和 芳，張 玫，朱鴻明，高艷秋，賈天旭，王 晨

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院消化科，北京 100053

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化科常見(jiàn)急腹癥，近年來(lái)發(fā)病率有所增加[1]，感染是直接影響AP治愈率的主要因素之一。多年來(lái)，AP是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素存在爭(zhēng)議，而近幾年國(guó)內(nèi)外達(dá)成的共識(shí)[2-5]是膽源性AP需要常規(guī)使用抗生素，對(duì)于非膽源性急性胰腺炎(non-biliogenic acute pancreatitis，NBAP)不推薦預(yù)防性使用抗生素，對(duì)于有明確感染證據(jù)的NBAP患者應(yīng)使用抗生素。

AP合并X線表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)陰影的情況在臨床中并不少見(jiàn)，有這種表現(xiàn)的影像常報(bào)告為肺炎，提示肺部感染可能。影像報(bào)告為肺炎，加上AP患者早期發(fā)熱、白細(xì)胞升高、炎癥指標(biāo)升高等炎性反應(yīng)，盡管大部分患者缺乏咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，臨床醫(yī)師往往會(huì)診斷為肺部感染，常規(guī)應(yīng)用抗生素。然而，根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合判斷，在影像報(bào)告為肺炎的患者中，有一部分不是肺部感染，而是肺部反應(yīng)性炎癥。臨床上對(duì)可能感染而不是明確感染的患者使用抗生素，造成了抗生素的不合理使用。不伴咳嗽、咳痰癥狀的NBAP患者，本文旨在探討影像報(bào)告為肺炎是否為常規(guī)應(yīng)用抗生素的指征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2012年6月至2017年6月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院消化科收治的AP患者共489例，診斷符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[6]，其中發(fā)病3 d內(nèi)入院425例、入院3 d內(nèi)有胸部報(bào)告者418例、胸部X光片或胸部CT有肺浸潤(rùn)陰影表現(xiàn)并且影像報(bào)告為肺炎的患者70例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲者；(2)膽源性AP；(3)入院時(shí)伴有咳嗽、咳痰癥狀并考慮存在呼吸道感染者，以及入院時(shí)考慮存在其他部位感染者；(4)入院7 d內(nèi)自動(dòng)出院者；(5)缺失入院第1、3、7天動(dòng)脈血氧分壓、中性粒細(xì)胞比例、纖維蛋白原(FIB)和C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測(cè)結(jié)果的患者。篩選患者流程見(jiàn)圖1。

圖1 患者篩選流程Fig 1 Screening of selected patients for research

全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)診斷符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上[6]：(1)心率>90次/min；(2)體溫<36 ℃或>38 ℃；(3)白細(xì)胞總數(shù)<4×109L-1或>12×109L-1；(4)呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，SIRS評(píng)分為每符合1條積1分，總分最低為0分,最高為4分。

1.2 分組AP抗生素的使用，從有爭(zhēng)議到達(dá)成共識(shí)，經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，隨著AP抗生素應(yīng)用理念的改變，我們?cè)贏P抗生素的使用經(jīng)歷了幾個(gè)階段,第一階段：所有AP患者均使用抗生素；第二階段：所有膽源性AP和重癥AP均使用抗生素，有明確感染或提示感染可能的AP使用抗生素；第三階段：所有膽源性AP和明確感染或提示感染可能的AP均使用抗生素；第四階段：所有膽源性AP和明確感染的AP均使用抗生素，提示感染可能的AP在臨床證據(jù)不充分的情況下暫不用抗生素，嚴(yán)密觀察，一旦感染明確，立即使用抗生素。2016年3月，我科對(duì)AP抗生素使用進(jìn)入第四階段，故本研究將2016年3月至2017年6月常規(guī)不應(yīng)用抗生素的NBAP合并肺炎患者歸為A組(非抗生素組)，將2012年6月至2016年2月常規(guī)應(yīng)用抗生素的NBAP合并肺炎患者歸為B組(抗生素組)。雖然時(shí)間跨度較大，但我科對(duì)于AP的其他治療方法無(wú)明顯變化，所有患者均接受限制性液體復(fù)蘇、禁食、奧曲肽抑制胰液分泌、加貝酯抑制胰酶活性、烏司他丁改善微循環(huán)、泮托拉唑鈉抑酸、胃腸減壓、導(dǎo)瀉通便等治療，組間具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者年齡，性別，病因，輕重程度，呼吸道癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)，入院第1～7天患者的SIRS評(píng)分，入院第1、3、7天的動(dòng)脈血氧分壓，中性粒細(xì)胞比例，F(xiàn)IB和CRP，記錄是否合并SIRS和呼吸衰竭、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和轉(zhuǎn)歸。入院第1～7天的SIRS評(píng)分中白細(xì)胞總數(shù)有部分缺失，缺失值的填補(bǔ)原則為：缺失數(shù)據(jù)按前一次的數(shù)值進(jìn)行填補(bǔ)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料A組22例，男18例，女4例，年齡(42.77±14.54)歲(24～72歲)；B組31例，男19例，女12例，年齡(49.35±15.78)歲(23～85歲)。A組和B組的男性比例、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組按AP嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度，兩組間嚴(yán)重程度的構(gòu)成比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AP主要病因?yàn)橹葱?，A組9例，占40.91%，B組15例，占48.39%，其他病因還包括酒精性、油膩飲食、胰腺占位、不明原因等，兩組病因脂源性的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 兩組入院時(shí)癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)和生化指標(biāo)比較A組和B組合并慢支病史、呼吸道癥狀、肺部濕啰音、肺部干鳴音的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組肺部感染側(cè)別、胸腔積液側(cè)別、肺不張側(cè)別比例相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)(見(jiàn)表1)。

