供血部位為基本生命中樞，其發(fā)生出血的概率低于前循環(huán)，但一旦出血臨床后果更嚴(yán)重。本組15例患者中，術(shù)后24 h內(nèi)1例(1/15，6.67%)發(fā)生腦出血，可能與缺血后再灌注損傷有關(guān)，提示對(duì)于取栓后成功復(fù)流的患者應(yīng)嚴(yán)格控制腦灌注壓，適當(dāng)給予清除氧自由基、改善局部缺血區(qū)組織代謝藥物，以降低術(shù)后缺血再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于取栓治療的急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者預(yù)后影響因素的相關(guān)研究[12-13]較少。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病至入院時(shí)間較短的患者預(yù)后更好。建立卒中患者綠色通道、優(yōu)化卒中單元、完善卒中管理模式，縮短發(fā)病至入院就診時(shí)間及閉塞血管開通時(shí)間，可更早恢復(fù)閉塞大動(dòng)脈的前向血流，并在時(shí)間窗內(nèi)盡早挽救缺血半暗帶，改善患者預(yù)后。本研究中，預(yù)后良好患者術(shù)前NIHSS評(píng)分顯著低于預(yù)后不良者。NIHSS評(píng)分反映患者神經(jīng)功能缺損程度，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重、核心梗死區(qū)可能越大。NIHSS評(píng)分高者即使開通血管，可能從中獲益也有限。pc-ASPECTS是將Alberta早期卒中CT評(píng)分(Alberta stroke programme early CT score， ASPECTS)評(píng)價(jià)方法引入后循環(huán)缺血評(píng)估后提出的[14]，其滿分為10分，最低0分，分值越低，則已發(fā)生梗死的腦組織面積越大。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好的患者入院時(shí)pc-ASPECTS顯著高于預(yù)后不良者，提示核心梗死區(qū)范圍越小取栓后可挽救的腦組織可能越多，預(yù)后越好。有研究[15]認(rèn)為，隨著取栓次數(shù)增加，閉塞血管成功再通率可能降低，可能因?yàn)殡S著取栓次數(shù)增加，血管內(nèi)膜及穿支血管受損概率上升，即使閉塞血管最終被開通，患者也未必能夠獲益，故術(shù)者應(yīng)盡量減少取栓次數(shù)，爭(zhēng)取在盡可能少的取栓次數(shù)中開通血管，以獲得良好預(yù)后。本研究中預(yù)后不良患者平均取栓次數(shù)為(2.50±1.76)次，但與預(yù)后良好者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓治療后循環(huán)急性缺血性腦卒中安全有效；在成功開通閉塞血管的前提下，發(fā)病至入院時(shí)間越早、術(shù)前NIHSS評(píng)分越低及pc-ASPECTS越高者預(yù)后更好。但本研究?jī)H為單中心回顧性研究，且樣本量較少，有待進(jìn)一步完善。