李琴 于博涵 綜述 劉偉才 審校

隨著粘接技術(shù)和修復(fù)材料的不斷發(fā)展,以及微創(chuàng)修復(fù)理念被逐漸廣泛接受, 嵌體在牙體缺損修復(fù)中應(yīng)用越來越廣泛,特別是用來制作間接修復(fù)體的CAD/CAM技術(shù)日漸成熟, 具有快速、準(zhǔn)確、質(zhì)量穩(wěn)定的優(yōu)點,已成為未來修復(fù)的發(fā)展方向之一。然而磨牙大面積牙體缺損是臨床牙體治療與口腔修復(fù)的難題,尤其當(dāng)缺損擴(kuò)展至釉牙骨質(zhì)界下(cemento-enamel junction, CEJ)的鄰面缺損,由于其邊緣位于齦下,增加了牙體預(yù)備、印模采取、隔濕以及修復(fù)體粘接的難度,粘接后剩余的粘接劑也很難被發(fā)現(xiàn)及清除;重要的是,在粘接過程中受到血液和/或唾液的污染會大大降低粘接強(qiáng)度并成為導(dǎo)致修復(fù)失敗的主要因素[1], 局部的齦下邊緣使間接修復(fù)的應(yīng)用更加復(fù)雜。臨床上,以修復(fù)為目的的冠延長、正畸牽引、鄰面邊緣提升都是為了鄰面邊緣的獲得,其各有優(yōu)缺點。冠延長術(shù),即在符合牙周生物學(xué)寬度的原則下,通過外科手術(shù)的方法適當(dāng)去除牙齦組織和牙槽骨來暴露適當(dāng)?shù)呐R床冠高度[2],然而這一技術(shù)需降低牙周支持骨的高度,導(dǎo)致附著喪失以及冠根比的失調(diào)。在部分病例中采用復(fù)合樹脂進(jìn)行鄰面缺損邊緣提升則是更為微創(chuàng)的選擇,通過缺損邊緣提升便于橡皮障的放置利于隔濕,以便后續(xù)進(jìn)行直接或間接修復(fù)體的修復(fù)。本位旨在闡明鄰面邊緣提升的基礎(chǔ)原理,研究鄰面邊緣提升術(shù)這一技術(shù)的發(fā)展以及口腔修復(fù)治療中的應(yīng)用。

1 鄰面邊緣提升術(shù)的定義和歷史緣起

鄰面邊緣提升術(shù)(proximal box elevation technique, PBE)是采用樹脂材料作為基底層將齦下缺損(齦下1～2 mm)的邊緣置于齦上,在此基礎(chǔ)上完成修復(fù)的兩步法修復(fù)方式[3]。事實上,鄰面邊緣提升術(shù)并非一項新的治療技術(shù),其治療原理源于“三明治”修復(fù)技術(shù),是用玻璃離子覆蓋缺損所暴露的牙本質(zhì)表面并延伸至鄰面齦壁形成新的牙頸部封閉的一種修復(fù)方式,然而利用玻璃離子所做的“三明治”技術(shù)在臨床上失敗率很高[4],此后為了獲得更好的治療效果選擇使用樹脂改良玻璃離子,聚丙烯酰胺改良復(fù)合樹脂或者低黏度樹脂(流體樹脂)。研究表明用CAD/CAM制作的間接修復(fù)體修復(fù)嚴(yán)重缺損的后牙可信度高,與樹脂直接修復(fù)相比有更高的存活率,更好的邊緣密合性,更佳的美學(xué)效果[5]。對于牙體缺損邊緣至齦下的病例,為了利于橡皮障的放置和便于修復(fù)體的粘接，Dietschi等[3]在1998 年首先提出在間接修復(fù)體的下面放置復(fù)合樹脂基底以提升鄰面齦壁的修復(fù)方式。

2 鄰面邊緣提升術(shù)的材料選擇和方法及臨床應(yīng)用

2.1 鄰面邊緣提升術(shù)的材料選擇

選擇適用于齦下缺損修復(fù)、生物相容性和理化性能好并且能與牙體組織及上部修復(fù)體均具有較好粘接強(qiáng)度的修復(fù)材料對提高PBE的修復(fù)質(zhì)量和壽命非常重要。

玻璃離子具有良好的生物相容性,可緩慢的釋放氟,對牙髓刺激性小,與牙體組織之間為化學(xué)粘接,但其抗壓力、張力強(qiáng)度低,耐磨性能差,充填后易發(fā)生磨損、折斷和脫落。并且臨床上調(diào)和時難以掌握粉液比例,表面粗糙易附著菌斑對齦下牙周組織產(chǎn)生刺激[6]。

