陳 俊

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院兒科，福建 福州 350009）

1 臨床資料

患兒男性，G2P2，孕29+6周出生，BW 1400 g，Apgar評分：6分-8分-9分。臍帶/胎盤/羊水無異常。母親慢性高血壓、重度子癇前期、肺部感染、瘢痕子宮、急性左心衰竭。孕前“甲亢”，孕期未服甲亢藥物（具體不詳）。母親否認結(jié)締組織病史，否認有梅毒史，孕期無肝損，血型“O”型，父親自訴體健，血型“A”型，均否認遺傳代謝性疾病。查體反應(yīng)差，易激惹，早產(chǎn)兒外觀，四肢青紫，甲床發(fā)紺，肢端涼，頭發(fā)細亂，前囟平，口周青紫，乳暈淡而平，乳腺結(jié)節(jié)0.1 cm，胸廓膨隆，三凹征陽性，兩肺呼吸音弱，未及啰音，肝肋下1 cm，雙睪丸未下降至陰囊，指趾甲未達端，足底光滑、無紋理。四肢肌張力弱，擁抱反射、吸吮反射、吞咽反射均（-）。入院后予呼吸機輔助呼吸、改善循環(huán)、靜脈營養(yǎng)支持等處理。出生后反復(fù)消化道出血。多次復(fù)查血常規(guī)有血紅蛋白或血小板下降情況。出生第19天局部皮膚出現(xiàn)皮疹，伴口唇皸裂。查體反應(yīng)尚可，左腋窩、左肘部、肛周皮膚潮紅潰爛，有滲出，呈濕疹樣改變，伴口唇干燥、皸裂，肝肋下2 cm，質(zhì)軟邊鈍，脾肋下未觸及，四肢肌張力稍弱。肝功提示高直接膽紅素血癥、膽汁淤積，TBA 75.6 μmol/L↑，r-GGT 693 U/L↑，DBIL 40.91 μmol/L↑；體液免疫：C3↓，IgM↓，IgE/IgG/C4（-）；細胞免疫：NK2%↓，輔助T↓；T3↓、T4↓，TSH（-），TPO↑；心電圖：竇性心動過速，部分導(dǎo)聯(lián)T波改變，未見傳導(dǎo)阻滯；心臟彩超示卵圓孔未閉2 mm；尿氣相色譜未提示有機酸血癥；血串聯(lián)質(zhì)譜提示亮氨酸↑、鳥氨酸↑、酪氨酸↓、多種肉堿↑、多種肉堿↓；抗SSA抗體（+），抗RO52抗體（＋）。母親20余歲，慢性高血壓多年、甲亢，患兒NLE，高度懷疑母親有結(jié)締組織病史，多次與家屬溝通，建議母親進一步查抗核抗體，母親拒絕配合，故母親相關(guān)檢查缺失為此次病例報道遺憾之處。依據(jù)患兒癥狀體征及抗核抗體檢查，臨床上仍診斷新生兒紅斑狼瘡，予避光、皮損處外用糠酸莫米松乳膏、每2周丙種球蛋白1 g/（kg·d）×2 d、強的松1 mg/（kg·d）（分3次口服）、熊去氧膽酸30 mg/（kg·d）（分3次口服）、雷替斯10 μg/（kg·d）等對癥處理，皮疹時有反復(fù)，復(fù)查肝功好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能正常，血象恢復(fù)正常，體質(zhì)量有增長。出生40 d，皮損遷延不愈，局部皮膚增生呈鱗屑狀，口唇再次皸裂、干燥加重，HGB 58 g/L，血小板急劇下降至15×109/L↓，血氧不穩(wěn)定，吸吮變差，胃管見咖啡樣物，再次消化道出血?？紤]重癥感染、狼瘡危象，搶救無效死亡。見圖1、圖2。

圖1

圖2

2 討 論

新生兒紅斑狼瘡（neonatal lupus erythematosus，NLE）由Mc Cuistion于1954年首先報道，是一種罕見病，為母親抗體經(jīng)胎盤輸入胎兒體內(nèi)而致病，而非胎兒或新生兒自身產(chǎn)生抗體，是一種被動獲得性自身免疫綜合征，母親多患原發(fā)性干燥綜合征、SLE或混合性結(jié)締組織病等，伴抗SSA或SSB抗體陽性。

本病以皮膚紅斑狼瘡、先天性心臟傳導(dǎo)阻滯、膽汁淤積、血細胞下降等為特征。罕見多系統(tǒng)受累，多數(shù)全身癥狀輕微，僅以皮疹為唯一表現(xiàn)，少數(shù)可伴肝脾腫大、發(fā)熱、感染、溶血性貧血、白細胞或血小板減少等。多見于患結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡的母親所生的新生兒，女嬰多見。病因尚不十分清楚，主要是孕期第12～16周時，母體中與SLE相關(guān)的抗體通過胎盤輸注給胎兒。盡管有上述這些情況，母親來源的抗體很少使患兒發(fā)病，大多數(shù)無臨床癥狀，抗體在生后數(shù)周至數(shù)月會逐漸消失[1]。

