張道建 豐威 陳亞陽 徐志鵬

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的臨床效果。方法 方便選擇該院2016年5月—2018年6月收治的急性結石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者130例為研究樣本，以簡單隨機法分為參照組和治療組各65例，參照組采取常規(guī)開腹手術治療，治療組采取腹腔鏡膽囊切除術治療，觀察對比兩組手術效果和預后狀況。結果 ①手術指標。治療組術中出血量（79.28±9.12）mL、胃腸功能恢復時間（29.02±6.99）h、住院時間（5.25±1.34）d均低于參照組[術中出血量（160.85±8.24）mL、胃腸功能恢復時間（39.97±8.23）h、住院時間（8.70±1.30）d]（t=53.505，8.176，14.898，P=0.000，0.000，0.000，0.000）;②炎癥因子。治療組中性粒細胞計數(shù)（15.91±2.07）×109/L、CRP（9.22±1.44）mg/L、IL-6（20.11±2.59）pg/mL、TNF-（9.52±3.48）ng/L、ESR（28.12±5.88）mm/h均低于參照組[中性粒細胞計數(shù)（22.32±2.18）×109/L、CRP（15.52±2.08）mg/L、IL-6（35.23±3.54）pg/mL、TNF-（13.51±3.49）ng/L、ESR（32.21±6.13）mm/h]（t=17.191，20.077，27.791，6.527，3.882，P=0.000，0.000，0.000，0.000，0.000）;③預后狀況。治療組并發(fā)癥發(fā)生率4.62%和死亡率1.54%均低于參照組（16.92%，10.77%）（χ2=5.123，4.795，P=0.024，0.029）。 結論 腹腔鏡膽囊腔切除術治療急性結石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者有微創(chuàng)優(yōu)勢，且能降低機體炎癥反應水平，降低術后并發(fā)癥風險，促進患者胃腸功能早日恢復，值得臨床應用。

[關鍵詞] 急性結石性膽囊炎;膽汁性腹膜炎;腹腔鏡膽囊切除術;臨床效果分析

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）04（a）-0013-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute calculouscholecystitis with biliary peritonitis. Methods Convenient selection in our hospital in May 2016 to June 2018 treated acute calculouscholecystitis merger in the sample of 130 patients with bile peritonitis， with simple random method is divided into control group and treatment group 65 cases， control group treated with conventional laparotomy， the treatment group treated with laparoscopic cholecystectomy， observe comparing two groups of surgical effect and prognosis. Results 1.Surgical indicators. The intraoperative blood loss （79.28±9.12） mL， gastrointestinal function recovery time （29.02±6.99） h， and hospitalization time （5.25±1.34） d were lower in the treatment group than in the reference group [intraoperative blood loss （160.85±8.24） mL， Gastrointestinal function recovery time （39.97±8.23） h， hospitalization time （8.70±1.30）d]（t=53.505， 8.176， 14.898， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.000）; 2.inflammatory factors. The neutrophil count （15.91±2.07）×109/L， CRP （9.22±1.44） mg/L， IL-6 （20.11±2.59） pg/mL， TNF-（9.52±3.48） ng/L， ESR （28.12±5.88） mm/h was lower than the reference group [neutrophil count （22.32±2.18）×109/L， CRP （15.52±2.08） mg/L， IL-6 （35.23±3.54） pg/mL， TNF- （13.51±3.49） ng/L， ESR （32.21±6.13） mm/h]（t=17.191， 20.077， 27.791， 6.527， 3.882， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.000， 0.000）; 3.The prognosis. The complication rate of the treatment group was 4.62% and the mortality rate was 1.54%， which was lower than that of the reference group （16.92%， 10.77%）（χ2=5.123， 4.795， P=0.024， 0.029）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for acute calculouscholecystitis complicated with biliary peritonitis has the advantage of minimally invasive， and can reduce the level of inflammation， reduce the risk of postoperative complications， and promote the early recovery of gastrointestinal function， which is worthy of clinical application.