光固化復(fù)合樹脂機(jī)械性能好,耐磨性較高,通過樹脂突的機(jī)械扣鎖或投錨式嵌合作用增加釉質(zhì)與樹脂的粘接強(qiáng)度。但是聚合收縮性是復(fù)合樹脂的固有缺點, 收縮率可達(dá)到1.7%～3.7%,導(dǎo)致復(fù)合樹脂與牙體之間形成邊緣裂縫及樹脂修復(fù)體與牙體組織之間不密合,從而產(chǎn)生繼發(fā)齲和修復(fù)體脫離[7]。

流體樹脂顆粒體積和質(zhì)量均較小,流動性好,可使材料充分填入狹窄的不規(guī)則形態(tài)區(qū),以防形成充填時形成的空隙[8]。其彈性模量較低,能將聚合收縮聚集的應(yīng)力通過自身的彎曲變形加以釋放,增強(qiáng)邊緣封閉并作為應(yīng)力吸收的基底層[9]。

在PBE材料的選擇上,綜合流體樹脂及復(fù)合樹脂的特性,即流體樹脂低黏度、高流動性、一定親水性,增強(qiáng)邊緣提升的封閉性,并利用其適當(dāng)?shù)妮^低的彈性模量作為應(yīng)力吸收的基底層;結(jié)合復(fù)合樹脂的相對良好的機(jī)械性能,克服流體樹脂因含填料少而機(jī)械性能較差的弊端。Frese[10]提出在邊緣提升時,在鄰面洞的底部置入流體樹脂,用探針使其均勻覆蓋邊緣的不規(guī)則形態(tài),隨后在未聚合的流體樹脂上輕輕壓入少量粘性樹脂,最后共同固化(圖 1)。

圖 1 鄰面邊緣提升操作示意圖

2.2 鄰面邊緣提升術(shù)的操作要點

PBE需應(yīng)用改良彎曲的大弧度成型片,或雙成型片技術(shù)(double matrix),隨后堆放約2～3 mm的薄層樹脂來提升齦壁高度,使其能夠在修復(fù)過程中使用橡皮障封閉邊緣。

由于鄰面缺損位于齦下,在邊緣提升時即便使用橡皮障也無法完全隔濕,且傳統(tǒng)成型片在CEJ區(qū)域通常會形成不良的牙齦形態(tài)。因此,PBE需使用具有較大弧度的弧形成型片,并確保成型片與牙體緊貼,洞壁邊緣必須完全被成型片封閉,成型片與牙體之間不應(yīng)出現(xiàn)牙齦組織和/或橡皮障;也可使用雙成型片技術(shù),即在邊緣與放置的成型片間再放置一個片段成型片。需要注意的是,剩余牙體的頰舌壁要充足,以支持安放成型片。此外,鄰面邊緣提升的樹脂的厚度僅為2～3 mm, 成型片的高度降到比提升樹脂的高度稍高即可[11](圖 1～2)。

在粘接前,洞壁邊緣需再次預(yù)備以確保清除在安放成型片過程中牙本質(zhì)上的碎片和其他污染物。PBE應(yīng)在即刻牙本質(zhì)封閉(immediate dentin sealing, IDS)之后,即可牙本質(zhì)封閉使用三步法處理預(yù)備面,即酸蝕、沖洗、牙本質(zhì)粘接劑,然后放置樹脂基底。

樹脂的堆放過程為,在鄰面洞的底部置入少量流體樹脂,并用探針使其均勻覆蓋邊緣的不規(guī)則形態(tài),隨后在未聚合的流體樹脂上輕輕壓入少量復(fù)合樹脂,最后共同固化。固化后,用鐮形刮治器小心去除牙齒周圍多余的復(fù)合樹脂,并用牙線檢查鄰面有無懸突和缺陷[11],取終印前還需要拍攝咬合翼片進(jìn)一步評估復(fù)合樹脂的密合度。術(shù)后,仍需隨訪評估軟組織的健康和是否需要外科手術(shù)干預(yù)。

