李永強 張明秀 張艷芬 張英 黃河浪

1. 723000, 漢中市中心醫(yī)院口腔科； 2. 感染辦； 3. 防保科

下牙槽神經(jīng)阻滯(IANB)是在下頜牙行根管治療時使用最常規(guī)的麻醉方法，但臨床研究表明，其并不能完全保證麻醉成功。對因牙髓炎疼痛的患者，在進行局部麻醉處理前，臨床醫(yī)生常給予止痛藥物緩解患者的疼痛[1]。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)能夠可逆的抑制環(huán)氧合酶(COX)介導(dǎo)產(chǎn)生的前列腺素和血栓素A2，從而降低炎癥介質(zhì)水平來降低疼痛感受器的激活能力[2]。雙氯芬酸鉀和酮咯酸是兩種常用的用來控制重度至重度疼痛的非甾體類抗炎藥，它們能夠在機體炎癥反應(yīng)時非選擇性的抑制COX途徑從而抑制過度的炎癥反應(yīng)。研究表明，多數(shù)牙齒根管治療患者最終被診斷為不可逆性牙髓炎，而NSAIDs類的藥物可能在不可逆性牙髓炎行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時具有積極的作用[3]。為此，本研究采用前瞻性以及雙盲試驗，分析比較不可逆性牙髓炎患者在行下牙槽神經(jīng)阻滯術(shù)前口服酮咯酸、雙氯芬酸鉀及安慰劑對患者麻醉成功率的影響。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取本院2013～2015 年的150 例不可逆性牙髓炎患者為研究對象，參照相關(guān)文獻[4]，采用VAS評分后，將患者隨機分為3 組， 第一組為酮咯酸組(KETO組，n=50)，其中男性患者31 例，女性患者19 例，平均年齡31.42±8.91；第二組為雙氯芬酸鉀組(DP組，n=50)，其中男性患者29 例，女性患者21 例，平均年齡31.16±8.28； 第3 組為纖維素粉片劑口服組(安慰劑組，placebo組，n=50)，其中男性患者33 例，女性患者17 例，平均年齡31.69±8.75； 3 組患者在年齡、性別比例及VAS評分無顯著性差異，具有可比性(表 1)。所有患者均知情同意，自愿參與本研究并簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表 1 治療患者的一般資料比較

(n=50)

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

不可逆性牙髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[5]的方法，即冷實驗后出現(xiàn)持續(xù)中度或重度疼痛(持續(xù)時間超過10 s)。納入研究的患者年齡為18～65歲，所有患者除牙髓炎外，身體健康，在診斷前及術(shù)前12 h，均未服用其它藥物及對第一和第二下頜磨牙進行治療。在以上3 組患者中牙位分布見表 1。

1.3 治療方法及觀察指標(biāo)

3 組患者在術(shù)前1 h分別口服酮咯酸10 mg、雙氯芬酸鉀50 mg及安慰劑50 mg后，所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的IANB注射，即每個患者注射1.8 ml 2%的含1∶200 000腎上腺素的利多卡因，注射速率為1 ml/min。注射后15 min用唇部麻木和牙齒冷實驗方法判斷IANB注射是否成功。在開髓治療過程中，如患者訴疼痛，則表明牙髓神經(jīng)麻醉失敗，對這類患者給與補充麻醉。如在牙髓腔準(zhǔn)備過程及根管治療過程中患者未訴疼痛，則表明神經(jīng)阻滯麻醉成功。所有的患者診斷和治療均由同一個醫(yī)師完成，評估結(jié)果的分析由另一個研究者獨立完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 3 組患者治療前比較

3 組患者治療前一般資料比較見表 1。

2.2 3 組患者治療前后VAS評分及治療后3 組間VAS評分比較

表 2顯示， 3 組患者治療后VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.000 1)，治療后KETO組低于DP組(P<0.000 1)，而DP組則低于placebo組(P<0.05)。表明，術(shù)前口服酮咯酸組患者對患者行下牙槽神經(jīng)阻滯術(shù)的效果最佳。

2.3 3 組患者間冷實驗及IANB牙髓神經(jīng)麻醉成功率比較

3 組患者間冷實驗IANB注射成功率均為100%, IANB牙髓神經(jīng)麻醉成功率KETO、 DP和placebo組分別為78%、 56%、 28%，組間兩兩比較，P>0.05。

表 2 3 組患者治療前后VAS評分

(n=50)

注： ① 組間兩兩比較，P<0.001

3 討 論

不可逆性牙髓炎是一種臨床發(fā)作時以持續(xù)性的尖銳刺痛為特征的疾病，其持續(xù)時間從幾分鐘到幾個小時不等。在這種疼痛的狀態(tài)下，牙髓往往處于一種高度的炎癥狀態(tài)，這種過度的炎癥反應(yīng)往往會導(dǎo)致患者在行牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時不夠充分。造成這種狀態(tài)的原因是因為組織炎癥時，局部組織液的pH值降低，從而在很大程度上降低了麻醉藥物滲透至神經(jīng)鞘和膜的總量，這導(dǎo)致麻醉劑在神經(jīng)內(nèi)的離子形式減少，從而降低了麻醉的效果[6]。此外，局部組織炎癥還能使神經(jīng)靜息電位發(fā)生改變和降低興奮性閾值[7]。研究表明，河豚毒素類鈉離子通道具有抵抗局部麻醉藥的作用，而且一個相關(guān)因素的研究分析表明，不可逆性牙髓炎患者的這類鈉離子通道的表達是增加的[8]。本研究選取2%利多卡因是因為在以往的研究中表明，利多卡因和其它局部麻醉藥如阿替卡因在牙髓麻醉的成功率上沒有顯著性的差異[9]。

