朱曉紅 張嘉怡 潘光標

[摘要]目的 比較兩種腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持方式在山區(qū)鼻飼患者中的效果。方法 隨機選取我院2017年1月～2018年1月36例來自山區(qū)的患者作為研究對象，根據(jù)營養(yǎng)支持方式的不同將其分為EN混懸液組（18例）和自制流質(zhì)組（18例）。觀察兩組患者營養(yǎng)治療前后的生化指標，包括血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）、血清清蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、血磷（P）、血鈉（Na）、血鉀（K）、血鈣（Ca）；并觀察兩組患者的胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者營養(yǎng)治療前的各項生化指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者營養(yǎng)治療后的各項生化指標水平均高于營養(yǎng)治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；EN混懸液組患者營養(yǎng)治療后的各項生化指標水平均高于自制流質(zhì)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的胃腸道并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 對于常年處于山區(qū)的鼻飼患者，其中長期在床患者采用EN制劑或自制流質(zhì)營養(yǎng)支持的療效顯著不同。EN制劑混懸液在使用便捷性與全面性上特點突出，是常用的一種腸內(nèi)營養(yǎng)支持制劑，為患者提供了充足的能量，協(xié)助臨床使患者得到更好、更快的支持治療；其缺點是售價不便宜，增加了病患的經(jīng)濟壓力。

[關(guān)鍵詞]鼻飼患者；腸內(nèi)營養(yǎng)；支持方式；療效

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（c）-0071-04

Effect comparison of two enteral nutrition support methods in patients with nasal feeding in mountain areas

ZHU Xiao-hong ZHANG Jia-yi PAN Guang-biao

Department of Clinical Nutrition， People′s Hospital of Yingde City， Guangdong Province， Yingde 513000， China

[Abstract] Objective To compare the effect of two enteral nutrition （EN） support methods in patients with nasal feeding in mountain areas. Methods A total of 36 patients from mountain areas in our hospital from January 2017 to January 2018 were randomly selected and divided into EN suspension group （18 cases） and self-made fluid group （18 cases） according to different nutritional support methods. The biochemical indicators of the two groups before and after nutritional treatment were observed， including hemoglobin （Hb）， serum total protein （TP）， serum albumin （ALB）， triglyceride （TG）， cholesterol （TC）， blood phosphorus （P）， blood sodium （Na）， potassium （K）， and serum calcium （Ca）， and the incidence of gastrointestinal complication of the two groups was observed. Results There were no significant differences in the biochemical indicators between the two groups before nutritional treatment （P>0.05）. The levels of biochemical indicators after nutrition treatment in the two groups after nutritional treatment were higher than those before nutrition treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of biochemical indicators after nutrition treatment in the EN suspension group after nutritional treatment were higher than those in the self-made fluid group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence rate of gastrointestinal complication between the two groups （P>0.05）. Conclusion For patients with nasal feeding in mountain areas all the year round， the efficacy of EN preparations or self-made fluid nutrition support for long-term bed patients is significantly different. EN preparation suspension is characterized by ease of use and comprehensiveness. It is a commonly used enteral nutrition support preparation， which provides sufficient energy for patients to help patients get better and faster support treatment. The disadvantage is that the price is not cheap， which increases the economic pressure on the patients.

[Key words] Patients with nasal feeding； Enteral nutrition； Support methods； Efficacy

隨著我國國力日益強盛，民生問題也在逐步的得到更好的解決，特別是農(nóng)業(yè)與農(nóng)村問題，作為我國經(jīng)濟發(fā)展的基本問題，國家十分重視。全面小康建設(shè)是近年來中國經(jīng)濟社會建設(shè)的重中之重，針對山區(qū)患者進行此次研究，加強山區(qū)百姓的醫(yī)療知識，使他們的醫(yī)療、生活得到保障，也是促進小康的一種有利方式[1-2]。鼻飼的適用人群為昏迷狀態(tài)、意識障礙或吞咽困難、不能經(jīng)口進食者，或咽喉、食管疾病和創(chuàng)傷，需經(jīng)胃或腸造瘺進食者，在胃腸功能允許的情況下，通常通過鼻飼給患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持，以保證患者的營養(yǎng)需求，并在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量[3]。但有研究發(fā)現(xiàn)，給予患者不同的EN支持方式，患者的營養(yǎng)狀況不同，導致鼻飼患者的療效形成很大的差異[4-5]。本研究隨機選取36例山區(qū)患者作為研究對象，分別給予不同EN支持方式進行療效觀察。由于山區(qū)患者身體狀況以及體制等方面均劣于普通患者，所以對于不同營養(yǎng)支持方式及其應用效果更具針對性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機選取我院2017年1月～2018年1月36例來自山區(qū)的需要長期進行EN支持的患者[顱腦外傷（致腦出血）、腦梗死、自發(fā)性腦出血]作為研究對象，其中由于頭部疾病造成吞咽困難的9例，口部外傷至進食困難的12例，顱腦外傷9例，長期臥床嚴重營養(yǎng)不良的患者6例。納入標準：①對此次研究均知情同意；②均經(jīng)我院確診為顱腦外傷、腦梗死或者腦出血患者。排除標準：①伴有惡性腫瘤、上消化道疾病患者；②患有精神障礙的患者。根據(jù)營養(yǎng)支持方式的不同將其分為EN混懸液組（18例）和自制流質(zhì)組（18例）。EN混懸液組中，男10例，女8例；年齡27～51歲，平均（41.24±0.24）歲。自制流質(zhì)組中，男8例，女10例；年齡26～49歲，平均（42.01±0.54）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2方法