圖 2 鄰面邊緣提升結(jié)構(gòu)示意圖

2.3 鄰面邊緣提升術(shù)的臨床應(yīng)用

PBE 適用于邊緣位于齦下的直接和間接的粘接性嵌體/高嵌體修復(fù)術(shù)。當(dāng)處理齦下邊緣時因隔濕不佳而破壞封閉,通過使用PBE技術(shù)或外科冠延長術(shù),這個難題可以被避免。缺損位于齦下約2～3 mm 的病例可以通過牙周手術(shù)(冠延長術(shù))來獲得修復(fù)體的齦上邊緣[2]。但是,例如臨床常見的下頜第二磨牙因智齒而引起的遠(yuǎn)中鄰面深齲,若此時選擇冠延長則會出現(xiàn)骨喪失過多導(dǎo)致冠根比失調(diào), 此外還必需考慮到根分叉或根面凹陷等風(fēng)險[12],當(dāng)這些風(fēng)險存在時,我們應(yīng)首選PBE技術(shù),PBE是一項更為微創(chuàng)的修復(fù)方式。

未經(jīng)PBE的齦下缺損進(jìn)行直接樹脂充填存在較多問題,例如無法放置橡皮障控制隔濕、復(fù)合樹脂體積較大所需固化時間長進(jìn)一步增加局部隔濕難度、且聚合收縮率較大,這些因素均導(dǎo)致最終修復(fù)體邊緣不密合。而PBE所提升的這層樹脂是為了最終粘接修復(fù)體時能夠安放橡皮障,其體積小僅為2～3 mm,所需固化時間短,結(jié)合雙成型片技術(shù)等,可以保證局部良好的液體控制。臨床研究證實,PBE因其良好的邊緣封閉,降低了繼發(fā)齲的發(fā)生率[13]。對于上部修復(fù)體而言,PBE使橡皮障夾更易安放,保證上部修復(fù)體在完全隔濕的條件下進(jìn)行粘接,免受了齦溝液以及血液的污染,降低嵌體粘接的技術(shù)敏感性。

在制取印模方面,傳統(tǒng)印模過程PBE避免了齦溝液及血液的影響,提高了印模的精確制取。數(shù)字印模由于操作空間限制和掃描系統(tǒng)對掃描深度的局限性,對于磨牙區(qū)較深的齲洞數(shù)字掃描較為困難,通過鄰面邊緣提升,降低了鄰面洞的深度和唾液的干擾,提高了數(shù)字印模的制取質(zhì)量。

3 鄰面邊緣提升術(shù)的影響因素

3.1 間接修復(fù)體材料的選擇

研究表明,樹脂嵌體及陶瓷類嵌在鄰面提升樹脂及牙本質(zhì)上的密合性均無統(tǒng)計學(xué)差異,但是陶瓷嵌體修復(fù)體粘接在釉質(zhì)上的密合性要明顯優(yōu)于在牙本質(zhì)上[13-14]。Ilgenstein等[15]研究發(fā)現(xiàn),PBE對根管治療后的磨牙行CAD/CAM輔助設(shè)計制作的陶瓷高嵌體修復(fù)的邊緣密合性沒有影響,其中CAD/CAM輔助設(shè)計制作的樹脂嵌體修復(fù)在邊緣密合性優(yōu)于陶瓷嵌體修復(fù),在抗折性能上相對于瓷嵌體,樹脂嵌體在抗折性能上表現(xiàn)更好。

3.2 粘接劑的選擇

粘接劑的選擇上,研究發(fā)現(xiàn)自酸蝕樹脂粘接劑對邊緣縫隙的影響有明顯統(tǒng)計學(xué)差異,不適用于PBE,應(yīng)使用全酸蝕粘接劑,粘接樹脂在牙本質(zhì)上的粘接表現(xiàn)良好,并且能夠獲得滿意的鄰面接觸[14]。

3.3 光固化模式

樹脂收縮被認(rèn)為是影響邊緣密合性和微滲漏的最主要因素,這種收縮力來自樹脂的單體,可以通過光固化反應(yīng)過程中調(diào)節(jié)來控制,延長光固化光照時間可以降低微滲漏。相似的效應(yīng),緩慢啟動的光固化模式所進(jìn)行的聚合同樣可以降低牙本質(zhì)的邊緣微滲漏[16]。

4 鄰面邊緣提升術(shù)的特點

4.1 邊緣密合性

修復(fù)體和牙體之間的間隙是菌斑聚集和滯留的主要位點,因此修復(fù)體邊緣的密合性對修復(fù)體的成功甚為重要。 Shafiei等[17]通過體外微滲漏實驗證明,PBE可以獲得良好的邊緣封閉效果,不會影響邊緣的密合性。Roggendorf等[13]通過體外熱-機(jī)械載荷處理模擬口內(nèi)環(huán)境,電鏡觀測樹脂鄰面邊緣提升中樹脂嵌體-提升樹脂/提升樹脂-牙本質(zhì)界面的間隙大小評估邊緣密合性,發(fā)現(xiàn)PBE后粘接樹脂或陶瓷嵌體與直接在牙本質(zhì)上粘接樹脂嵌體邊緣密合度均無統(tǒng)計學(xué)差異。此外，濕潤度也會對粘接劑的性能產(chǎn)生影像[18]。

