羅琰 鐘明鳳 付麗英

[摘要] 目的 對(duì)重型顱腦損傷患者早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果進(jìn)行探討。方法 方便選取該院2015年1月—2018年1月期間收治的76例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各38例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組給予早期綜合康復(fù)護(hù)理，對(duì)兩組患者護(hù)理效果進(jìn)行對(duì)比。 結(jié)果 觀察組： 中樞性高熱5例（13.16%），關(guān)節(jié)僵硬3例（7.89%），消化道出血2例（5.26%），繼發(fā)感染2例（5.26%），觀察組各并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組16例（42.11%），13例（34.21%），14例（36.84%），7例（18.42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05;ADL評(píng)分方面，護(hù)理前觀察組為（30.37±16.42）分，對(duì)照組為（29.94±17.16）分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后兩組評(píng)分分別為（47.83±8.22）分、（36.13±13.84）分，護(hù)理后兩組較護(hù)理前均有明顯提升（P<0.05），且護(hù)理后觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;護(hù)理后兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比，觀察組各指標(biāo)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 早期綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)患者自理能力及運(yùn)動(dòng)能力有明顯改善作用，提高了患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)工作的配合度，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，使患者生活質(zhì)量得到明顯改善。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷;早期綜合康復(fù)護(hù)理;并發(fā)癥;生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（a）-0154-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of early comprehensive rehabilitation nursing intervention on patients with severe head injury. Methods 76 patients with severe craniocerebral injury admitted to our hospital from January 2015 to January 2018 were convenient divided into observation group and control group， 38 cases in each group. The control group received routine nursing and the observation group was given early comprehensive rehabilitation nursing， compare the nursing effects of the two groups of patients. Results Observation group： Central hyperthermia 5 cases（13.16%）， joint stiffness 3cases （7.89%）， gastrointestinal bleeding 2 cases（5.26%）， secondary infection 2 cases（5.26%）， the incidence of complications in the observation group were lower than the control group of 16 cases（42.11%）， 13 cases（34.21%）， 14 cases（36.84%）， 7 cases（18.42%）， the difference was statistically significant（P<0.05）; ADL score， the pre-care observation group was （30.37±16.42）points， and the control group was （29.94±17.16）points， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The scores of the two groups after nursing were （47.83±8.22）points and （36.13±13.84）points， respectively. There was a significant increase （P<0.05）， and the observation group was significantly higher than the control group after treatment. The difference was statistically significant （P<0.05）. After the nursing， the quality of life scores of the two groups were significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Early comprehensive rehabilitation nursing can significantly improve the patient's self-care ability and exercise capacity， improve the coordination of patients and their families on medical care， reduce the occurrence of related complications， and improve the quality of life of patients.

[Key words] Severe craniocerebral injury; Early comprehensive rehabilitation nursing; Complications; Quality of life

神經(jīng)外科臨床中，重型顱腦損傷屬于急性重癥之一，主要因患者顱腦損傷導(dǎo)致丘腦、腦干、大腦皮質(zhì)等受損引起腦功能缺失，患者出現(xiàn)昏迷、意識(shí)障礙等癥狀，嚴(yán)重者直接危及生命[1]。所以，為了提高重型顱腦損傷患者救治效果，減少后遺癥的發(fā)生，在患者治療期間給予有效的護(hù)理干預(yù)意義重大。該次研究對(duì)該院2015年1月—2018年1月期間收治的76例重型顱腦損傷患者進(jìn)行研究，對(duì)早期綜合康復(fù)護(hù)理應(yīng)用的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的76例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各38例。對(duì)照組中，男性26例，女性12例，年齡最小29歲，最大64歲，平均（45.3±6.2）歲，其中17例腦挫傷、11例硬腦膜下血腫、10例硬腦膜外血腫;觀察組中，男性27例，女性11例，年齡最小30歲，最大63歲，平均（45.5±6.1）歲，其中16例腦挫傷、12例硬腦膜下血腫、10例硬腦膜外血腫。所有入選患者均經(jīng)MRI、CT檢查，存在顱挫裂傷、水腫、出血，確診為重型顱腦損傷，符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，入院時(shí)GCS（格拉斯哥昏迷評(píng)分）≤8分;排除伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者、合并有胸腹等臟器及脊柱傷者。該次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情且簽署同意書(shū)。一般資料對(duì)比，兩組無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2? 方法