EN混懸液組患者采用EN混懸液進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液由水、植物油、維生素、乳清蛋白水解物和礦物質(zhì)微量元素等組成了必備的營養(yǎng)元素，選用紐迪希亞公司腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液—能全力，該產(chǎn)品為復方制劑，能量密度6.31 kJ/ml，蛋白質(zhì)：脂肪：糖產(chǎn)熱比（%）=16：35：49，微量元素符合攝入標準要求。自制流質(zhì)組患者的食材選擇天然性材料，使用天然食品，牛奶、雞蛋、大米、小米、大豆粉、雞肉、豬肉、蔬菜、油、鹽、糖等具體成分，能量密度2.19 kJ/ml，蛋白質(zhì)：脂肪：糖產(chǎn)熱比（%）=14：29：57，微量元素不確定。按Harris-Benedict公式計算得到基礎(chǔ)代謝消耗（BEE），實際能量需要量則根據(jù)臥床系數(shù)得到數(shù)值，根據(jù)上述計算值最后確定患者管飼營養(yǎng)液的實際用量。進行鼻飼時，患者需要按要求床頭抬高30°～45°，每天的營養(yǎng)液用量為1250～1850 ml，每次250～350 ml，每日分4～6次給予，根據(jù)不同的病情視情況進行適當調(diào)整，進行營養(yǎng)支持前，先進行胃液回抽，完成過后，再用50 ml溫開水沖洗鼻飼管。

1.3觀察指標

每周均進行1次人體生化指標的收集，收集時期為營養(yǎng)支持前后。進行營養(yǎng)支持后，必須連續(xù)進行1個月的觀察，每周進行1次測量，總共測量4次，最終取平均所得值。人體所要測量的生化指標包括血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）、血清清蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、血磷（P）、血鈉（Na）、血鉀（K）、血鈣（Ca），全部由醫(yī)院的相關(guān)科室提供。并對患者的胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計，觀察有無肺部感染、腹脹、腹瀉等發(fā)生。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者營養(yǎng)治療前后相關(guān)生化指標水平的比較

兩組患者營養(yǎng)治療前的各項生化指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者營養(yǎng)治療后的各項生化指標水平均高于營養(yǎng)治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；EN混懸液組患者營養(yǎng)治療后的各項生化指標水平均高于自制流質(zhì)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者的胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察期間兩組均無嚴重肝腎損害發(fā)生。EN混懸液組中，肺部感染2例，腹脹1例，腹瀉1例；自制流質(zhì)組中，肺部感染2例，腹脹3例，腹瀉2例。自制流質(zhì)組飲食組調(diào)整營養(yǎng)液濃度和進食速度后，對繼續(xù)EN無影響。治療期間發(fā)現(xiàn)，自制流質(zhì)黏稠度較高，食物易堵塞鼻飼管，胃腸并發(fā)癥如腹脹、腹瀉等也比較多。兩組患者的胃腸道并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

EN混懸液營養(yǎng)支持方式，營養(yǎng)素全面，能量充足，有利于生理狀態(tài)，也有利于維持腸黏膜屏障和免疫功能，易于實施和護理，胃腸道并發(fā)癥少，但成本較高，地處山區(qū)的患屬因經(jīng)濟原因及對營養(yǎng)支持的認知程度差，較難接受?，F(xiàn)代營養(yǎng)學認為，腸道功能正常的情況下，EN混懸液是首選的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式，選擇非要素型EN制劑的患者需要有正常的消化功能[6-7]。至今為止，EN制劑玲瑯滿目，各種混懸液、全營養(yǎng)素、各類組件配方與普通商品勻漿等營養(yǎng)制劑，對于胃腸消化功能良好的病患而言，是一種較好的選擇[8]，而患屬自制流質(zhì)組，由于地處山區(qū)，知識水平有限，對營養(yǎng)素的認知程度差以及經(jīng)濟上的限制，自行制作的流質(zhì)存在較多的缺點，能量密度無法把控，黏稠度高，喂食要求難統(tǒng)一，致總能量不達標，從而導致大部分患者表現(xiàn)為嚴重的營養(yǎng)不良。

本研究結(jié)果提示，營養(yǎng)支持方式的不同對患者的療效存在很大的差異。腦卒中和癡呆是影響患者營養(yǎng)狀況的兩個主要因素，此類患者一般情況下具有意識障礙以及吞咽困難等影響進食的并發(fā)癥狀，嚴重時甚至不能自己進食，及時有效的營養(yǎng)支持對于老年原發(fā)性疾病的治療也具有重要意義。由于部分患者缺乏運動而因此導致的肌肉萎縮等情況，上臂肌肉周徑（MAMC）在接受營養(yǎng)治療后仍有極大可能低于正常值[9]。本研究在營養(yǎng)支持治療中采用EN混懸液對于患者的營養(yǎng)狀況改善具有積極促進作用，而自制流質(zhì)組均出現(xiàn)了較營養(yǎng)支持前不同程度的營養(yǎng)不良癥狀。