4.2 抗折斷性

置于修復(fù)體下的PBE樹脂層只有具有良好的抗折性才能行使功能并保證修復(fù)體的成功率。研究表明[15],無論使用何種修復(fù)材料,PBE對根管治療后的磨牙進(jìn)行高嵌體修復(fù)都不會影響其抗折強(qiáng)度,樹脂嵌體在抗折性能上表現(xiàn)較瓷嵌體更好。Friedl等[19]研究認(rèn)為樹脂基底層可以增強(qiáng)抗折性的原因是樹脂材料具有良好的彈性模量,線性的基底層在后續(xù)嵌體粘接聚合和功能負(fù)重的過程中起到了應(yīng)力吸收和應(yīng)力中斷的作用。

4.3 生物學(xué)性能

位于釉牙骨質(zhì)界的下方的PBE充填樹脂是否會侵犯生物學(xué)寬度,Frese 等[10]通過臨床病例回顧研究發(fā)現(xiàn),在口腔衛(wèi)生良好、齦下樹脂充填物表面平整、光滑且無刺激性邊緣的情況下,不會引起牙齦炎癥,且在創(chuàng)口愈合過程中上皮在牙骨質(zhì)及復(fù)合樹脂表面形成新的附著。

牙周組織能夠自我修復(fù)生物學(xué)寬度或適應(yīng)一個新的平衡,如外傷或修復(fù)過程中侵犯上皮結(jié)合,創(chuàng)傷愈合即啟動,在纖維蛋白的影響下上皮細(xì)胞半橋粒和基底板的重建,并有能力在牙釉質(zhì)、牙骨質(zhì)、無纖維牙骨質(zhì)以及表皮形成附著[20]。而牙齦的炎癥是由于多種微生物感染引起的牙菌斑的定植引起的,一些醫(yī)源性因素會形成容易發(fā)生微生物聚集的特殊位點,例如修復(fù)體的懸凸和多余的粘接劑。 Brunsvold等[21]發(fā)現(xiàn),齦下修復(fù)體邊緣尤其邊緣懸凸會引起菌斑聚集、慢性炎癥、 附著喪失以及牙槽骨吸收。PBE應(yīng)用大弧度鄰面成型片使齦溝內(nèi)的樹脂表面盡量光滑,且不會形成懸凸及產(chǎn)生多余的粘接劑,而間接修復(fù)體邊緣位于齦上,懸凸和多余的粘接劑的處理更為容易。

4.4 IDS

PBE包含了IDS,即使用酸蝕、沖洗、牙本質(zhì)粘接劑三步法處理預(yù)備面。實驗證實[22]在牙體預(yù)備后的即刻預(yù)備面,牙本質(zhì)粘接劑可滲透入新鮮暴露的牙本質(zhì)小管并聚合于暴露的膠原纖維網(wǎng)中形成混合層,牢固地附著于牙本質(zhì)表面,不易脫落和溶解,PBE所提供的牙本質(zhì)即刻封閉的優(yōu)勢包括:增強(qiáng)了修復(fù)體的牙本質(zhì)粘接固位力,降低邊緣微滲漏,增強(qiáng)粘接強(qiáng)度。

此外,即刻封閉牙本質(zhì)小管可以減輕細(xì)菌微滲漏,減輕牙體預(yù)備術(shù)后敏感性,并在粘接間接修復(fù)體時僅需少量麻藥甚至無需再次局部麻醉。

5 總結(jié)與展望

對于大面積牙體缺損是臨床牙體治療與口腔修復(fù)的難題,尤其當(dāng)缺損擴(kuò)展至釉牙骨質(zhì)界下的鄰面缺損,鄰面邊緣提升術(shù)作為更為微創(chuàng)的修復(fù)方式,在效控制齦上及齦下區(qū)域的隔濕、精確印模制取、提高修復(fù)體密合性、維護(hù)牙周健康方面,均是有效措施。PBE遵循了修復(fù)醫(yī)生的主要目標(biāo):保存牙體結(jié)構(gòu)。這個技術(shù)對數(shù)字化牙科有著深遠(yuǎn)的影響,因為它給齦下邊緣的光學(xué)印模(數(shù)字化印模)提供了幫助。

然而目前關(guān)于鄰面邊緣提升的主要研究結(jié)果大都來源于體外實驗,其可靠性以及對牙周組織的影響等方面需要更多的臨床研究來證實。