孟怡彤 張曉東

鼻、咽與喉是上氣道3 個(gè)主要組成部分，呼吸、發(fā)聲和吞咽是其主要生理功能。相關(guān)研究是在耳鼻喉科、口腔科和兒科等幾個(gè)方面評估上氣道與顱面生長發(fā)育的相互作用[1-2]。在睡眠時(shí)患者發(fā)生呼吸異常的疾病稱之為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)。Goncalves等[3]認(rèn)為一個(gè)未經(jīng)治療的OSAHS患者可能會發(fā)生慢性健康問題，如心血管疾病，可能表現(xiàn)在動脈和肺動脈高壓或心律失常、心臟性猝死和胰島素抵抗等。Guijarro-Martinez等[4]認(rèn)為在過去的幾十年里上氣道的形狀和大小已經(jīng)引起研究者的強(qiáng)烈興趣，主要是由于OSAHS與上氣道的形態(tài)密切相關(guān)，且顱面形態(tài)、后氣道間隙和呼吸功能、正畸專業(yè)密切相關(guān)。Mah等[5]研究者認(rèn)為在過去的幾年中，三維氣道成像已經(jīng)作為評價(jià)正頜外科手術(shù)治療效果和診斷OSAHS的重要手段。但對于OSAHS患者有的醫(yī)院進(jìn)行拍攝螺旋CT(MSCT)檢查，有的醫(yī)院進(jìn)行CBCT檢查，還有的醫(yī)院進(jìn)行頭顱側(cè)位片(LCR)的檢查，但對于同一患者由于三者拍攝的體位不同，是否會對患者的影像產(chǎn)生影響，或者是否對測量結(jié)果產(chǎn)生差異，尚無明確的結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入在2016～2018 年就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院耳鼻喉科，經(jīng)過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測診斷為OSAHS的20 名成人男性患者，年齡為20～40 歲， 平均年齡為(31±5.6) 歲。患者本人知情同意。課題實(shí)施前通過北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號： 201612)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院耳鼻喉科成人男性患者，年齡在20～40 歲經(jīng)過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測診斷為OSAHS患者，呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5、最低血液氧飽和度(SPO2)≤85%；體重指數(shù)偏大，BMI指數(shù)為(28.5～32.7) kg/m2；拍攝的CBCT、 MSCT和LCR無頭位不正、掃描視野不清或不全的；無先天性顱頜面畸形；無正畸治療史、無頜面部外傷手術(shù)史；正面觀無明顯面部不對稱。

1.2 數(shù)據(jù)的采集

對納入的OSAHS的患者，根據(jù)治療需要，分別拍攝MSCT、CBCT和LCR且在拍攝前均簽署知情同意書。CBCT(KaVo 3D， 卡瓦公司， 德國)掃描參數(shù)為球管電壓120 kV，電流5 mA，曝光時(shí)間8.9 s， 視野23.2 cm×17 cm，掃描層厚0.3 mm； MSCT(128排極速螺旋CT， 飛利浦公司， 荷蘭)每圈掃描速度為0.27 s， 電壓120 kV， 電流300 mA， 每層厚0.5 mm； LCR(KaVo口腔全景機(jī)， 卡瓦公司， 德國)，電壓90 kV，電流13 mA，拍攝時(shí)間16 s， 拍攝范圍260 mm。

1.3 影像測量

CBCT和MSCT分為導(dǎo)入Invivo5.1軟件中在Super Ceph操作界面下，以眶耳平面為重合點(diǎn)，進(jìn)行左右側(cè)三維重疊。然后再將2 種CT生成的側(cè)位片和頭顱側(cè)位片分別導(dǎo)入Winceph8.0軟件中進(jìn)行Steiner和Jarabak分析法中的17個(gè)角度和距離測量。測量項(xiàng)目見表 1。每種側(cè)位片通過同一個(gè)專業(yè)正畸臨床醫(yī)生測量3 次，每次間隔1 周，分別得出MSCT、 CBCT與LCR的頭影測量結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有測量值檢查無誤后，錄入Microsoft Excel 2007軟件中建立實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行。

OSAHS患者的CBCT、MSCT和LCR的測量結(jié)果先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布后，同一醫(yī)生的3 次測量結(jié)果用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)進(jìn)行可靠性檢測；取3 次測量結(jié)果的平均值，再進(jìn)行配伍組方差分析和配對t檢驗(yàn)，P<0.05即為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；所有統(tǒng)計(jì)方法的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)均為α=0.05。

