王先林，姜莉莎

山東省煙臺(tái)市福山區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （山東煙臺(tái) 265500）

目前，隨著重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，呼吸機(jī)輔助通氣技術(shù)得到了普及，如何建立便利可靠的人工氣道越來越被廣大醫(yī)務(wù)人員所重視，而使用氣管插管經(jīng)口建立人工氣道得到一致認(rèn)可。目前，國內(nèi)外臨床使用的氣管導(dǎo)管主要分為兩種，一種是傳統(tǒng)的普通型氣管導(dǎo)管，另一種是近些年來興起的內(nèi)壁襯有螺旋形鋼絲的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。本研究旨在比較加強(qiáng)鋼絲型氣管導(dǎo)管與普通氣管導(dǎo)管在ICU患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年9月入住我院ICU并行經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸的376例患者，分為對(duì)照組 （186例）與試驗(yàn)組 （190例）。試驗(yàn)組男110例，女80例；平均年齡（48．2±8．6）歲；嚴(yán)重顱腦損傷107例，心肺復(fù)蘇術(shù)后30例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒16例，慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD）20例，其他17例。對(duì)照組男106例，女80例；平均年齡（50．8±9．1）歲；嚴(yán)重顱腦損傷105例，心肺復(fù)蘇術(shù)后28例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒16例，AECOPD 20例，其他17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要?dú)夤懿骞懿C(jī)械通氣患者；（2）帶管時(shí)間＞24 h；（3）年齡≥18歲。符合條件患者帶管期間因并發(fā)癥或帶管時(shí)間超過7 d需要更換氣管導(dǎo)管，則視為該病例觀察終止，數(shù)據(jù)進(jìn)入統(tǒng)計(jì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）7 d內(nèi)計(jì)劃脫機(jī)拔管的患者；（2）帶管期間意外脫管的患者；（3）7 d內(nèi)未更換過氣管插管，因家庭經(jīng)濟(jì)因素終止一切治療的患者。

1.2 方法

患者均使用駝人牌7．5＃導(dǎo)管，對(duì)照組使用加強(qiáng)鋼絲型氣管導(dǎo)管，試驗(yàn)組使用普通型氣管導(dǎo)管。檢查氣管導(dǎo)管無異常后使用可視喉鏡經(jīng)口行氣管插管，并確認(rèn)氣管導(dǎo)管氣囊位于聲帶下方，采用聽診法確認(rèn)氣管導(dǎo)管開口于氣管隆突以上，常規(guī)使用3M膠布聯(lián)合牙墊將導(dǎo)管固定于門齒處，記錄氣管插管刻度，給予患者充分鎮(zhèn)靜、霧化，護(hù)士嚴(yán)密觀察患者病情、適時(shí)吸痰，根據(jù)痰液情況，調(diào)整呼吸機(jī)濕化程度［1］。發(fā)現(xiàn)吸痰受阻、呼吸機(jī)異常報(bào)警，通知醫(yī)師更換氣管插管，替換下的氣管插管由專人觀察并記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括導(dǎo)管打折、管壁塌陷、附壁痰痂生成。并比較兩組的附壁痰痂嚴(yán)重程度，判定標(biāo)準(zhǔn)：輕，肉眼可見痰痂，無明顯凸起；中，肉眼可見痰痂，輕微凸起，無梗阻表現(xiàn)；重，肉眼可見痰痂，明顯凸起，并有梗阻表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。見表1。

表1 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［例 （%）］

2.2 兩組附壁痰痂嚴(yán)重程度比較

試驗(yàn)組附壁痰痂嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。見表2。

表2 兩組附壁痰痂嚴(yán)重程度比較 （例）

3 討論

3.1 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生原因及處理

3.1.1 導(dǎo)管打折

導(dǎo)管打折一般發(fā)生于氣管導(dǎo)管門齒固定處，普通型氣管導(dǎo)管由PVC材料制成［2］，因受熱，管壁局部變軟，導(dǎo)管應(yīng)力不均衡，在呼吸機(jī)管路等的重力牽拉下，易發(fā)生大角度彎折，從而引起氣管導(dǎo)管內(nèi)腔局部狹窄、閉合，導(dǎo)致呼吸道梗阻，呼吸機(jī)輔助呼吸失敗。因此，一旦出現(xiàn)呼吸機(jī)管路阻塞報(bào)警需注意檢查是否有導(dǎo)管打折，如發(fā)現(xiàn)管路折閉，需將氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端拉起，調(diào)整呼吸機(jī)管路等的位置，減少其對(duì)氣管導(dǎo)管的牽拉，即可徹底解決該問題。而加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管內(nèi)壁襯有螺旋形鋼絲，對(duì)氣管導(dǎo)管壁具有良好的支撐作用，當(dāng)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管因外力牽拉扭曲變形時(shí)，也可因內(nèi)壁螺旋形加強(qiáng)鋼絲的支撐而保證氣管導(dǎo)管內(nèi)腔的完整，從而保證呼吸機(jī)輔助呼吸的順利進(jìn)行。本研究顯示，加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管打折率較低。