對(duì)照組? 該組患者予以常規(guī)護(hù)理，包含入院后健康教育、入院指導(dǎo)、生命體征監(jiān)護(hù)等內(nèi)容。

觀察組? 該組患者在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上，給予早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對(duì)護(hù)理中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及患者需求進(jìn)行分析和排序，設(shè)定護(hù)理目標(biāo)，制定護(hù)理計(jì)劃并執(zhí)行，具體如下。

（1）持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)。從患者入院開(kāi)始，對(duì)患者的血壓、呼吸功能、指脈氧、顱內(nèi)壓、血氧飽和度等生命體征密切進(jìn)行監(jiān)測(cè);同時(shí)結(jié)合治療需要，定期對(duì)肘部靜脈血標(biāo)本進(jìn)行采集，及時(shí)進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)。

（2）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。入院后，由于重型顱腦損傷患者疾病癥狀嚴(yán)重，多數(shù)患者失去自主進(jìn)食能力，因此入院時(shí)為患者留置胃管，保證營(yíng)養(yǎng)飲食攝入，開(kāi)始先給予患者低濃度米粉、濃米湯等飲食，如果患者消化道無(wú)異常癥狀反應(yīng)，則可根據(jù)患者身高、體重及生化指標(biāo)給予適用其患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。營(yíng)養(yǎng)液保證現(xiàn)配現(xiàn)用，控制在150～200 mL/次，溫度38～40℃，4～6次/d[3]。將營(yíng)養(yǎng)液用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵緩慢泵入，給予患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，嚴(yán)格按照定量、定時(shí)、少食多餐的原則;需要注意的時(shí)，為了保持鼻飼管通暢、清潔，在使用前后對(duì)鼻飼管均需用溫開(kāi)水進(jìn)行沖洗。

（3）亞低溫療法。嚴(yán)格按照“早、快、慢”的原則進(jìn)行亞低溫治療[4]。對(duì)患者腦部溫度早期及時(shí)用冰帽降溫，同時(shí)給予患者靜脈滴注適量肌松劑及冬眠藥;還可在患者腋動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等體表大動(dòng)脈處防治冰塊降溫，將患者體溫控制在32～35℃。復(fù)溫時(shí)保證升溫緩慢，避免升溫過(guò)快引起患者出現(xiàn)低鉀血癥、復(fù)溫性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。

（4）預(yù)防感染護(hù)理。①預(yù)防消化道感染。配置營(yíng)養(yǎng)液時(shí)嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)禁過(guò)期變質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液使用，減少患者出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等并發(fā)癥。鼻飼輸液器用后必須更換，餐具容器每次使用前需進(jìn)行高溫煮沸消毒，避免交叉感染，同時(shí)對(duì)患者口腔衛(wèi)生做好清潔護(hù)理。②預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染?；颊呔枇糁脤?dǎo)尿管導(dǎo)尿，對(duì)尿管近端及會(huì)陰區(qū)每天1～2次用碘伏消毒，同時(shí)將導(dǎo)尿管用手輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，防止粘連黏膜[5]。待患者清醒后，可將導(dǎo)尿管夾閉，患者有小便意識(shí)后，將尿管開(kāi)放，并在患者膀胱區(qū)用手輕按，促進(jìn)患者排尿，對(duì)導(dǎo)尿系統(tǒng)定期進(jìn)行更換，防止發(fā)生逆行感染。③預(yù)防肺部感染。對(duì)呼吸治療設(shè)備及氣道加強(qiáng)管理，吸痰操作嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求，使用無(wú)菌吸痰管，操作需輕柔，避免發(fā)生誤吸，同時(shí)盡可能的減少氣道侵入性操作此時(shí)，減少吸入性肺炎的發(fā)生。④預(yù)防壓瘡。因患者需長(zhǎng)期臥床，所以可在患者背下墊設(shè)海綿軟墊或適用氣墊床，每日進(jìn)行床上擦浴一次。同時(shí)每間隔1～2 h為患者翻身一次，避免發(fā)生褥瘡。