2 結(jié) 果

MSCT、 CBCT與LCR的17 個(gè)測量項(xiàng)目的測量結(jié)果ICC均大于0.075， 說明這3 種測量手段可信度良好(表 2)； MSCT、 CBCT與LCR經(jīng)過方差分析， SNA、ANB、L1-NB length、L1-NB angle、U1-L1、FMA、FH-SN、U1-Apog angle、L1-MP angle、Upper lip、Lower lip共 11 項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表 3)。LCR與CBCT中有L1-NB angle、FMA、FH-SN有3 項(xiàng)測量值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；LCR與MSCT有U1-L1、Upper lip、Lower lip 3 項(xiàng)測量值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；CBCT與MSCT有SNA、ANB、L1-NB length、L1-NB angle、U1-L1、FH-SN、U1-Apog angle、L1-MP angle八項(xiàng)測量值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表 4)。

表 1 各項(xiàng)測量指標(biāo)

3 討 論

頭影測量已經(jīng)普遍應(yīng)用于口腔各專業(yè)，并且成為口腔正畸臨床病例診斷、分析的重要輔助手段[6]。上氣道發(fā)生問題的病因有很多，主要包括顱頜面的骨性問題和軟組織問題，前者包括先天畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、錯(cuò)畸形等等，后者包括腺樣體、扁桃體問題和肥胖、巨舌等等。Degerliyurt、 Jakobsone等發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在研究者對氣道特別感興趣，可能因?yàn)樗兄诰S持正常的呼吸和治療OSAHS患者[7-8]。Kallunki等[9]的研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者由于不同影像來源和某些功能異常等因素，常常導(dǎo)致個(gè)體的差異性很大。故本研究利用ICC來評價(jià)MSCT、CBCT與LCR的可靠性?？煽啃杂址Q信度或精密度，用以反映相同條件下重復(fù)測量結(jié)果的一致程度。ICC一般認(rèn)為>0.9屬于非常好，而<0.75則屬于不可信。MSCT、CBCT與LCR的17個(gè)測量項(xiàng)目中，所有測量結(jié)果ICC值均>0.75，說明這3 種測量手段均可靠、可信度較高。但是MSCT、CBCT測量后ICC均值為0.917和0.930，而頭顱側(cè)位片的ICC平均著為0.861，所以在相同的情況下，MSCT、CBCT比LCR的可靠性更高。徐超等[10]研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者與正常人牙弓存在差異性，所以這也可能錯(cuò)畸形的發(fā)生。MSCT、 CBCT與LCR經(jīng)過方差分析，SNA、ANB、L1-NB length、 L1-NB angle、 U1-L1、FMA、 FH-SN、U1-Apog angle、L1-MP angle、Upper lip、Lower lip共 11項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明同一患者3 種測量結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是由于拍攝時(shí)體位的不同，LCR是站立體位，CBCT是坐立位，而MSCT是仰臥位。LCR與CBCT中有L1-NB angle、FMA、FH-SN有 3 項(xiàng)測量值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于患者左右側(cè)不對稱以及LCR有影像放大等缺點(diǎn)造成的；LCR與MSCT有U1-L1、Upper lip、Lower lip 3 項(xiàng)測量值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于患者仰臥位拍攝MSCT，所以一些軟硬組織會由于重力的作用而下沉，造成測量值有差異；CBCT與MSCT有SNA、ANB、L1-NB length、L1-NB angle、U1-L1、FH-SN、U1-Apog angle、L1-MP angle八項(xiàng)測量值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與2 種CT成像的原理、掃描方式、成像清晰度不同造成的。本研究證實(shí)同一患者不同影像來源的頭影測量結(jié)果存在差異性，醫(yī)生可酌情選用，以便更好制定治療計(jì)劃。

表 2 LCR、 CBCT、 MSCT 3 次測量ICC值

表 3 LCR、 CBCT、 MSCT 3 種測量的配伍組方差分析

注： ①P<0.05

表 4 LCR、 CBCT、 MSCT 3 種測量兩兩配對t檢驗(yàn)

注： ①P<0.05

4 結(jié) 論

螺旋CT、錐形束CT與頭顱側(cè)位片3 種測量的可靠性均較高，但螺旋CT、錐形束CT的可重復(fù)性高于頭顱側(cè)位片，且這3 種測量方法存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。