艾 敏，劉 麗，陳 波，徐向賢，張 翔，盧光明，許 健*

(1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210002；2.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇 徐州 221004)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)并發(fā)假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率僅為1.3%～10.0%[1]，但如不及時(shí)處理，患者死亡率高達(dá)90%[2]，一旦發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤破裂出血，緊急處理至關(guān)重要。有研究[3]報(bào)道，手術(shù)干預(yù)SAP并發(fā)假性動(dòng)脈瘤后患者死亡率仍為50%～100%。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolizaiton， TAE)微創(chuàng)且栓塞效果確切，目前已經(jīng)成為新的“一線”治療選擇。本研究回顧性分析TAE治療13例SAP并發(fā)假性動(dòng)脈瘤的患者資料，評(píng)價(jià)TAE療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月—2018年1月因SAP并發(fā)假性動(dòng)脈瘤破裂出血于我院接受治療的13例患者，其中男8例，女5例，年齡29～70歲，平均(52.0±13.0)歲；其中8例(8/13，61.54%)SAP誘因?yàn)槟懺葱裕?2例(12/13，92.31%)表現(xiàn)為腹腔引流管出血(表1)。

1.2 治療方法 采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，引入5F鞘管(Terumo Corporation)。經(jīng)鞘管送入5F肝管(Cook公司)，依次送至腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈，并行動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期DSA造影；發(fā)現(xiàn)責(zé)任動(dòng)脈呈“瘤樣擴(kuò)張”伴對(duì)比劑充盈時(shí)，提示假性動(dòng)脈瘤可能，即刻以2.6F Stride微導(dǎo)管(Asahi Intecc)行超選擇性造影，以明確有無(wú)假性動(dòng)脈瘤。

確認(rèn)假性動(dòng)脈瘤責(zé)任動(dòng)脈為腹腔干分支大血管(胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈)時(shí)，經(jīng)2.6F Stride微導(dǎo)管以“寶塔型”彈簧圈(Cook公司)逐一填塞假性動(dòng)脈瘤破口遠(yuǎn)端及近端，最后以適量自制明膠海綿顆粒栓塞近端；如責(zé)任動(dòng)脈為小分支血管、且微導(dǎo)管難以超選擇插入，予以適量自制明膠海綿顆粒栓塞；如責(zé)任動(dòng)脈為其他腹腔內(nèi)側(cè)支血供豐富的分支血管，則單純以彈簧圈栓塞，但須栓塞假性動(dòng)脈瘤破口遠(yuǎn)端及近端。以復(fù)查造影提示載瘤動(dòng)脈或瘤腔不復(fù)顯影為栓塞完全。

2 結(jié)果

13例SAP患者并發(fā)15個(gè)假性動(dòng)脈瘤。11例并發(fā)感染性假性動(dòng)脈瘤13個(gè)(2例各發(fā)現(xiàn)2個(gè)不同部位假性動(dòng)脈瘤)，其中5例(5/11，45.45%)死亡；2例并發(fā)腐蝕性假性動(dòng)脈瘤2個(gè)，無(wú)死亡病例(表1)。

15個(gè)假性動(dòng)脈瘤中，6個(gè)(6/15，40.00%)主要責(zé)任動(dòng)脈為脾動(dòng)脈(圖1)，以彈簧圈栓塞2個(gè)、彈簧圈+明膠海綿顆粒栓塞4個(gè)假性動(dòng)脈瘤；5個(gè)(5/15，33.33%)以腸系膜上動(dòng)脈為主要責(zé)任動(dòng)脈，以彈簧圈栓塞2個(gè)、明膠海綿顆粒栓塞2個(gè)假性動(dòng)脈瘤，1個(gè)假性動(dòng)脈瘤栓塞失??；2個(gè)(2/15，13.33%；圖2)以胃十二指腸動(dòng)脈為主要責(zé)任動(dòng)脈，以明膠海綿顆粒栓塞1個(gè)、彈簧圈+明膠海綿顆粒栓塞1個(gè)假性動(dòng)脈瘤；1個(gè)(1/15，6.67%)主要責(zé)任動(dòng)脈為腸系膜下動(dòng)脈，以彈簧圈栓塞；1個(gè)主要責(zé)任動(dòng)脈為胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈(1/15，6.67%)，以明膠海綿顆粒栓塞。

