李莞盈，呂成倩

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150086

黏膜下腫物是指起源于消化道黏膜下的實(shí)性占位[1]。間葉來(lái)源腫瘤，如胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤是最常見(jiàn)的黏膜下腫物，異位胰腺、囊性腫物、脂肪瘤也是常見(jiàn)的黏膜下腫物[1-5]。異位胰腺可以發(fā)生在消化道、盆腔、肝臟、膽道、脾臟、網(wǎng)膜、腸系膜或肺臟的任何部位，但胃為其常見(jiàn)部位(占25%～38%)[6]。異位胰腺無(wú)特異性臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)和體征，常于內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，其診斷難度較大。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)可以清晰顯示消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)及鄰近組織或器官的結(jié)構(gòu)，同時(shí)可探查病變的起源、大小、邊界，對(duì)黏膜下隆起性病變的診斷具有較高的敏感性。隨著EUS在臨床上的不斷開(kāi)展，異位胰腺的檢出率明顯提高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡消化道腫物的切除術(shù)，如：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)、內(nèi)鏡固有肌層剝離術(shù)(endoscopic mucosal dissection,EMD)得到了廣泛的應(yīng)用。本文旨在探討異位胰腺EUS的特征及內(nèi)鏡黏膜下腫物切除術(shù)對(duì)異位胰腺的診療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年10月至2018年9月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院發(fā)現(xiàn)隆起性病變后再行EUS檢查，簽署知情同意書(shū)后行內(nèi)鏡下治療，經(jīng)病理診斷為異位胰腺的患者。共31例患者經(jīng)病理診斷為異位胰腺，男14例，女17例；年齡18～69歲，平均年齡42.4歲。

1.2 方法所有患者行EUS檢查。EUS為Olympus GF-UM260型，超聲小探頭超聲頻率為12 MHz?；颊咦髠?cè)臥位，將EUS送入消化道腔內(nèi)，抽盡腔內(nèi)空氣后，注脫氣水100～500 ml，將超聲探頭置于隆起性病變處，注水填充水囊，采用注水法和水囊法進(jìn)行超聲檢查。記錄的指標(biāo)包括：位置、表面黏膜有無(wú)中央凹陷、腫物起源層次、大小、內(nèi)部回聲特點(diǎn)。

內(nèi)鏡腫物切除：所有的內(nèi)鏡治療均在鎮(zhèn)靜及心電、脈搏、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。

ESD：以氬氣刀燒灼病灶邊緣進(jìn)行標(biāo)記，并以注射針在病灶周?chē)M(jìn)針至黏膜下層，注射生理鹽水+腎上腺素混合液至病灶表面黏膜隆起，以Hook刀切開(kāi)病灶周?chē)つ?，再緊貼病灶逐漸將病灶于黏膜下層分離，對(duì)于緊貼固有肌層的病灶，則用Hook刀進(jìn)行深挖剝離病變組織，或用圈套器電凝切除，最后將病變完整切除。剝離過(guò)程中，以電止血鉗充分電凝止血，必要時(shí)應(yīng)用金屬夾縫合創(chuàng)面。采用圈套器將腫物切下取出送病理。

EMD：以氬氣刀燒灼病灶邊緣進(jìn)行標(biāo)記，并以注射針在病灶周?chē)M(jìn)針至黏膜下層，注射生理鹽水+腎上腺素混合液至病灶表面黏膜隆起，以Hook刀切開(kāi)病灶周?chē)つぃ僖訦ook刀緊貼病灶逐漸將病灶于固有肌層電切分離，至病灶完全脫落，以電止血鉗充分電凝止血，必要時(shí)應(yīng)用金屬夾縫合創(chuàng)面；對(duì)于病灶累及消化管壁全層，以Hook刀在病灶底部切開(kāi)漿膜層，并將漿膜層環(huán)周?chē)虚_(kāi)切除病灶，應(yīng)用金屬夾縫合創(chuàng)面。采用圈套器將腫物切下取出送病理。

切除標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定24 h后，常規(guī)石蠟切片，HE染色，專業(yè)病理醫(yī)師進(jìn)行讀片。

1.3 術(shù)后隨訪所有患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月行內(nèi)鏡隨訪，觀察切口愈合情況及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀異位胰腺無(wú)特異性臨床癥狀，本組31例患者中，4例為體檢中發(fā)現(xiàn)，12例患者訴腹痛，6例訴腹脹，3例訴腹痛伴腹脹，4例訴反酸、噯氣，2例上腹部不適。接受EMD 17例，ESD 14例。

2.2 異位胰腺的內(nèi)鏡特征31例異位胰腺患者中，17例病變位于胃竇(見(jiàn)圖1)，6例位于胃體，5例位于十二指腸，2例位于胃底，1例位于食管，均為單發(fā)的隆起性病變。中央有凹陷者4例。病變長(zhǎng)徑為0.5～3.0 cm，短徑為0.5～2.4 cm。

2.3 EUS下異位胰腺的影像特征內(nèi)部回聲層次多樣，24例呈低回聲，7例呈高回聲；18例內(nèi)部回聲均勻，13例內(nèi)部回聲不均勻；26例邊界清晰。異位胰腺的起源分層情況為：14例起源于黏膜下層，8例起源于固有肌層，7例起源于黏膜肌層，2例累及多層(見(jiàn)表1)。