3.1.2 管壁塌陷

經(jīng)口氣管插管常規(guī)使用3M膠布聯(lián)合牙墊將導(dǎo)管固定于門齒處，在現(xiàn)有固定技術(shù)下，因患者的吞咽及舌部活動(dòng)等因素，牙墊易發(fā)生移位［3］，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，牙齒將直接咬于管壁，普通型氣管導(dǎo)管因管壁無支撐，咬合易閉塞，但咬合解除后會(huì)自動(dòng)恢復(fù)原形，不影響通氣、吸痰等操作，因此，為降低患者的不適感，主張無牙墊氣管導(dǎo)管固定［4］。以上原因?qū)е缕胀ㄐ蜌夤軐?dǎo)管即使發(fā)生了咬閉事件也不易被察覺，我們認(rèn)為這也是本研究統(tǒng)計(jì)的普通氣管導(dǎo)管發(fā)生管壁塌陷事件較少的原因。加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管雖然因內(nèi)襯有鋼絲，強(qiáng)度大，不易變形，但正常人牙齒能承受的咬合力為23～68 kg，磨牙的受力較大，小磨牙次之，切牙的受力較小［5］。因此，在患者潛意識(shí)的持續(xù)用力咬合下加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管管腔會(huì)隨著螺旋鋼絲的變形而緩慢塌陷、狹窄，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸道梗阻，且這種變形過程緩慢，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn) （本研究皆是在吸痰管進(jìn)入困難時(shí)發(fā)現(xiàn)），并且這種變形因加強(qiáng)鋼絲的存在，很難修復(fù)。本研究對(duì)照組15例患者，僅有1例因發(fā)現(xiàn)較早用止血鉗給予部分矯正，其余14例皆需更換氣管導(dǎo)管，給醫(yī)療工作帶來了極大的安全隱患，尤其對(duì)一些高?；颊?，如嚴(yán)重肺內(nèi)感染、心功能不全、頸髓損傷、鼾癥術(shù)后患者，引流通氣不暢，頻繁更換氣管導(dǎo)管，使患者多次、長時(shí)間暴露于高危環(huán)境中，嚴(yán)重影響了醫(yī)療安全，且加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管的這種特性也阻礙了經(jīng)口氣管插管無牙墊固定工作的開展。

3.1.3 附壁痰痂形成

眾所周知，給予患者氣管插管，一方面是開放氣道，維持呼吸道通暢，另一方面是對(duì)肺內(nèi)進(jìn)行充分引流，以利于肺內(nèi)感染的控制，針對(duì)以上目的，控制附壁痰痂的形成顯得尤為重要。本研究中，氣管導(dǎo)管附壁痰痂的形成無論是在數(shù)量還是在嚴(yán)重程度上，加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通型氣管導(dǎo)管。分析原因?yàn)椋S著硅化技術(shù)在氣管導(dǎo)管材料中的應(yīng)用，極大地提高了氣管壁的光滑性，加之配合成熟的人工氣道管理技術(shù)，使黏痰不易沉積于管壁，降低了痰痂的形成率，而加強(qiáng)型導(dǎo)管因內(nèi)襯有螺旋鋼絲，破壞了管壁的光滑性，凸起于管壁的螺旋鋼絲成為痰痂的天然載體［6］，導(dǎo)致痰痂的形成率明顯升高。

3.2 兩種氣管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用比較

加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管采用硅膠材料制作，質(zhì)地柔軟，對(duì)氣道黏膜損傷小，尤其是導(dǎo)管尖端更柔軟，以及套囊與導(dǎo)管接觸部位較普通型氣管導(dǎo)管更加柔滑，減少了套囊與氣管壁黏膜摩擦出血及黏膜損傷出血等并發(fā)癥的發(fā)生［7］，而受到了麻醉醫(yī)師們的青睞。但重癥醫(yī)學(xué)科患者與全身麻醉手術(shù)患者對(duì)氣管導(dǎo)管性能的要求有著明顯的區(qū)別，因?yàn)镮CU患者一般無需特殊體位，也不會(huì)因手術(shù)視野遮擋而無法觀察及調(diào)整氣管導(dǎo)管角度，導(dǎo)致氣管導(dǎo)管扭曲阻塞，因此，重癥醫(yī)學(xué)科患者對(duì)導(dǎo)管的抗壓、抗扭曲無明確要求。但是，重癥醫(yī)學(xué)科患者的帶管時(shí)間較全身麻醉手術(shù)患者顯著延長，帶管期間加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管的不可逆性塌陷、吸痰困難、痰痂易形成等并發(fā)癥，明顯影響了對(duì)患者的日常治療。從經(jīng)濟(jì)角度分析，加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)貴于普通型氣管導(dǎo)管，且多次更換氣管導(dǎo)管也相應(yīng)增加了患者的治療費(fèi)用。

綜上所述，在ICU行經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸的患者中，使用普通氣管導(dǎo)管的效果優(yōu)于加強(qiáng)鋼絲型氣管導(dǎo)管。