表1 13例SAP并發(fā)假性動(dòng)脈瘤破裂出血患者一般資料

圖1 患者男，48歲，SAP伴胰腺壞死組織感染，腹腔引流管出血2 h A.以微導(dǎo)管行超選擇造影，發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈主干中段“瘤樣擴(kuò)張”(箭)，伴對(duì)比劑積聚，診斷為假性動(dòng)脈瘤； B.以金屬?gòu)椈扇?箭)自假性動(dòng)脈瘤破口遠(yuǎn)端至近端逐一栓塞，最后以適量自制明膠海綿顆粒栓塞； C.復(fù)查造影提示假性動(dòng)脈瘤栓塞完全，同時(shí)見(jiàn)胃短動(dòng)脈(箭)供應(yīng)脾臟

圖2 患者男，41歲，上腹脹痛20天，SAP伴胰腺壞死組織積聚 A.上腹部增強(qiáng)CT動(dòng)脈期示脾胃間隙有對(duì)比劑充填(箭)，考慮腹腔內(nèi)出血； B.胃十二指腸動(dòng)脈造影提示遠(yuǎn)端分支血管呈“瘤樣擴(kuò)張”伴對(duì)比劑積聚(箭)； C.以Stride微導(dǎo)管超選擇插至責(zé)任動(dòng)脈造影，明確為假性動(dòng)脈瘤(箭)； D.經(jīng)微導(dǎo)管推注適量自制明膠海綿顆粒后復(fù)查造影，見(jiàn)載瘤動(dòng)脈僅近端殘段顯影(箭)，提示栓塞完全

TAE治療13例SAP并發(fā)15個(gè)假性動(dòng)脈瘤的技術(shù)成功率為93.33%(14/15)。1例TAE術(shù)后出現(xiàn)脾膿腫，經(jīng)穿刺引流及抗感染好轉(zhuǎn)；2例(2/13，15.38%)TAE術(shù)后復(fù)發(fā)出血，經(jīng)DSA證實(shí)為新假性動(dòng)脈瘤。

3 討論

SAP并發(fā)假性動(dòng)脈瘤可按是否處于感染期分為腐蝕性假性動(dòng)脈瘤和感染性假性動(dòng)脈瘤。SAP爆發(fā)時(shí)，激活的胰蛋白酶不斷腐蝕胰周動(dòng)脈管壁，薄弱的動(dòng)脈壁在血流沖擊下向外膨出形成囊腔，形成腐蝕性假性動(dòng)脈瘤，多處于胰腺及胰周組織壞死及假性囊腫形成之后，與組織壞死液、囊液富含胰酶有關(guān)。腐蝕性假性動(dòng)脈瘤破裂出血呈規(guī)律性，當(dāng)出血累積到一定量時(shí)，破裂口周?chē)尚纬衫w維化的包膜，出血停止，但有再次破裂可能。腐蝕性假性動(dòng)脈瘤預(yù)后較好。感染性假性動(dòng)脈瘤多處于SAP發(fā)病的感染期，病情復(fù)雜，患者預(yù)后差，死亡率高達(dá)30%～50%[4]。感染性假性動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)的出血量大，難以自行停止，原因可能如下：①感染發(fā)生時(shí)會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，與假性動(dòng)脈瘤破裂出血形成惡性循環(huán)[5]；②感染刺激炎癥介質(zhì)大量釋放，誘導(dǎo)胰腺組織壞死，促使胰酶激活與釋放，腐蝕動(dòng)脈管壁[6]。王春友[7]報(bào)道，感染性假性動(dòng)脈瘤死亡率為33.3%；本研究為45.45%。本組5例患者最終死亡原因?yàn)镾AP病情進(jìn)展至膿毒血癥及全身多器官功能衰竭，提示對(duì)控制感染不僅可以預(yù)防假性動(dòng)脈瘤破裂出血，也可緩解SAP病情，改善預(yù)后。本研究采取以下抗感染措施：①藥物控制，結(jié)合病情變化，反復(fù)進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素用法及用量；②清除感染源，對(duì)腹腔壞死組織及時(shí)予以微創(chuàng)穿刺引流或外科手術(shù)清創(chuàng)、切除。

