李永忠 雷 云 陳 莉 賴曉敏 胡曉東 蔣 朔 李云飛

慢性難愈合創(chuàng)面是指治療1個月以上仍未愈合，也無明顯愈合傾向的創(chuàng)面，若治療不當，創(chuàng)面可達數月甚至數年、十數年不愈，嚴重影響患者原發(fā)病的康復及生活質量，少數或可發(fā)生癌變，若感染擴散，還可導致膿毒癥等并發(fā)癥，危及患者生命［1］。為提高慢性難愈合創(chuàng)面的治療效果，筆者將燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術與負壓封閉引流技術序慣應用于此類患者的治療，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 臨床資料

本組患者共132例，均為2013年12月至2018年1月德陽市人民醫(yī)院燒傷整形美容科收治的慢性難愈合創(chuàng)面患者，男性92例、女性40例，年齡28～92歲，其中燒傷殘余創(chuàng)面者6例、下肢靜脈性潰瘍創(chuàng)面者18例、糖尿病足潰瘍創(chuàng)面者32例、手術切口感染創(chuàng)面者22例、壓瘡創(chuàng)面者36例、外傷感染創(chuàng)面者18例，創(chuàng)面面積為25～420 cm2，創(chuàng)面深度為0.3～3.5 cm，病程為1～84個月，部分患者合并有糖尿病、截癱、大隱靜脈曲張、尿毒癥等疾病，創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結果顯示為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸球菌、肺炎克雷伯菌感染。本研究經德陽市人民醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均簽署了知情同意書。

2 方法

2.1 全身治療

根據患者病情予以營養(yǎng)支持，糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質紊亂，調節(jié)血糖，抗感染以及積極治療原發(fā)疾病等全身綜合治療。

2.2 局部治療

壞死組織較多、創(chuàng)周組織明顯紅腫的創(chuàng)面在清除創(chuàng)面壞死組織 （結痂創(chuàng)面予以耕耘減張；骨外露面積超過3.0 cm×3.0 cm者以間距為1.0 cm為準行鉆孔處理），并用生理鹽水沖洗創(chuàng)面、蘸干創(chuàng)面水分后，均勻涂抹濕潤燒傷膏 （竇道及潛腔填塞濕潤燒傷膏藥紗），并覆蓋創(chuàng)瘍貼、無菌紗布或棉墊包扎，根據創(chuàng)面滲出情況，每天換藥1～3次［2-3］；待創(chuàng)面出現肉芽組織后，改用負壓封閉引流技術治療，創(chuàng)面低位放置引流管 （遠離引流管處放置沖洗管及給氧管，若創(chuàng)面較大，可放置多根引流管，并用三通接頭連接），并依次覆蓋氯己定紗布、一次性負壓治療吸附墊及醫(yī)用粘貼膜封閉，連接負壓裝置，根據創(chuàng)面情況將壓力設置為-80～-60 mmHg進行持續(xù)或持續(xù)30 min間隔1～2 min負壓吸引，每3～7 d更換1次敷料，直至創(chuàng)面愈合；部分面積較大的創(chuàng)面待肉芽組織生長旺盛后，予以Ⅱ期縫合、植皮或皮瓣移植等方式封閉創(chuàng)面［4］。分泌物較多的創(chuàng)面先行負壓封閉引流技術治療1周 （方法同上），待創(chuàng)面清潔、有適量肉芽組織生長、分泌物減少后，改用濕潤燒傷膏換藥治療1周 （方法同上）；面積較小的創(chuàng)面繼續(xù)應用濕潤燒傷膏換藥治療，直至創(chuàng)面愈合，面積較大的創(chuàng)面待肉芽組織生長旺盛后，予以Ⅱ期縫合、植皮或皮瓣移植等方式封閉創(chuàng)面。

3 結果

創(chuàng)面Ⅰ期愈合者97例，平均愈合時間為28 d；行Ⅱ期手術封閉創(chuàng)面者25例，其中植皮封閉創(chuàng)面者20例、皮瓣移植封閉創(chuàng)面者5例，且最終創(chuàng)面均完全愈合，平均愈合時間為42 d；因拒絕手術或有手術禁忌癥未行手術封閉，且創(chuàng)面始終未愈者10例，平均住院時間為66 d。

治療過程中，31例患者創(chuàng)周皮膚出現濕疹，予以氧化鋅軟膏及復方爐甘石洗劑等治療后痊愈；瘙癢明顯者予以氯雷他定口服后痊愈。典型病例治療過程中創(chuàng)面變化情況見圖1-2。