入院時(shí)SIRS評(píng)分、血氧分壓、中性粒細(xì)胞比例、CRP、FIB兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組一般資料及臨床表現(xiàn)對(duì)比Tab 1 Comparison of general data and clinical performance between two groups

2.3 各項(xiàng)指標(biāo)變化趨勢(shì)比較

2.3.1 SIRS評(píng)分：A組在入院第2天SIRS評(píng)分有上升趨勢(shì)，經(jīng)治療，兩組住院第1～7天SIRS評(píng)分總體上呈明顯下降趨勢(shì)，兩組SIRS評(píng)分隨時(shí)間變化趨勢(shì)是一致的，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.888，P=0.504)(見(jiàn)圖2)。兩組數(shù)據(jù)各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖2 兩組SIRS評(píng)分隨時(shí)間變化趨勢(shì)的比較Fig 2 Comparison of trends in SIRS scores over time between two groups

2.3.2 動(dòng)脈氧分壓：兩組動(dòng)脈氧分壓在住院前3 d呈下降趨勢(shì)，經(jīng)治療，3 d后呈上升趨勢(shì)，并于住院7 d時(shí)接近住院時(shí)的血氧分壓水平。兩組動(dòng)脈血氧分壓隨時(shí)間變化趨勢(shì)一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.052，P=0.949)(見(jiàn)圖3)。A組的動(dòng)脈氧分壓總體水平低于B組，兩組數(shù)據(jù)各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.3 中性粒細(xì)胞比例：兩組中性粒細(xì)胞比例隨時(shí)間變化趨勢(shì)總體上均呈下降趨勢(shì)，隨時(shí)間變化趨勢(shì)是一致的，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.407，P=0.667)(見(jiàn)圖4)。兩組數(shù)據(jù)各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖3 兩組動(dòng)脈氧分壓隨時(shí)間變化趨勢(shì)的比較 Fig 3 Comparison of trends of arterial oxygen partial pressure over time between two groups

圖4 兩組中性粒細(xì)胞比例隨時(shí)間變化趨勢(shì)的比較 Fig 4 Comparison of trends in neutrophil ratio over time between two groups

2.3.4 CRP：兩組CRP隨時(shí)間變化趨勢(shì)比較，入院前3 d均上升，而后下降至低于入院時(shí)水平，兩組隨時(shí)間變化趨勢(shì)一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.029，P=0.972)(見(jiàn)圖5)。兩組數(shù)據(jù)各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.5 FIB：兩組FIB隨時(shí)間變化趨勢(shì)比較，入院前3 d均上升，3 d后呈下降趨勢(shì)，7 d時(shí)接近入院時(shí)水平，兩組隨時(shí)間變化趨勢(shì)一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.103，P=0.902)(見(jiàn)圖6)。兩組數(shù)據(jù)各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖5 兩組CRP隨時(shí)間變化趨勢(shì)的比較Fig 5 Comparison of trends in CRP over time between two groups

圖6 兩組纖維蛋白原隨時(shí)間變化趨勢(shì)的比較 Fig 6 Comparison of trends in fibrinogen over time between two groups

2.4 并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸A組合并SIRS 17例，B組合并SIRS 25例，A組和B組合并SIRS的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.089，P=0.765)。A組合并呼吸衰竭10例，B組合并呼吸衰竭12例，A組和B組合并呼吸衰竭的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.241，P=0.623)。

A組和B組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.864，P=0.975)。A組的住院費(fèi)低于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.135，P=0.334)。