Czernik等[8]報(bào)道，相關(guān)責(zé)任動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率分別為脾動(dòng)脈40%、胃十二指腸動(dòng)脈20%～30%、胰十二指腸動(dòng)脈20%～30%、其他責(zé)任動(dòng)脈5%。本研究顯示，脾動(dòng)脈(6/15，40.00%)也是主要責(zé)任動(dòng)脈，但腸系膜上動(dòng)脈(5/15，33.33%)及腸系膜下動(dòng)脈作為責(zé)任動(dòng)脈(1/15，6.67%)的比例高于、胃十二指腸動(dòng)脈作為責(zé)任動(dòng)脈(2/15，13.33%)的比例低于Czernik等[8]的報(bào)道，可能與解剖關(guān)系有關(guān)，即胰頭部炎癥多侵犯胃十二指腸動(dòng)脈及胰十二指腸動(dòng)脈，胰體尾部炎癥多侵犯脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈。為避免遺漏責(zé)任動(dòng)脈，建議術(shù)中常規(guī)行腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈造影。

金屬?gòu)椈扇κ亲畛Ｓ玫慕槿胨ㄈ牧现籟9-12]。本組15個(gè)假性動(dòng)脈瘤中，4個(gè)采用單純明膠海綿顆粒栓塞、5個(gè)采用金屬?gòu)椈扇?明膠海綿顆粒栓塞，5個(gè)采用單純金屬?gòu)椈扇λㄈ?，栓塞效果確切，未再次破裂出血。筆者的經(jīng)驗(yàn)如下：①責(zé)任動(dòng)脈為小分支血管時(shí)，微導(dǎo)管超選擇插管困難，金屬?gòu)椈扇o(wú)法釋放，可單純以自制明膠海綿顆粒栓塞；②責(zé)任動(dòng)脈為脾動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈等大血管時(shí)，由于血流速度快、血流量大，為避免前面釋放的金屬?gòu)椈扇κ苎鳑_擊移位，可聯(lián)合明膠海綿顆粒栓塞，以促進(jìn)血流停滯，刺激血栓形成，即經(jīng)微導(dǎo)管由假性動(dòng)脈瘤破口遠(yuǎn)端至近端逐一釋放彈簧圈，最后在近端以適量自制明膠海綿顆粒栓塞；③對(duì)于側(cè)支循環(huán)豐富、但為主干大血管分支血管的責(zé)任動(dòng)脈，可單純以金屬?gòu)椈扇λㄈ?，但必須同時(shí)栓塞假性動(dòng)脈瘤破口的遠(yuǎn)端及近端。

Spiliopoulos等[13]報(bào)道，TAE治療SAP并發(fā)假性動(dòng)脈瘤的技術(shù)成功率為83%～100%，本組為93.33%(14/15)。SAP病情重、病程長(zhǎng)，易繼發(fā)細(xì)菌感染，而腹腔壞死組織感染是導(dǎo)致反復(fù)性腹腔出血的重要誘因，故控制感染可有效降低假性動(dòng)脈瘤破裂出血的可能。Balachandra等[14]報(bào)道，SAP并發(fā)假性動(dòng)脈瘤經(jīng)TAE治療后復(fù)發(fā)出血率為18%～37%，本組為15.38%(2/13)，可能與及時(shí)給予腹腔感染性壞死組織穿刺引流或外科清創(chuàng)有關(guān)。SAP患者胰周動(dòng)脈管壁受炎性壞死液體及胰液腐蝕變薄弱，受外界刺激而痙攣，本組1例TAE栓塞失敗，可能與反復(fù)粗暴地對(duì)責(zé)任動(dòng)脈進(jìn)行超選擇插管有關(guān)。

脾梗死并發(fā)脾膿腫是脾動(dòng)脈栓塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥。與脾動(dòng)脈末梢栓塞不同，脾動(dòng)脈主干栓塞術(shù)后發(fā)生脾梗死的概率較小，因?yàn)閬?lái)自胃短動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胰大動(dòng)脈、胰背動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈的大網(wǎng)膜支等可形成側(cè)支循環(huán)，為脾臟供血[15]。本組1例患者脾動(dòng)脈上極分支主干假性動(dòng)脈瘤栓塞后出現(xiàn)脾膿腫，提示在脾動(dòng)脈TAE圍手術(shù)期行抗生素預(yù)防性治療十分必要。

總之，SAP合并感染性假性動(dòng)脈瘤破裂出血的致死率高，應(yīng)予以緊急處理。TAE治療成功率高，止血效果明顯，一旦發(fā)現(xiàn)SAP合并假性動(dòng)脈瘤，應(yīng)立即予以TAE治療。