在不可逆性牙髓炎患者行IANB中，約30%～80%的患者沒有發(fā)現(xiàn)麻醉不充分而需要補充麻醉[10]。有研究認(rèn)為，如果醫(yī)生在患者麻醉前給予非處方的NSAIDs類藥物降低患者牙齦的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，可能會對患者的局部麻醉具有積極的作用[11]。目前普遍認(rèn)為，IANB后，患者嘴唇出現(xiàn)麻木，就意味著牙髓麻醉成功，但在之前的研究中表明，僅僅70%～80%嘴唇麻醉患者表現(xiàn)出牙髓的深度麻醉[12]。在本研究中，由于實施了準(zhǔn)確的麻醉阻滯，100%的患者由于唇部神經(jīng)纖維分支麻醉均表現(xiàn)出了嘴唇麻木。然而，仍有部分患者在牙髓腔準(zhǔn)備過程中出現(xiàn)疼痛，這表明，至少在牙髓炎患者出現(xiàn)嘴唇麻木并不是反應(yīng)牙髓麻醉的絕對指標(biāo)。研究表明，冷試驗測試可能比嘴唇麻木在不可逆性牙髓炎患者確定根管治療時間上更為可靠[13]。然而，需要強調(diào)的是，冷實驗測試陰性并不一定能完全表明IANB的成功。

研究表明，在非炎性牙髓炎患者，IANB的麻醉成功率約70%，而診斷為不可逆性牙髓炎的患者則約為30%左右，這些都表明，成功實施IANB可能并不總是能夠確保對上下頜牙進行根管治療[9，14]。前列腺素(PGs)能夠通過很多的機制降低局部麻醉的的效果，它們能夠改變電壓門控鈉離子通道的動力學(xué)活性，從而增加去極化、細(xì)胞外的G蛋白偶聯(lián)受體活化(即P2嘌呤受體和EP3受體)，而這些受體在三叉神經(jīng)元是有表達的[15]。PGs水平在牙髓炎癥時明顯升高，而不可逆性牙髓炎患者IANB失敗率升高的一個主要原因就是增多的PGs激活了傷害性感受器[16]。因此，降低前列腺素的水平可能會增加局部麻醉的藥的麻醉效果。酮咯酸或酮咯酸胺丁醇是一類雜環(huán)乙酸衍生物的非甾體類消炎藥，在牙周治療手術(shù)中有廣泛應(yīng)用[17]，它被發(fā)現(xiàn)與嗎啡或哌替啶一樣，具有止痛的效果[18]。其機制主要是抑制C纖維的傳導(dǎo)，這種作用效比A-delta纖維更耐受局部麻醉。同時，位于初級傳入神經(jīng)末梢的K+通道的開放使得其產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，這是非甾體類消炎藥在外周鎮(zhèn)痛作用效果中非常重要的一步。激活的一氧化氮-環(huán)磷酸鳥苷(NO/cGMP)通路能夠開放K+通道從而誘導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用，這也是酮咯酸的鎮(zhèn)痛機制之一[18]。雙氯芬酸鉀是一種苯甲酸衍生物類非甾體消炎藥，它能在15～30 min內(nèi)顯著的減輕疼痛[19]。研究表明，雙氯芬酸鉀可抑制血栓素與前列腺素受體、影響花生四烯酸的釋放與吸收、抑制脂氧合酶以及激活NO/cGMP鎮(zhèn)痛通路[20]。組織損害程度和持續(xù)時間、前列腺素水平的上調(diào)發(fā)生在非甾體類抗炎藥物抑制其表達之前這些因素都能影響IANB的成功率[21]。酮咯酸和雙氯芬酸鉀都能有效的阻斷前列腺素，而且具有一個比較短的半衰期。本研究的結(jié)果則表明，酮咯酸比雙氯芬酸鉀能更有效的抑制前列腺素從而具有更強的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。然而，本研究仍然存在一定的局限性，因為這類藥物的使用具有一定的局限性，對于消化性潰瘍、腎功能衰竭、出血性疾病以及非甾體類藥物過敏患者均不能使用。因此，在對不可逆性牙髓炎患者進行治療時行下牙槽麻醉選擇這類藥物時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的患者病情進行酌情處理。

綜上所述，在不可逆性牙髓炎患者行IANB前1 h口服非甾體類抗炎藥，如酮咯酸和雙氯芬酸鉀能夠降低患者的疼痛強度和增加麻醉成功率，而且口服10 mg酮咯酸效果明顯優(yōu)于口服50 mg雙氯芬酸鉀的效果。因此在不可逆性牙髓炎患者治療時行麻醉術(shù)前給與口服酮咯酸可以作為患者在治療前的一個預(yù)處理措施，用于增強麻醉效果。