4 討論

相關資料顯示，目前臨床上常采用清創(chuàng)及藥物外敷等方式治療慢性難愈合創(chuàng)面，然而，清創(chuàng)術雖能清除污染及壞死組織，為創(chuàng)面提供良好的愈合環(huán)境［5］，但大部分患者卻因高齡、多系統(tǒng)疾病等難以耐受［6］，且清除過多有活力的組織，還會使創(chuàng)面愈合更為困難；藥物外敷雖取得了一定的臨床療效，但藥物種類繁多，療效報道不一，且治療時間較長。

圖1 右踝外傷創(chuàng)面感染后皮膚壞死、肌腱外露，依次采用負壓封閉引流技術及燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術治療后創(chuàng)面愈合。1A.入院時創(chuàng)面情況；1B.創(chuàng)面采用負壓封閉引流技術予以治療；1C.燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術治療過程中創(chuàng)面情況；1D.創(chuàng)面愈合；圖2 左小腿撕脫傷創(chuàng)面皮瓣回植術后皮瓣壞死，依次采用燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術、負壓封閉引流技術及植皮術治療后創(chuàng)面愈合。2A.入院時創(chuàng)面情況；2B.創(chuàng)面采用燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術予以治療；2C.創(chuàng)面采用負壓封閉引流技術予以治療；2D.負壓封閉引流技術治療1周后，肉芽組織生長良好；2E.植皮術后1周，創(chuàng)面基本愈合Fig.1 Trauma?induced infected wound of right ankle with skin necrosis and tendon exposure.VSD and MEBT／MEBO were applied in turn and the wound was healed.1A.The wound condition on admission；1B.The wound was managed with VSD；1C.The wound condition during the treatment with MEBT／MEBO；1D.The wound was healed；Fig.2 Skin flap necrosis after the skin flap replantation of left shank avulsion injury.The wound was healed after the sequential application of MEBT／MEBO， VSD and skin grafting.2A.The wound condition on admission； 2B.The wound was treated with MEBT／MEBO；2C.The wound was managed with VSD；2D.The granulation tissues grew well one week after the application of VSD；2E.The wound was basically healed one week after the skin grafting

為提高慢性難愈合創(chuàng)面的治療效果，筆者將燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術、負壓封閉引流技術等序慣應用于此類患者的治療。結果顯示，創(chuàng)面Ⅰ期愈合者97例，平均愈合時間為28 d；行Ⅱ期手術封閉創(chuàng)面者25例，其中植皮封閉創(chuàng)面者20例、皮瓣移植封閉創(chuàng)面者5例，且最終創(chuàng)面均完全愈合，平均愈合時間為42 d；因拒絕手術或有手術禁忌癥未行手術封閉，且創(chuàng)面始終未愈者10例，平均住院時間為66 d。即序慣應用燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術與負壓封閉引流技術治療慢性難愈合創(chuàng)面，可有效促進創(chuàng)面肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合。其作用機理可能為：濕潤燒傷膏作為燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術的核心藥物，可在創(chuàng)面表層形成一層保護膜，在避免創(chuàng)面組織因受到外界刺激而發(fā)生微結構改變的同時，還可將創(chuàng)面置于生理性濕潤環(huán)境內，促進創(chuàng)面的再生愈合［7］；其內含有的植物甾醇、油酸、亞油酸等成分可為創(chuàng)面組織的再生提供充足的營養(yǎng)，同時還可激活創(chuàng)面組織內的潛能再生細胞，并將其轉化為干細胞，不斷增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細胞，原位再生修復創(chuàng)面［8-9］。負壓封閉引流可將存留于創(chuàng)面的壞死組織、細菌、分泌物等順暢排出，破壞細菌生存環(huán)境，防治創(chuàng)面感染；可增加局部創(chuàng)面的血液循環(huán)，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，減輕創(chuàng)面及創(chuàng)周組織水腫，減少清創(chuàng)次數，從而加速創(chuàng)面愈合；換藥頻率較低，可節(jié)約大量醫(yī)用耗材，且可減輕患者換藥時的痛苦［10］。兩者序慣應用可明顯改善局部血液循環(huán)，促進創(chuàng)面肉芽組織生長。

綜上所述，序慣應用燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術與負壓封閉引流技術治療慢性難愈合創(chuàng)面，可有效促進肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合，療效顯著，值得臨床推廣應用。