（5）肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。效預(yù)防患者出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)痙攣，患者受傷后48 h內(nèi)，待患者入院后經(jīng)搶救生命體征平穩(wěn)，即可開(kāi)始給予患者肌力、肢體輕微被動(dòng)訓(xùn)練。在鍛煉前，先以溫水擦洗肢體關(guān)節(jié)并進(jìn)行按摩，有效促進(jìn)血液循環(huán)和軟組織肌腱的軟化，包含關(guān)節(jié)屈曲、下肢屈伸、上肢屈伸及關(guān)節(jié)活動(dòng)等運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練從大關(guān)節(jié)至小關(guān)節(jié)，各關(guān)節(jié)每天活動(dòng)3～4次，每次5～10遍;對(duì)患肢癱瘓的患者，以捏、推拿、按摩、捶打等輔助鍛煉。待患者病情穩(wěn)定，且能夠自主進(jìn)行部分功能鍛煉后，可進(jìn)行上下肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、床上平臥、雙膝屈曲訓(xùn)練等。對(duì)于部分動(dòng)作幅度較大的訓(xùn)練，則可由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行，如臀部抬起、伸髖運(yùn)動(dòng)等;患者進(jìn)入恢復(fù)期后，指導(dǎo)患者進(jìn)行日?；顒?dòng)訓(xùn)練，如漱口、洗臉、穿衣，同時(shí)對(duì)患者的平衡訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)，包含站立訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、步行訓(xùn)練及床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等，所有訓(xùn)練內(nèi)容均需按照從易到難、循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。

1.3? 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、生活能力及生活質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比;生活能力采用ADL評(píng)分對(duì)兩組患者護(hù)理前后偏癱肢體恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)分與對(duì)比，滿分100分，分值越高表明肢體恢復(fù)效果越好、生活能力越強(qiáng);對(duì)兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量從心理功能、生理功能、情感功能及社會(huì)功能幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，各指標(biāo)滿分均為100分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，用（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比

對(duì)兩組患者中樞性高熱、關(guān)節(jié)僵硬、消化道出血及繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，顯示觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 護(hù)理前后兩組生活能力對(duì)比

在ADL評(píng)分方面，護(hù)理前觀察組為（30.37±16.42）分，對(duì)照組為（29.94±17.16）分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后兩組評(píng)分分別為（47.83±8.22）分、（36.13±13.84）分，均較護(hù)理前明顯提高（P<0.05），且護(hù)理后觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.173，P<0.05）。

2.3? 護(hù)理后兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

生活質(zhì)量各指標(biāo)評(píng)分方面，觀察組各指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3? 討論

雖然部分重型顱腦損傷患者經(jīng)過(guò)緊急救治，挽救了生命，但仍然可能出現(xiàn)肢體功能障礙、意識(shí)障礙、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙及行為異常等后遺癥，對(duì)患者家庭及個(gè)人均帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[6]。出現(xiàn)上述后遺癥的主要原因除了疾病本身因素外，在治療期間由于患者需行機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)、留置多管道及多系統(tǒng)監(jiān)護(hù)等救治措施，破壞了機(jī)體原有保護(hù)屏障，且治療期間患者需長(zhǎng)期臥床，抵抗力下降，因此也增加了多種并發(fā)癥的發(fā)生，此類并發(fā)癥也極易導(dǎo)致患者治療后出現(xiàn)后遺癥[7]。因此，需要在患者治療期間加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者預(yù)后質(zhì)量。

早期綜合康復(fù)護(hù)理在重型顱腦損傷患者中應(yīng)用，從基礎(chǔ)護(hù)理入手，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)患者機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的攝取，提高患者的抵抗能力;亞低溫治療，對(duì)患者高熱引起的惡心循環(huán)進(jìn)行改善，增強(qiáng)患者腦組織耐受缺氧能力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，緩解腦水腫，改善預(yù)后;對(duì)感染加強(qiáng)預(yù)防，通過(guò)呼吸道、泌尿系統(tǒng)及壓瘡預(yù)防，減少了醫(yī)源性感染的發(fā)生;通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用，使患者在康復(fù)過(guò)程中，機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能得到訓(xùn)練，促進(jìn)肢體循環(huán)功能恢復(fù)，降低關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。從該次研究結(jié)果來(lái)看，觀察組患者各并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），曹方晴[8]在其研究中顯示，對(duì)重型顱腦損傷患者應(yīng)用早期康復(fù)護(hù)理，并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.61%，明顯低于應(yīng)用常規(guī)護(hù)理的30.12%，與該本組研究結(jié)果基本一致。在生活能力及生活質(zhì)量評(píng)分方面，觀察組護(hù)理后也均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），提示早期綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)降低患者并發(fā)癥發(fā)生，改善患者生活能力及生活質(zhì)量有促進(jìn)作用。

綜上所述，對(duì)重型顱腦損傷患者應(yīng)用早期綜合康復(fù)護(hù)理措施，可顯著改善患者生活自理能力，提高預(yù)后質(zhì)量，改善患者生活質(zhì)量，應(yīng)用效果較好，值得推廣。

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（收稿日期：2019-01-10）

[作者簡(jiǎn)介] 羅琰（1978-），女，云南昭通人，本科，主管護(hù)師，研究方向：外科護(hù)理學(xué)。