[Key words] Acute calculouscholecystitis; Bile peritonitis; Laparoscopic cholecystectomy; Clinical effect analysis

急性結石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎是肝膽外科的常見病癥，患者臨床表現(xiàn)為黃疸、消化不良、右上腹疼痛，若治療不及時將會威脅到患者生命安全[1]。以往臨床多采取保守治療或常規(guī)開腹手術，不僅增加了患者痛苦，還會導致患者康復時間延長。內窺鏡技術具有微創(chuàng)、術后恢復快的優(yōu)勢，因此在結石癥、急性膽囊炎、消化道穿孔等疾病治療中得到了廣泛應用。但有學者認為急性結石性膽囊炎是腹腔鏡手術的禁忌證[2]，且術中建立氣腹會導致腹內壓升高，增加了機體炎癥反應水平，因此對其持保守態(tài)度。該次研究將以上異議作為論點，探討了腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的臨床效果，方便選擇該院2016年5月—2018年6月收治的急性結石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者130例進行分組研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院收治的急性結石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者130例為研究樣本，以簡單隨機法分為參照組和治療組，各65例，參照組男34例，女31例，年齡27～73歲，中位年齡（45.71±4.39）歲，病發(fā)到入院時間為1～5 d，平均（2.07±0.43）d;治療組男35例，女30例，年齡26～74歲，中位年齡（45.69±4.41）歲，病發(fā)到入院時間為1～6 d，平均（2.09±0.31）d。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入和排除標準：①參照《外科急腹癥診斷思路》[3]中所述的診斷標準進行確診，患者經影像學檢查發(fā)現(xiàn)膽囊存在炎癥且伴有結石，手術病理確診為合并有膽汁性腹膜炎，體溫>38℃，白細胞計數(shù)為10×109/L;②排除合并惡心腫瘤、凝血功能障礙、嚴重器質性病灶、妊娠期和哺乳期女性患者。所有患者術前均與該院簽署知情同意書，符合醫(yī)學倫理要求。

1.2? 方法

兩組患者術前均行心電圖、胸部CT、凝血功能檢查，明確病情后采取手術，氣管插管全麻，體位為仰臥頭高足低位（30°）[4]。參照組采取常規(guī)開腹手術治療，在患者右腹部腹直肌打開縱行切口，入腹后對腹腔情況進行詳細探查，分離粘連后充分暴露膽總管和膽囊，采取常規(guī)膽囊摘除術。

治療組采取腹腔鏡膽囊切除術治療，在肚臍下方1 cm處打開1 cm長的切口，插入氣腹針后建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔，在劍突和右側肋緣打開1 cm的切口，在腹腔鏡術野下鈍性分離各組織，暴露膽總管和膽囊后結扎膽囊動靜脈血管，切除膽囊后從腹腔去除，再次以腹腔鏡探查腹腔，確保無膽漏和滲血跡象后撤除氣腹。

兩組患者術后均以生理鹽水反復沖洗腹腔，放置T管引流，逐層關閉切口，預防性使用抗生素3 d[5]。

1.3? 觀察指標

①手術指標。觀察患者術中出血量、胃腸功能恢復時間和住院時間;②機體炎癥反應水平。分別在術前、術后6 d采集患者血液標本檢測白細胞計數(shù)（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-（TNF-）、紅細胞沉降率（ESR）;③預后狀況。觀察患者術后1個月內并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 手術指標

治療組術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院時間均低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 炎癥因子

治療后治療組中性粒細胞計數(shù)、CRP、IL-6、TNF-、ESR均低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 預后狀況