國外William[2]等研究表明約50%NLE可能出現(xiàn)持久性三度房室傳導(dǎo)阻滯[2]。大多數(shù)患兒皮膚、肝功異常、血液病變等一般在出生6～12個月時恢復(fù)正常，很少留下后遺癥，但如有心臟CVAB，則是持久性損傷，預(yù)后不佳。

皮損最常見，與母體抗SSA/抗SSB抗體相關(guān)，尤其是抗SSA抗體，與日曬密切相關(guān)。約50%NLE患兒皮損發(fā)生在出生時或出生2個月內(nèi)，很少延續(xù)至出生6個月后，與體內(nèi)母親抗體逐漸消退一致[1]。皮膚表現(xiàn)為環(huán)狀鱗屑狀紅斑、盤狀紅斑、紫癜、潰瘍性口炎等，多見于面部、頭皮、眼眶周圍，也可發(fā)生于非曝光部位及肢端，平均持續(xù)時間約7周，大多病變短暫，不留疤，可遺留皮膚萎縮和色素沉著。新生兒生后即可在腳掌及紙尿褲區(qū)出現(xiàn)皮疹，提示日曬并不是導(dǎo)致皮損發(fā)生的必要元素。一般輕度肝功異常，需隨訪12個月左右，一般可逐漸恢復(fù)正常，但仍需注意嚴重肝損傷，甚至肝衰竭等可能。一般如血紅蛋白、血小板減少等血液學(xué)改變在幾周內(nèi)消失，無需治療，但如有出血征象時，需予大劑量糖皮質(zhì)激素或靜注免疫球蛋白。中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟損害少見。

美國風濕病協(xié)會提出2條診斷標準：①NLE的典型癥狀：a.典型的類似亞急性皮膚型紅斑狼瘡-環(huán)形紅斑樣、丘疹鱗屑樣皮損、對光敏感、多見于面部，或經(jīng)皮膚活檢病理證實的狼瘡樣皮疹；b.先天性心臟傳導(dǎo)阻滯；②母或子抗Ro/SSA或抗La/SSB抗體陽性。

NLE患兒在青春期可能發(fā)展成SLE，故有專家認為此病非自限性疾病，而是家族性SLE的一部分。約12%NLE發(fā)展為自身免疫疾病如SLE、橋本甲狀腺炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎JIA、牛皮癬、糖尿病等。周志軒等[3]長期隨訪12例NLE患兒中1例3歲時診斷為JIA。因此對母親患SLE，特別是抗SSA抗體陽性的新生兒，建議隨訪至青春期。

國外已有300多篇NLE報道[4-6]，國內(nèi)報道相對較少，多以皮膚損害病例為主，心臟傳導(dǎo)阻滯較美國少，與日本相近，提示可能有種族差異性[7]。

多數(shù)NLE預(yù)后良好，皮膚病變可自發(fā)消失而不留瘢痕，對僅有皮膚損傷者可不予處理，有其他系統(tǒng)受累者可予小劑量、短療程GC治療；有活動性皮損者，可外用GC乳膏對癥，但有增加毛細血管擴張的風險。

本例患兒依據(jù)癥狀、體征及抗SSA及抗RO52抗體均陽性，NLE診斷明確。有以下幾點值得我們思考：第1點，出生近2個月來，皮疹遷延不愈，有活動性皮損表現(xiàn)，并伴有肝功異常、血液學(xué)改變，反復(fù)血紅蛋白及血小板下降，除考慮抗體由母親而來，不排除其自身合并免疫系統(tǒng)疾病，故考慮新生兒紅斑狼瘡是否為一類疾病，命之為新生兒狼瘡綜合征可能更為合適；第2點，本例患兒雖無心臟傳導(dǎo)阻滯，心臟彩超及心電圖未提示異常，但病情危重，同時有活動性皮損、肝功受損、血液血改變，治療困難，故并非只有合并先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的患兒預(yù)后不良，臨床仍應(yīng)警惕隨時有死亡風險；第3點，皮疹遷延不愈，可增加感染高危因素，也是造成死亡的一個重要原因；第四點，母親有“慢性高血壓、重度子癇前期、肺部感染、急性左心衰竭、甲亢”病史，懷疑其有結(jié)締組織病可能性極大，但因其不配合進一步檢查，無法明確，建議抗核抗體納入產(chǎn)前常規(guī)檢查，另外孕16～24周產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯者，有一定臨床意義，以增加新生兒紅斑狼瘡診斷率。