圖1 1例異位胰腺患者的內(nèi)鏡及EUS圖 A：內(nèi)鏡下見(jiàn)胃竇一隆起病變，表面可見(jiàn)中央凹陷；B：EUS下見(jiàn)病變位于黏膜下層，內(nèi)部回聲欠均勻Fig 1 Endoscopic and EUS images of one patient with heterotopic pancreas A: esophagogastroduodenoscopy revealed a submucosal tumor with central umbilication in the gastric antrum; B: EUS showed a solid heterogeneous tumor which was located in the submucosal layers

表1 黏膜下腫物的內(nèi)鏡下表現(xiàn)

Tab 1 Endoscopic feature of submucosal lesions比例/%

2.4 隨訪31例患者均接受了隨訪，隨訪者均無(wú)特異性臨床癥狀且均存活。隨訪者內(nèi)鏡復(fù)查切口愈合良好，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

異位胰腺也稱為迷走胰腺或副胰腺，是與正常胰腺無(wú)解剖或血管關(guān)聯(lián)的胰腺組織[7]?？砂l(fā)生于任何年齡，但50～60歲多見(jiàn)[8]。內(nèi)鏡下可見(jiàn)到異位胰腺為向腔內(nèi)生長(zhǎng)的黏膜下腫物，表面可有中央凹陷[9]，異位胰腺常見(jiàn)的位置為：胃竇、十二指腸、空腸近端、Meckel憩室[10]。本研究中，僅有4例(12.90%)存在中央臍狀凹陷，胃竇為異位胰腺最常見(jiàn)的部位，而胃體則較十二指腸多見(jiàn)，胃底及食管也可出現(xiàn)異位胰腺。與普通內(nèi)鏡相比，EUS不僅能夠判斷隆起是來(lái)源于消化道壁內(nèi)還是外壓造成，還能通過(guò)隆起形狀、起源層次、邊界及回聲情況而判斷隆起性質(zhì)。EUS下可見(jiàn)異位胰腺多起源于黏膜下層，但也可累及多層(黏膜肌層、黏膜下層和/或固有肌層)[11]，多為低回聲，也可因?qū)Ч芑蛳倥荻驶旌匣芈暋ARK等[12]對(duì)26例異位胰腺進(jìn)行組織學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)約有34.6%出現(xiàn)中央凹陷，EUS檢查發(fā)現(xiàn)，92.3%的病例呈現(xiàn)低回聲，50.00%的病例回聲不均勻，病灶主要起源于黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層。本研究中，58.06%(18/31)病變回聲均勻，77.42%(24/31)呈低回聲，45.16%(14/31)病變起源于黏膜下層，25.81%(8/31)起源于固有肌層，22.58%(7/31)起源于黏膜肌層，26例邊界清晰。

多數(shù)異位胰腺患者無(wú)癥狀，少數(shù)患者可有腹部疼痛、惡心、嘔吐、體質(zhì)量減輕、梗阻性黃疸、消化道出血等[13]。目前就異位胰腺的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在普遍推薦對(duì)于無(wú)癥狀的患者規(guī)律行內(nèi)鏡檢查進(jìn)行監(jiān)測(cè)，而對(duì)于有癥狀者、腫物增長(zhǎng)迅速者或需要明確診斷者建議治療。同時(shí)，需要將患者的依從性、效價(jià)比及重復(fù)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查所產(chǎn)生的并發(fā)癥考慮其中。另外，由于異位胰腺缺少特異性臨床癥狀且影像學(xué)檢查診斷的準(zhǔn)確率較低，而活檢獲取的標(biāo)本較為表淺或較少，活檢的陽(yáng)性率為0.5%～13.7%[10]，且目前有多例個(gè)案報(bào)道異位胰腺惡變?yōu)閷?dǎo)管腺癌[14-18]，故患者常強(qiáng)烈要求將其切除。外科手術(shù)為切除的基本方法，腹腔鏡下腫物切除術(shù)與外科手術(shù)相比同樣是一種安全有效的方法，但這兩種方法的創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)，而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下腫物切除術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。本研究中31例患者均接受了內(nèi)鏡黏膜下腫物切除術(shù)，所有患者的病變均完整切除，術(shù)中無(wú)大出血及穿孔，且為腫物的定性診斷提供了完整的病變組織，術(shù)后患者未出現(xiàn)感染、穿孔、遲發(fā)性出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)，表明內(nèi)鏡黏膜下腫物切除術(shù)是治療異位胰腺一種安全、有效、可行的方法。

本文的局限性：本文為單中心回顧性研究，多中心的前瞻性研究或許能夠?yàn)镋US診斷的準(zhǔn)確性及內(nèi)鏡黏膜下腫物切除術(shù)的治療價(jià)值提供更為嚴(yán)格而系統(tǒng)的證據(jù)。

綜上所述，異位胰腺好發(fā)于胃竇，胃體、十二指腸為次，以低回聲為主，內(nèi)部回聲多均勻，邊界大多清晰，多起源于黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層。EUS對(duì)于異位胰腺的診斷及指導(dǎo)內(nèi)鏡下治療有重要的價(jià)值。內(nèi)鏡黏膜下腫物切除術(shù)可以為異位胰腺提供病理診斷的標(biāo)本，同時(shí)也是一種安全有效的治療手段。