治療組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

急性結石性膽囊炎是因結石堵塞膽囊管引起的膽汁大量滯留在膽囊內，隨之繼發(fā)細菌感染導致的急性炎癥，患者以右上腹劇烈疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱為臨床癥狀[6]，有部分患者是因致病菌侵入導致膽囊管梗阻，通過膽道逆行侵入膽囊，另一部分患者是因結石誘發(fā)，一旦膽囊管梗阻則膽汁會濃縮，導致膽囊黏膜上皮受損，從而誘發(fā)炎性反應。而膽汁性腹膜炎則是因各種病因引起的膽汁外滲入或直接流入腹膜腔內導致的繼發(fā)性腹膜炎，是急性結石性膽囊炎的常見并發(fā)癥[7]。目前治療急性結石性膽囊炎時多采取開腹手術和腹腔鏡手術，但合并膽汁性腹膜炎的患者采取腹腔鏡手術是否會對術后感染造成影響，仍是目前臨床需要研究的問題。

該次研究結果顯示：①手術指標。治療組術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院時間均低于參照組（P<0.05）。說明腹腔鏡手術微創(chuàng)、術后恢復快的優(yōu)勢更明顯，腹腔鏡手術切口僅有1 cm，且在建立CO2氣腹下術野清晰，術中可減少器械性損傷，避免對腹腔正常組織造成機械刺激和干擾，因此能減少術中出血量，縮短術后胃腸功能恢復時間和住院時間。②炎癥因子。治療組中性粒細胞計數(shù)、CRP、IL-6、TNF-、ESR均低于參照組（P<0.05）。導致兩組術后炎癥水平差異的原因為在切除膽囊時，開腹手術腹部切口更大，組織損傷更嚴重，會加劇術后全身炎癥反應，中性粒細胞、CRP、IL-6等因子甚至高于治療前[8]。而腹腔鏡手術則可在氣腹下避免腹腔暴露和不必要的肝外膽道損傷，清除病灶更為徹底，可防止白細胞進入血液循環(huán)，同時腹腔鏡手術操作時間更短，可避免因長時間麻醉藥物刺激而導致的胃腸功能損害，從而減輕患者炎癥反應。③預后狀況。治療組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均低于參照組（P<0.05）。預后質量與患者炎癥指標有一定的相關性，開腹手術創(chuàng)傷較大，針對中老年人患者而言，術后更容易發(fā)生肺栓塞、心肌梗死、腹腔膿腫等嚴重并發(fā)癥，該次研究中有5例死亡病例均為肺栓塞引起。腹腔鏡手術則有利于在術后早期建立有效的免疫反應，對降低患者術后感染風險，防止心血管事件有一定的作用。張戰(zhàn)行[9]等人研究結果表明，接受腹腔鏡膽囊切除術的患者術中出血量為（68.53±11.24）mL、胃腸功能恢復時間為（28.68±7.53）h、住院時間為（5.39±1.37）d、并發(fā)癥發(fā)生率為5.80%，且中性粒細胞、IL-6、TNF-、ESR、CRP均低于采取開腹手術的患者（P<0.05），與該次研究結果相符，證實了腹腔鏡膽囊切除術的可行性。

王峰等人[10]研究指出，針對老年患者而言，腹腔鏡手術仍會存在術后并發(fā)癥風險，因此術中需嚴格注意操作，分離膽囊三角時要規(guī)范，若患者膽囊頸部結石完全嵌頓導致膽囊張力過大，可將腫大的膽囊反推至肝床，增加暴露野，不應蠻力牽拉;腹膜炎十分嚴重的老年患者可少量多次分離，遇到條索樣組織時則停止分離，若出現(xiàn)滲血或水腫液滲出則以吸引器沖洗刮洗的方式分離，切忌蠻力操作。

綜上所述，腹腔鏡膽囊腔切除術治療急性結石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者有微創(chuàng)優(yōu)勢，且能降低機體炎癥反應水平，降低術后并發(fā)癥風險，促進患者胃腸功能早日恢復，值得臨床應用。

[參考文獻]

[1]? 楊亞林，徐志杰.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