EN混懸液比自制流質(zhì)具有明顯的效果[10]。EN懸浮液中營養(yǎng)成分含量充足，并且制作簡單、便于營養(yǎng)支持，但是價格相對較高，給經(jīng)濟條件不足的患者家庭增加一定的負擔。自制流質(zhì)食品來源方便、新鮮，其可以根據(jù)患者的實際情況進行調(diào)整，根據(jù)不同情況進行喂食。雖然價格低廉，但自制流質(zhì)容易定型，黏度高，不易通過小孔飼管，食物易堵塞鼻飼管，其中最主要的缺點是三大營養(yǎng)素比例不合理，能量密度不容易把握，患者的能量需要量難達目標值，衛(wèi)生健康難以保證[11]。

本研究觀察期間，患者在鼻飼中也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，此類癥狀與鼻飼的療效密切相關(guān)，幾類并發(fā)癥總結(jié)如下。

①胃腸道并發(fā)癥：腹瀉是最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高達56%～62%。惡心和嘔吐通常是由過量的營養(yǎng)液和過量的劑量引起，其很容易與顱內(nèi)壓升高引起的嘔吐相混淆。顱腦損傷患者早期EN能維持胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，只要20%的營養(yǎng)量是由腸道供給的，則不能過度尋求補充EN的量。便秘，由于長期臥床，腸運動減弱，加上牛奶中包含部分營養(yǎng)元素，食物中的纖維較少，直接導致的結(jié)果便是腸內(nèi)將會滯留較長時間的糞便，水分由于吸收減少，致使糞便干結(jié)，不易排出，消化道往往會造成出血情況。顱腦損傷較為嚴重的患者，通常下丘腦、腦干部分也有較大損傷，植物神經(jīng)功能出現(xiàn)紊亂，胃腸瘺，黏膜壞死和神經(jīng)性潰瘍，引起胃腸道出血，嚴重降壓，休克[12]。

②代謝并發(fā)癥：顱腦損傷嚴重患者常有血糖高的癥狀，又和鼻飼中大量的高滲糖和腦損傷中的應激反應有關(guān)。血糖低的癥狀，一般是由鼻飼突然停止導致。為了避免低血糖，患者應該減慢使用基本食物或補充葡萄糖的其他形式[13]。高鈉血癥脫水，可由滲透性腹瀉、糖尿病或飲水不夠充分造成，是一個十分重要的問題。電解質(zhì)、液體的問題同時也是代謝問題，一般存在于從饑餓到含糖量高的飲食。代謝并發(fā)癥還包括維生素的不足，應對方式應是長時間使用含有脂肪酸、維生素與微量元素的食物，從而預防維生素缺乏的癥狀的發(fā)生。

③機械性并發(fā)癥：機械性并發(fā)癥當中，誤吸是胃腸道最為危險的并發(fā)癥。產(chǎn)生的原因主要是昏迷患者胃腸能力的衰減，腸內(nèi)絨毛大量萎縮，從而導致對食物的耐性降低，腸胃功能減弱，排空時間也相應的變長。此時，若遇外部因素如灌注速度過快、體位不當?shù)?，勢必造成誤吸[14]，有食管反流者尤易發(fā)生，一旦發(fā)生，則會引起吸入性肺炎或窒息。鼻咽食道損傷主要是由飼喂管刺激黏膜引起，導致口腔、咽部、鼻黏膜和食道炎的糜爛[15-16]。

綜上所述，山區(qū)患者EN的選擇對身體的營養(yǎng)狀況和疾病的預后有重要影響。給予EN產(chǎn)品的方法具有良好的鼻飼效果，能滿足患者的能量需求，很好地改善患者的營養(yǎng)狀況，減少對肝腎功能的影響，促進患者胃腸功能的恢復，保護胃腸功能?；颊呓邮苤委煹耐瑫r，要時刻觀察鼻飼患者的不良反應，避免造成各種并發(fā)癥。目前大部分山區(qū)經(jīng)濟發(fā)展總體來說仍然較為滯后，價格昂貴的營養(yǎng)液營養(yǎng)支持對于山區(qū)患者來說是一大負擔，但是自制流質(zhì)造成的營養(yǎng)不良后果顯而易見，對患者的預后、治療極為不利，經(jīng)濟、合理、正確的EN支持是現(xiàn)在山區(qū)患者急需的支持，所以政府部門應該聯(lián)合醫(yī)院部門加大營養(yǎng)支持專業(yè)性與必要性的宣傳，提供山區(qū)患者EN支持相關(guān)培訓講座，盡量減少營養(yǎng)素配制不合理的流質(zhì)食品。同時，加大醫(yī)療扶貧力度，為山區(qū)鼻飼患者提供經(jīng)濟支持，減輕患者家庭負擔。

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（收稿日期：2018-09-14 本文編輯：任秀蘭）