A組有4例在住院3 d后由于確定感染而加用抗生素，其中3例在住院1～3 d體溫及炎性指標(biāo)下降，住院第4～5天體溫及炎性指標(biāo)再次上升，2例確診為肺部感染，1例確診為上呼吸道感染，均為院內(nèi)感染；另外1例感染灶不明確者炎性指標(biāo)在住院前5 d高居不下。以上4例在使用抗生素后感染得到控制。B組有2例在住院1周后因新發(fā)感染調(diào)整抗生素，其中1例確診為菌血癥，1例確診為胰周感染，調(diào)整抗生素后感染得到控制。所有患者經(jīng)消化?？浦匕Y監(jiān)護(hù)綜合診治，住院期間無(wú)死亡，無(wú)手術(shù)。

3 討論

AP最早、最常出現(xiàn)損傷的器官是肺，表現(xiàn)為呼吸衰竭，肺損傷早期的影像學(xué)表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)影。有研究[8]指出，AP患者入院1周內(nèi)的主要死因?yàn)槠鞴俟δ芩ソ撸ǔo(wú)明顯感染。肺損傷程度輕微者無(wú)明顯影像學(xué)表現(xiàn)，嚴(yán)重者胸部CT表現(xiàn)為胸膜增厚、胸腔積液，肺部條狀或網(wǎng)格狀影、小片狀模糊影或斑片狀實(shí)變影，所有病灶均出現(xiàn)于雙下肺葉[9]。國(guó)內(nèi)外大量研究[10-13]結(jié)果均提示，AP合并SIRS時(shí)，免疫細(xì)胞所釋放的大量促炎介質(zhì)及細(xì)胞因子是導(dǎo)致急性肺損傷的主要原因。

肺炎是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病，影像學(xué)檢查對(duì)肺炎的發(fā)現(xiàn)、確定病變部位、范圍、動(dòng)態(tài)變化及鑒別診斷起著非常重要的作用。AP常合并胸部X光片或胸部CT有肺浸潤(rùn)陰影表現(xiàn)，影像報(bào)告為肺炎，臨床往往也診斷為肺炎。AP合并肺炎，在疾病早期，部分為肺部感染，需要抗生素治療，部分為肺部反應(yīng)性炎癥，是肺損傷的表現(xiàn)而不是肺部感染，理論上不需要應(yīng)用抗生素；在疾病后期，為院內(nèi)獲得性肺部感染。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)急性胰腺炎臨床處理指南提出，當(dāng)AP伴有肺炎等胰腺外感染時(shí)，應(yīng)使用抗生素[3]，但早期判斷是否為肺部感染性疾病缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。影像報(bào)告為肺炎臨床上就應(yīng)用抗生素的現(xiàn)象很普遍，特別是部分醫(yī)師為了規(guī)避被患者及家屬質(zhì)疑的風(fēng)險(xiǎn)而不得不用，造成了抗生素的不合理使用。

本研究發(fā)現(xiàn)，AP早期合并肺炎、而不伴肺部感染典型表現(xiàn)如咳嗽咳痰的患者，用或不用抗生素在治療過(guò)程中動(dòng)脈氧分壓和炎性指標(biāo)的變化趨勢(shì)是一致的，無(wú)因不應(yīng)用抗生素而導(dǎo)致病情惡化；在合并SIRS和呼吸衰竭的比例、住院時(shí)間、預(yù)后方面差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與文獻(xiàn)所報(bào)道的預(yù)防性使用抗生素不能減少需手術(shù)治療的比例及住院時(shí)間的結(jié)論一致[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用抗生素不能預(yù)防治療過(guò)程中新出現(xiàn)的其他部位感染。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，在炎癥指標(biāo)變化趨勢(shì)與疾病進(jìn)展規(guī)律不一致時(shí)，要高度警惕新出現(xiàn)的感染，在明確感染或高度懷疑感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用抗生素，保障抗生素的合理使用。

本研究認(rèn)為，當(dāng)AP早期影像學(xué)檢查顯示有肺部浸潤(rùn)陰影時(shí)，如果患者有肺部感染的典型表現(xiàn)如咳嗽、咳痰，應(yīng)使用抗生素；如果患者無(wú)咳嗽、咳痰，僅有胸悶、氣短、發(fā)熱、呼吸心率加快、肺部干濕性啰音、炎性指標(biāo)升高等炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，肺部感染證據(jù)不足，不應(yīng)用抗生素，不會(huì)影響患者的轉(zhuǎn)歸，且住院費(fèi)用有減少的趨勢(shì)。對(duì)于患者的病情變化需要密切監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)明確的感染情況，應(yīng)積極加用適當(dāng)?shù)目股乜垢腥局委?。綜上所述，NBAP患者不能僅憑早期影像學(xué)檢查報(bào)告為肺炎而使用抗生素。